基于伏邪理論探討放射性肺炎的中醫(yī)治療策略

劉玉平 李仝 戴一天 宋鳳麗 康寧 孫穎 高辰

放射性肺損傷[1](radiation-induced lung injury，RILI)是放射治療肺、食管、乳腺或胸部其他部位惡性腫瘤及惡性淋巴瘤后，在放射野內(nèi)正常肺組織受到損傷引起的炎癥反應(yīng)。其中肺癌的RILI發(fā)病率最高，可達(dá)5%～25%；其次是縱隔淋巴瘤(5%～10%)和乳腺癌(1%～5%)[2]。根據(jù)發(fā)病時(shí)間早晚、病情的緩急，RILI分為放射性肺炎(radiation pneumonitis，RP)和放射性肺纖維化(radiation pulmonary fibrosis，RPF)。

RP常發(fā)生于放療后3～6個(gè)月內(nèi)，RPF則在放療結(jié)束后6個(gè)月后[3]。RP是以咳嗽、干咳、氣短、胸悶、胸痛為主要表現(xiàn)，若RP未能得到及時(shí)干預(yù)和治療，遷延日久則會(huì)出現(xiàn)放射性纖維化表現(xiàn)(進(jìn)行性呼吸困難、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大影響，甚至危及生命。西醫(yī)對(duì)其治療多以糖皮質(zhì)激素配合抗炎止咳平喘藥物對(duì)癥治療為主[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為伏邪內(nèi)蘊(yùn)是導(dǎo)致RP反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的關(guān)鍵因素。因此，本文將從伏邪理論探討RP的病因病機(jī)及其論治思路。

1 伏邪與伏燥之邪

1.1 伏邪理論

《中醫(yī)大辭典》將伏邪定義為：“藏伏于體內(nèi)不立即發(fā)病的病邪”，即一切伏而后發(fā)的邪氣，包括外感六淫、雜氣、內(nèi)生伏氣(如痰濁、瘀血、內(nèi)毒)等?，F(xiàn)代研究認(rèn)為各種放射線、工業(yè)污染、現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)探查到的腫瘤、結(jié)石、囊腫、結(jié)節(jié)、病原微生物等也屬于“邪”的范疇[5]。伏邪的發(fā)病與機(jī)體正氣盛衰密切相關(guān)。清代柳寶詒《溫?zé)岱暝础分杏涊d：“邪伏少陰，隨氣而動(dòng)，流行于諸經(jīng)，或乘經(jīng)氣之虛而發(fā)，或挾新感之邪而發(fā)?！斌w內(nèi)隱匿潛藏的伏邪，在機(jī)體正氣尚旺之時(shí)不會(huì)發(fā)病，得體虛、感邪或情志、飲食、勞逸等誘導(dǎo)因素則發(fā)[6]。癌病為正氣虧虛，氣郁、血瘀、痰濁、毒聚等病理因素互結(jié)，日久而成。癌毒耗傷人體氣血津液，或經(jīng)手術(shù)、化療等治療，進(jìn)一步加重正氣的消耗，在輔助放射治療過程中，邪氣有了得以潛伏的機(jī)會(huì)。

