基于“大健康”背景下煙臺(tái)市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度調(diào)查及模式創(chuàng)新研究*

山東工商學(xué)院公共管理學(xué)院 劉夢(mèng)辰，黎思雨，侯凱文，及霞，任小強(qiáng)

一、背景

自改革開(kāi)放之后，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療能力顯著提高，但衛(wèi)生資源配置仍不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足。隨著時(shí)代的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人們對(duì)疾病與健康認(rèn)識(shí)的提高，我們醫(yī)療重點(diǎn)開(kāi)始從疾病的治療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防的未雨綢繆，服務(wù)模式也從醫(yī)院內(nèi)的“坐等病人”到走進(jìn)社區(qū)、家庭的“上門服務(wù)”。城鄉(xiāng)公共醫(yī)療體系在傳統(tǒng)發(fā)展思路影響下，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的漠視導(dǎo)致公共醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全、效率低下、服務(wù)態(tài)度不佳等使人們對(duì)醫(yī)院望而卻步。且對(duì)于依據(jù)服務(wù)指南缺乏科學(xué)的服務(wù)規(guī)范是我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者和從業(yè)人員共同認(rèn)識(shí)到的健康管理服務(wù)中存在的核心問(wèn)題。由于缺乏正規(guī)的第三方健康管理機(jī)構(gòu)，公眾除了公立醫(yī)院沒(méi)有其他渠道了解自己的健康狀況。在21世紀(jì)的新形勢(shì)下, 根據(jù)時(shí)代的發(fā)展和社會(huì)的需求提出了一種新健康觀—大健康觀。大健康是根據(jù)時(shí)代發(fā)展、社會(huì)需求與疾病譜的改變，提出的一種全局的理念。習(xí)近平總書記在十九大提出健康中國(guó)戰(zhàn)略，描繪了為人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)，全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)以推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的宏偉藍(lán)圖。[11]

二、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

（1）英國(guó)家庭醫(yī)生開(kāi)展情況。1944年英國(guó)內(nèi)閣確定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的三個(gè)根本原則:免費(fèi)原則、稅收支付原則、人人平等原則。1946年《國(guó)民醫(yī)療服法》設(shè)定了公民在接受醫(yī)療保健服務(wù)前需要選擇一家衛(wèi)生中心登記，并與該中心的一名家庭醫(yī)生簽約，將家庭醫(yī)生定位為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系入口的“守門人”。1948年英國(guó)建立了全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系( National Health Service )。服務(wù)特點(diǎn)：第一，建立全科醫(yī)生首診、預(yù)約接診與雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。即注冊(cè)公民除急診外必須先到全科醫(yī)生處就診，只有在全科醫(yī)生認(rèn)為病情嚴(yán)重有必要轉(zhuǎn)診的情況下患者才可以到醫(yī)院就診。第二，按人頭付費(fèi)。醫(yī)生為了增加自己的收入會(huì)非常注重預(yù)防保健工作，盡可能地在社區(qū)解決疾病，從而提高服務(wù)質(zhì)量。第三，家庭醫(yī)生培養(yǎng)模式。[15]英國(guó)的全科醫(yī)生采取“5+2+3”的10年培養(yǎng)模式，受雇于NHS的全科醫(yī)生占全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)的26%，選擇自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生將會(huì)與NHS簽訂政府購(gòu)買服務(wù)合同，根據(jù)其簽約人數(shù)、最低收入標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效等綜合計(jì)算其收入來(lái)源。（2）長(zhǎng)寧區(qū)天山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生陶齊淵，用自己的力量聯(lián)系了4家大醫(yī)院的30余名專家把就診流程變成家庭、社區(qū)和大醫(yī)院間連接的閉環(huán)通路，提出了家庭醫(yī)生的改進(jìn)有了新方向：家庭醫(yī)生牽手大醫(yī)院專家，從?？茖?duì)接到專病對(duì)接以及雙向選擇。

三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行瓶頸。

本次調(diào)研將運(yùn)用滿意度調(diào)查與頻度分析相結(jié)合的研究方法，隨機(jī)攔截，對(duì)煙臺(tái)市社區(qū)家庭簽約醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。這次調(diào)查主要對(duì)簽約服務(wù)知曉率人數(shù)調(diào)查、簽約服務(wù)了解程度、服務(wù)模式、簽約服務(wù)醫(yī)療內(nèi)容等項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查。煙臺(tái)市的社區(qū)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式屬于社區(qū)團(tuán)隊(duì)型，社區(qū)居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立契約服務(wù)關(guān)系，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)的形式為簽約居民提供全面綜合的衛(wèi)生服務(wù)。[12]更清晰地了解轄區(qū)居民情況，做到“清底數(shù)”。通過(guò)對(duì)本次調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，接觸過(guò)家庭醫(yī)生的有140人（49.1%），簽約的有106人（37.2%），但知曉率和簽約率都比較低，還存在“簽而不約”的現(xiàn)象。通過(guò)采訪發(fā)現(xiàn)，居民不簽約的主要原因?yàn)榫用駥?duì)家庭醫(yī)生的了解不足，信任度低。在簽約的社區(qū)居民中，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度較好。80%的被調(diào)查者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)表示總體滿意。[14]而不滿意的主要原因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用高，醫(yī)療設(shè)施不完善，技術(shù)水平低等。80%的居民的月收入水平都在4000元以上，50%的居民的學(xué)歷為研究生及以上，30%的居民簽約家庭醫(yī)生的方式是通過(guò)單位或社區(qū)集體簽約，這說(shuō)明經(jīng)濟(jì)水平和文化程度對(duì)家庭醫(yī)生的簽約率有一定的影響。簽約的社區(qū)居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生的需求一般為定期免費(fèi)康復(fù)和體檢、老年人日常健康管理、孕婦及嬰幼兒定期照料服務(wù)、提供個(gè)性化健康服務(wù)等幾方面，其中需求最多的為定期免費(fèi)康復(fù)及體檢，占86.3%，其次為提供個(gè)性化健康服務(wù)，占80%。除此之外，我們還了解到社區(qū)居民認(rèn)為影響家庭醫(yī)生制度推行的因素有制度完善程度、藥品設(shè)備、醫(yī)術(shù)水平、全科醫(yī)生數(shù)量、服務(wù)態(tài)度、檢查項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面。近幾年，通過(guò)不斷的探索和努力，煙臺(tái)市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作取得了顯著成效，但還存在一些問(wèn)題：第一，家庭醫(yī)生隊(duì)伍基礎(chǔ)薄弱，全科醫(yī)生總量不足；第二，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度不足，居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)了解少；第三，部分地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支持性政策不到位，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)機(jī)制不足，激勵(lì)作用沒(méi)有得到充分發(fā)揮；[13]第四，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類缺乏，醫(yī)療設(shè)備薄弱，不能滿足診療需求；第五，服務(wù)內(nèi)容單調(diào)，對(duì)居民缺乏吸引力。