1.2 RP病因源于“伏燥之邪”

放射線是一種特殊的燥熱邪氣，其作用于肺部造成RP。RP的進(jìn)程符合伏邪的特點(diǎn)。在發(fā)病方面，放射線感邪不即發(fā)病，過時(shí)而發(fā)，屬“伏燥”范疇。RP常見于始行放療后的6月內(nèi)，發(fā)病形式主要有兩種：一是隨著放射劑量及放射次數(shù)不斷累加而發(fā)病，即新感燥邪引發(fā)體內(nèi)伏邪；二是每因天氣變化，或情志不暢，或飲食不節(jié)，或他邪等致體虛，伏邪得虛而發(fā)病。在病程方面，放射腫瘤協(xié)作組放射性肺損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ～Ⅳ級(jí)癥狀有病程時(shí)間長(zhǎng)、遷延難愈的特點(diǎn)。在伏邪部位方面，《時(shí)病論·秋傷于濕冬生咳嗽大意》言：“秋末傷燥，不即發(fā)者，燥氣內(nèi)侵乎肺，肺失清降而作咳。”肺為華蓋，合皮毛，放射線襲之，肺經(jīng)先受，此為人體最虛處。雷豐[7]1認(rèn)為，“此即古人所謂最虛之處，便是容邪之處。”在病機(jī)傳變方面，由里達(dá)外，或進(jìn)一步內(nèi)陷深入。RP初起見口干口渴燥傷津液之象，若邪氣不能及時(shí)清透，邪伏體內(nèi)，繼續(xù)放療，氣血內(nèi)耗，則正虛更甚，引動(dòng)潛伏在內(nèi)的溫燥之邪，對(duì)外表現(xiàn)出現(xiàn)傷陰耗氣癥狀。久病入絡(luò)，濕熱與氣血搏結(jié)，深伏于內(nèi)，日久耗傷肝腎之陰，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，局部組織發(fā)生纖維化，則使病程反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，病機(jī)虛實(shí)夾雜。

2 從“伏邪”理論論述RP的病機(jī)特點(diǎn)

2.1 氣陰兩傷是RP發(fā)病的病機(jī)基礎(chǔ)

惡性腫瘤與“郁”密切相關(guān)，郁久必然化火，易耗傷氣陰[8]?；颊咴俳?jīng)手術(shù)、化療等治療后，放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)使得火郁更甚，加重氣陰兩虛，正氣虧虛更甚。放射線侵襲機(jī)體，正氣不足不能識(shí)別，而燥邪伏藏于體內(nèi)?！锻ㄋ讉摗费裕骸扒镌镆话Y，先傷肺津，次傷胃液，終傷肝血腎陰。”放射線屬于燥熱邪氣。金代劉完素認(rèn)為，燥因其有肅殺、收斂、剛勁之性，當(dāng)同于火熱視為陽(yáng)邪。燥屬金，燥氣勝，則火熱之邪來克伐，因此則從火化，最易傷陰耗氣，但與火熱之邪不同?；馃嶂爸苯雍臍鈧颍派渚€在其陰液耗傷的同時(shí)兼有燥氣的收斂、內(nèi)郁所致的氣津不能外達(dá)。RP的病理基礎(chǔ)是氣陰兩傷：以肺經(jīng)為病變中心，病程中易傷肺絡(luò)，耗傷肺津，移熱胃腸，損傷胃腸津液；甚者亦可內(nèi)陷營(yíng)血，燥傷肝腎真陰；肺乃腎之母，肺損及腎，病久則肺腎陰虛。

2.2 痰、濕、瘀、熱是RP遷延難愈的關(guān)鍵

RP在發(fā)病過程,若不能及時(shí)治療或治療不徹底,則邪繼續(xù)伏留體內(nèi)，耗傷正氣，邪氣在對(duì)正氣損傷到一定程度后，即造成正虛基礎(chǔ)上的氣機(jī)進(jìn)一步逆亂，從而產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物，如痰、濕、瘀、熱等，這些病理產(chǎn)物又反過來影響肺的功能。

2.2.1 燥傷肺絡(luò)，痰濕內(nèi)生 放射性線“燥”邪傷于肺絡(luò)，脾胃虛損，燥濕共存常常造成RP纏綿難愈。肺屬金，脾胃屬土，脾乃肺之母，土王則金旺，土衰則金衰?！夺t(yī)碥·雜癥·咳嗽》曰：“脾胃先虛，不能制水，水泛為痰，乘肺而嗽?！狈派渚€損傷肺絡(luò)，使得肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生，與“燥邪”相搏結(jié)：不能潤(rùn)肺，邪留中脘而作嗽；水液停滯，則聚而生痰、成飲，出現(xiàn)咳嗽、咳痰清稀等癥狀；精微物質(zhì)不能上輸于脾，氣血生化無源，使得患者后期出現(xiàn)面白無華，聲低懶言，倦怠乏力，納食不化，腹脹，甚則便溏、水腫、免疫力下降等表現(xiàn)。正氣不足，無力抗邪，伏邪留于體內(nèi)遇感而發(fā)。現(xiàn)代研究表明，既往肺部疾病、高齡、女性、低體質(zhì)量是放療時(shí)導(dǎo)致RILI的高危因素，若既往行手術(shù)、化療可增加RP的發(fā)生率[9]。

2.2.2 燥熱郁滯，瘀血內(nèi)阻 《燥氣總論》曰：“故燥病之始，當(dāng)以傷氣、傷血為大綱，或有氣、血、絡(luò)俱受者。”放射線照射的局部靶區(qū)，燥熱內(nèi)郁，火毒熾盛，可致肺熱絡(luò)瘀[10]。肺充血、水腫、肺間質(zhì)增厚纖維化是RP的幾種基本病變特征。分子研究表明，放射線導(dǎo)致大量促炎和促纖維化細(xì)胞因子的釋放，腫瘤壞死因子-α通過改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，增加血管滲出，刺激中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的趨化反應(yīng)啟動(dòng)炎癥反應(yīng)[11]。從細(xì)胞層面上看，放射線特異的激活免疫系統(tǒng)，致肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[12]。肖春等[13]認(rèn)為RP的瘀血主要在肺絡(luò)，熱傷肺絡(luò)、迫血妄行和瘀阻肺絡(luò)是其主要病機(jī)。燥邪可化瘀，易可直接傷及脈絡(luò)，損傷肺絡(luò)，耗傷氣血，故見咳嗽、氣短、痰血暗紅、呼吸困難，胸悶氣憋、口唇紫紺等瘀滯氣機(jī)不暢表現(xiàn)。

2.2.3 痰熱蘊(yùn)肺，熱壅血瘀 在放射治療后，血管滲透性增強(qiáng)，內(nèi)皮細(xì)胞水腫，形成纖維栓子，肺泡間質(zhì)水腫，膠原纖維增生腫脹，肺部照射范圍內(nèi)出現(xiàn)急性滲出性炎癥，常合并有肺內(nèi)感染[14]?；颊叽藭r(shí)表現(xiàn)出咳嗽氣息粗促、氣急、胸痛，或喉中有痰聲，痰質(zhì)粘厚或稠黃，咳吐不爽，口干而不甚渴，身熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等癥狀，可歸于“肺癰”范疇?！读x四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案》言：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿?！碧禑崤c瘀毒互結(jié)，耗傷正氣，使RP病情纏綿難愈，病性屬火熱，常伴陰虛內(nèi)熱之象，兼見乏力、氣短的表現(xiàn)。

3 從“伏邪”理論探討RP防治思路與臨床實(shí)踐

3.1 益氣養(yǎng)陰，托邪外出

RP治療時(shí)當(dāng)強(qiáng)調(diào)步步顧護(hù)陰液，了解傷陰程度及伏邪部位，養(yǎng)陰托邪，“留得一分津液，便有一分生機(jī)”；同時(shí)當(dāng)知邪正輕重，造成伏燥的內(nèi)因在于正氣虧虛，故治療上需鼓舞正氣托邪外出，切不可過用苦寒，以免攻邪傷正。孫桂芝教授[15]臨床論治RP，證屬燥傷肺、氣陰兩傷者，以清燥救肺湯加減以清燥傷肺，養(yǎng)陰益氣；燥傷肺胃陰分、津液虧損明顯者，以沙參麥冬湯加減，增加滋陰潤(rùn)燥之效；于病機(jī)轉(zhuǎn)化由肺及腎，肺腎兩虛者，治宜以百合固金湯加減，以金水相生。張秉成[16]認(rèn)為肺燥者，是因“火燥一端起見。此必六淫火邪，外傷于肺，而肺之津液素虧，為火刑逼”，而見“諸氣膹郁，諸痿喘嘔之象”，以清燥救肺湯涼潤(rùn)清金，可治燥之復(fù)氣。汪昂[17]認(rèn)為，“金不生水，火炎水干”以手太陰足少陰藥，百合固金湯以甘寒培元清本。李仝[8]認(rèn)為RP是燥邪直中肺絡(luò)，毒邪內(nèi)伏，陰虛邪伏者，治療當(dāng)以養(yǎng)透，以青蒿鱉甲湯退陰分伏熱，而平其氣咳。