影響煙臺(tái)市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的原因首先是相關(guān)政策不完善。2016年4月，中央深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，目前我國(guó)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已初具規(guī)模，已經(jīng)有27個(gè)?。▍^(qū)）印發(fā)關(guān)于加快家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建設(shè)的指導(dǎo)性文件，但是具體到市級(jí)政府配套政策并不健全。[9]煙臺(tái)市的醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療資源集聚在市區(qū)的大醫(yī)院之中,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備不能滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，所以居民們對(duì)基層社區(qū)診治的信任度逐漸降低。同時(shí)，社區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相對(duì)遲緩，沒(méi)有和上級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一聯(lián)動(dòng)的信息系統(tǒng)，不能共享患者的診療信息，家庭醫(yī)生無(wú)法對(duì)轉(zhuǎn)診患者的健康狀態(tài)進(jìn)行全面及時(shí)地跟蹤，各部門處于“信息孤島”的狀態(tài)。

四、優(yōu)化路徑。

（1）完善配套政策，加強(qiáng)規(guī)范建設(shè)，全力支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的推行。推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是推動(dòng)全面醫(yī)改進(jìn)程的重要舉措，在制定相關(guān)政策時(shí)加強(qiáng)各部門的協(xié)調(diào)溝通，保證經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額到位，是政府推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度必須要做的工作。[6]政府應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，合理健全家庭醫(yī)生制度解決社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診制度、績(jī)效評(píng)估等機(jī)制問(wèn)題，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的服務(wù)效率，促使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行“雙向互動(dòng)”。提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例，增加醫(yī)保在基層的報(bào)銷額度。（2）加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)。加大培養(yǎng)全科醫(yī)生力度，提高培養(yǎng)全科醫(yī)生教育質(zhì)量，增加教育醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)費(fèi)投入，保證全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化。政府應(yīng)大力開(kāi)展社區(qū)在崗醫(yī)生的崗位培訓(xùn)，通過(guò)提升社區(qū)在崗醫(yī)生的技術(shù)水平和鼓勵(lì)各地按照有關(guān)規(guī)定設(shè)置全科醫(yī)生特設(shè)崗位。醫(yī)院應(yīng)為社區(qū)工作者提供指導(dǎo)培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。完善家庭醫(yī)生收入分配機(jī)制，綜合考慮社會(huì)公益目標(biāo)任務(wù)完成情況，使家庭醫(yī)生通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)合理提高收入水平，增強(qiáng)開(kāi)展簽約服務(wù)的積極性。（3）加強(qiáng)宣傳、正確引導(dǎo)，增強(qiáng)居民知曉率和支持率。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一種新興醫(yī)療服務(wù)模式，在調(diào)查中顯示大多數(shù)居民不簽訂家庭醫(yī)生是由于沒(méi)有接收到宣傳或是由于一些外界輿論等。因此，相關(guān)部門應(yīng)針對(duì)不同人群采取多形式、多渠道的宣傳。提升群眾知曉率，為社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開(kāi)展提供良好的社會(huì)氛圍。（4）個(gè)性化檔案建立。簽訂個(gè)性化簽約管理方案。解決重點(diǎn)人群?jiǎn)栴}，包括兩類的“優(yōu)先覆蓋”，一類是老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等“健康”但“高?！比巳海硪活愂歉哐獕?、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等“病人”群體。

五、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)正在向大衛(wèi)生、大健康觀念轉(zhuǎn)變，從以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心，目標(biāo)是為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。國(guó)家十四五規(guī)劃明確出指，“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，深入實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)，完善國(guó)民健康促進(jìn)政策，織牢國(guó)家公共衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，為人民提供全方位全周期健康服務(wù)?！蓖七M(jìn)家庭簽約服務(wù)，正是積極響應(yīng)落實(shí)國(guó)策的行動(dòng)之一。家庭醫(yī)生作為家庭社區(qū)居民的健康“守門員”，守護(hù)著千萬(wàn)家庭的健康與幸福，為社區(qū)居民帶來(lái)了便捷，打通了為百姓服務(wù)的最后一公里。