3.2 培土生金，祛邪外散

《證治匯補(bǔ)·咳嗽·治分肺脾》中指出：“因痰而致嗽者，痰為重，治在脾?！狈纹馓?，不補(bǔ)脾土以益肺金，反苦寒藥物以損脾土，邪難外散，則余邪深伏體內(nèi)，難以驅(qū)散，致久嗽而不愈。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，若以清熱祛邪必?fù)p脾胃之氣，則邪難外散，而深聚體內(nèi)，難以祛除，肺脾俱傷，而余邪未散，故久嗽而不愈。治療上把握住這一點(diǎn)至關(guān)重要，需結(jié)合肺脾的生理功能和病理變化進(jìn)行辨治。王誠(chéng)喜教授[18]認(rèn)為RP因腫瘤的長(zhǎng)期消耗加放射之邪損傷，中焦脾土已虛，主張治療應(yīng)著重從脾胃論治，遣方用藥喜用參苓白術(shù)散等以肺脾同治、培土生金。張?chǎng)萚19]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用培土生金法治療RP的療效與抗生素加激素組接近，并且患者生活質(zhì)量改善情況較其為優(yōu)。臨床使用黨參，黃芪等補(bǔ)中益氣，可助陰津化生；升麻、桔梗、柴胡、枳實(shí)、白術(shù)等調(diào)暢脾胃氣機(jī)，使得氣陰生化有源。脾旺則肺氣生，臨床方可收效。

3.3 活血利水，給邪出路

《重訂廣溫?zé)嵴摗吩唬骸胺鹩粽粞?，血被熬成瘀?！鄙渚€燥性堅(jiān)斂，傷陰耗氣，滯澀氣機(jī)，邪郁難泄，氣機(jī)愈滯，氣血運(yùn)行失常，致血積于內(nèi)，伏邪蘊(yùn)積體內(nèi)。張?chǎng)猍20]認(rèn)為RP乃“毒瘀互結(jié)”之證，應(yīng)祛毒化瘀、通絡(luò)行氣，喜用當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、丹參、丹皮、赤芍、五靈脂、生蒲黃等祛毒化瘀，以改善微循環(huán)，阻抑肺組織纖維化，減輕因放射性治療所致之損傷?！堆C論·汗血》言：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！薄堆C論·發(fā)渴》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升，但去下焦之瘀，則水津上布?！币园胫ι?、桃仁、澤蘭、莪術(shù)、益母草等活血化瘀利水，使伏熱漸清，陰津得復(fù)，瘀滯消散，給邪以出路，配枳實(shí)，升麻，荷葉等以調(diào)暢氣機(jī)，使邪氣外散的道路通暢。

3.4 清涼解毒，透邪外出

患者此時(shí)正氣虧虛，放射線之燥致原有內(nèi)伏之痰熱郁蒸，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，痰熱瘀互結(jié)成毒。其治療成敗的關(guān)鍵在于瘀毒能否排出，使伏邪順利外透，故當(dāng)分清虛實(shí)主次，不可早予收斂，以免留邪。雷豐[7]22指出：“此溫病也，由伏氣自內(nèi)而出，宜用清涼透邪法……溫邪深伏在內(nèi)，非用石膏等輕透之藥不足以達(dá)表。”以蘆根中空透熱，石膏氣輕透熱，連翹之性升浮，淡豆豉之宣解，伏邪得透，汗出微微，溫?zé)嶙匀贿_(dá)解。喬占兵教授[21]認(rèn)為RP急性期是因邪毒侵襲機(jī)體，痰熱內(nèi)阻，入營(yíng)傷陰，治以清熱化痰，涼營(yíng)養(yǎng)陰，方藥常選黃芩、金銀花、生石膏、牡丹皮、玄參、杏仁等。褚代芳等[22]運(yùn)用麻杏石甘湯聯(lián)合葦莖湯治療痰熱瘀肺型RP有效率可達(dá)70.97%。筆者團(tuán)隊(duì)在繼承前人的用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，臨床常配金蕎麥、半枝蓮、白花蛇舌草、敗醬草等清熱解毒；對(duì)于喘咳重者，常入加紫菀、苦杏仁、枇杷葉、葶藶子等。

4 典型醫(yī)案

患者，女，56歲。2020年9月23日就診。患者因左下肺小細(xì)胞肺癌行5周期化療，30次胸部放療?？滔拢嚎人?，咳大量黃色黏痰，氣短，偶有胸痛，口干，眠差，需抗焦慮藥物輔助睡眠。輔助檢查：胸部CT：1.左肺癌治療后改變；2.雙肺彌漫性片狀密度增高影，提示炎性改變，考慮放射性肺炎。結(jié)合舌淡暗，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，證屬熱毒郁肺，痰瘀內(nèi)阻。治以千金葦莖湯合生脈散加減，處方如下：太子參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、生黃芪30 g、炒山藥15 g、蘆根30 g、生薏苡仁30 g、冬瓜子15 g、桃仁12 g、澤蘭15 g、生白術(shù)15 g、杏仁10 g、桔梗 6 g、土鱉蟲12 g、白花蛇舌草30 g、白英15 g、生杜仲15 g、廣陳皮12 g、炒麥芽15 g、焦山楂15 g、生牡蠣30 g，28劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年10月13日二診：服藥后，咳嗽減輕、咳痰量少色黃，口干較前好轉(zhuǎn)，諸癥減輕，舌淡暗，苔黃薄，脈滑，效不更方，囑患者守方繼進(jìn)28劑。二診后患者咳嗽痊愈，現(xiàn)間斷門診隨診。

按 患者年過七七，素體陰虛，經(jīng)放射“燥之熱邪”入侵，陰傷更甚，又經(jīng)化療，脾胃之氣難復(fù)，脾氣虛而運(yùn)化失司，癌病日久成瘀，痰瘀熱互結(jié)，故治以益氣養(yǎng)陰、清肺化痰、逐瘀排膿。治療上使用千金葦莖湯合生脈散為基礎(chǔ)方，同時(shí)加用如生黃芪、山藥等益氣健脾藥物，使祛邪而不傷正，可配以代赭石、蘇梗、川牛膝、枳殼等下氣降逆之品，以和胃降逆，體現(xiàn)胃氣以降為和，以通為用之法。氣陰得補(bǔ)，胃氣和降，則燥熱之邪得解。其中杏仁和桔梗的應(yīng)用十分關(guān)鍵，氣機(jī)升降恢復(fù)后，則水液代謝和運(yùn)化功能易于恢復(fù)。炒麥芽、焦山楂消食化滯、顧護(hù)胃氣。顧護(hù)胃氣，是貫穿惡性腫瘤治療的始終最為重要的事情。全方攻補(bǔ)兼施，清熱化痰而不傷氣，健脾益氣養(yǎng)陰而不斂邪。

5 小結(jié)

放射線既可耗傷肺氣，又可灼傷肺津，更可傷絡(luò)留瘀，痰、濕、瘀、熱并存，病變復(fù)雜。治療過程中若單消除癥狀，則未能除盡病邪，致遺邪內(nèi)伏，雖病情緩解，但是邪未盡除，遇誘因則發(fā)病?！靶安蝗t肺不清，肺不清則咳不止，倘懼散而喜補(bǔ)，補(bǔ)住其邪，則虛損必不可免?！盵7]130本病從扶正祛邪入手，抓住肺為清凈之臟，只要有氣郁、水停、濕聚、痰阻，必定出現(xiàn)咳逆上氣之特點(diǎn)，以補(bǔ)益肺氣，恢復(fù)肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降的生理功能，恢復(fù)其功能為主，同時(shí)必須配合和胃降逆法。集諸法于一方，使攻不傷正，祛邪于漸消緩散之中，從而獲得較好的治療效果，改善患者生活質(zhì)量。