結(jié)合案例學(xué)習(xí)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用探討

蔣雪梅 王艷華

（三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系 湖北·宜昌 443002）

0 引言

傳統(tǒng)的授課方式是一種以教師為中心的教育方式，仍然是醫(yī)學(xué)和臨床教學(xué)中最普遍采用的教學(xué)方法，知識(shí)由教師傳遞，學(xué)生聽、記筆記、被動(dòng)接受。這種方法有利于在有限的時(shí)間內(nèi)記憶事實(shí)，而很少注意解決問題、批判性思維、團(tuán)隊(duì)合作和自我激勵(lì)的學(xué)習(xí)。隨著醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)和技術(shù)的不斷積累和進(jìn)步，國際上越來越重視專業(yè)規(guī)范的醫(yī)學(xué)教育。醫(yī)學(xué)院校長期以來采用多種方法開發(fā)有效的教學(xué)方法。雖然扎實(shí)的臨床知識(shí)和操作技能基礎(chǔ)很重要，但近年來醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)案例分析能力和現(xiàn)場反應(yīng)技能和能力的培養(yǎng)已被提升到新的高度。案例學(xué)習(xí)（CBL）定義為一種基于病例分析的教育方法[1]，CBL與傳統(tǒng)教學(xué)方法明顯不同，旨在建立真實(shí)的醫(yī)學(xué)場景，促使學(xué)生識(shí)別和發(fā)展新的學(xué)習(xí)領(lǐng)域。鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從我所學(xué)的范式向我想學(xué)的范式轉(zhuǎn)變[2]。CBL注重結(jié)果驅(qū)動(dòng)，注重培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评砟芰ΑＴ趯?shí)際案例中，教師提出問題，學(xué)生結(jié)合所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析、推導(dǎo)，最終解決問題。許多研究發(fā)現(xiàn)，CBL能有效提高住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐、問題解決和分析能力。同時(shí)，CBL注重通過臨床案例材料的編寫，通過教師的指導(dǎo)，幫助學(xué)生形成更有效的全面臨床思維習(xí)慣[3]。

基于案例的學(xué)習(xí)有效的激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，促進(jìn)學(xué)生參與，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和科研能力，在培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力方面具有很大優(yōu)勢(shì)，因此越來越受到教育工作者的歡迎，并被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育課程的教學(xué)中[4]。

1 案例學(xué)習(xí)在各臨床學(xué)科中的應(yīng)用和探討

（1）在內(nèi)科學(xué)中腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)既是一門復(fù)雜的學(xué)科，也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，腎臟嚴(yán)重疾病是高度專業(yè)化領(lǐng)域。理論知識(shí)只是解決復(fù)雜臨床問題的基礎(chǔ)。因此，在高階學(xué)習(xí)能力方面，需要采取其它教學(xué)策略更有效。近年，腎臟學(xué)研究取得了重大進(jìn)展，包括腎臟疾病發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)、腎臟疾病病理變化深刻認(rèn)識(shí)、腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新以及不斷發(fā)展的腎臟疾病治療策略。腎臟學(xué)教學(xué)本身是一項(xiàng)要求高、且復(fù)雜的任務(wù)。但腎臟學(xué)教學(xué)模式的相對(duì)滯后，傳統(tǒng)的教學(xué)模式無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要，因此對(duì)腎臟學(xué)教育工作者提出了挑戰(zhàn)。為適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育體系的要求，腎臟學(xué)教育工作者應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生解決復(fù)雜臨床問題的能力[5]-[6]。

腎小球疾病是導(dǎo)致終末期腎臟疾病的主要原因之一，其次癥狀體征相似，但發(fā)病機(jī)制和病理模式不同，理解和掌握起來比較復(fù)雜，耗費(fèi)精力。Yang等選擇腎小球疾病模塊作為研究的主題探索了翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL的教學(xué)方法。其重點(diǎn)是提高醫(yī)學(xué)生的批判性思維和解決臨床實(shí)際問題。所有的參與者事先都參加了同樣的實(shí)踐課程腎臟病講座。4學(xué)時(shí)講授了腎小球疾病，包括腎病綜合征和腎小球腎炎，最后通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL方法提高了學(xué)生的技能和能力，并培養(yǎng)了高階認(rèn)知能力。在課前課程中，提供自主節(jié)奏的課前學(xué)習(xí)，學(xué)生可以更有效地利用時(shí)間。在課堂上，強(qiáng)調(diào)高水平的認(rèn)知能力，鼓勵(lì)學(xué)生利用他們所學(xué)的知識(shí)來解決更復(fù)雜的問題。這個(gè)輸出過程不僅涉及知識(shí)和理解，還涉及應(yīng)用、分析和綜合的能力。因此，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL方法提供了一個(gè)循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過程，彌合了課前基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)與課堂應(yīng)用和解決問題能力訓(xùn)練之間的差距[7]-[8]。

（2）在外科學(xué)的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療是甲狀腺外科學(xué)生必須掌握的重點(diǎn)課程之一。Zhao等也探討了結(jié)合CBL的教學(xué)方法，在案例分析中，學(xué)生必須在一個(gè)相對(duì)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療場景中分析案例，利用所學(xué)知識(shí)試圖解決現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療和臨床問題。在課前，教師準(zhǔn)備課程視頻和補(bǔ)充材料。給學(xué)生們提供了綜合診療指南（中、英文）、與課程相關(guān)的5篇參考論文、30分鐘左右的手術(shù)視頻資料。每個(gè)學(xué)生都要求在課外時(shí)間復(fù)習(xí)這些材料。在課堂活動(dòng)開始之前，學(xué)生們要求完成一項(xiàng)關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的32道選擇題的課前測驗(yàn)。課程開始前，講師提供了一個(gè)簡短的主題介紹和課堂議程。接下來，展示了一個(gè)病例，并在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行了小組討論。在這些討論中，鼓勵(lì)與會(huì)者提出有關(guān)問題，并在互聯(lián)網(wǎng)和圖書館數(shù)據(jù)庫中尋求答案。第三步，每個(gè)小組學(xué)生代表進(jìn)行陳述，回顧課文的要點(diǎn)，分享小組的答案提出的問題，并詢問任何未解決的問題。最后，老師總結(jié)了這節(jié)課，并復(fù)習(xí)了討論中提出的棘手問題。在課堂活動(dòng)結(jié)束時(shí)，學(xué)生們要求完成課后測驗(yàn)，測驗(yàn)內(nèi)容與課前測驗(yàn)中出現(xiàn)的關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的問題相同。還要求完成一項(xiàng)由10個(gè)問題組成的調(diào)查，這些問題是關(guān)于他們?cè)赑BLCBL組合課堂上的感知和體驗(yàn)。通過數(shù)據(jù)分析CBL教學(xué)方法在甲狀腺結(jié)節(jié)臨床課程中是有效的和可接受的。通過對(duì)兩組學(xué)生視角和自我感知能力的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)合CBL教學(xué)模式有利于培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，也更符合醫(yī)學(xué)教學(xué)的總體目標(biāo)。CBL教學(xué)方法對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師在甲狀腺外科學(xué)習(xí)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床技能和能力是有效的[9]-[10]。

（3）Ding等在眼科學(xué)中選擇以視力下降為首發(fā)癥狀的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患者的主題讓學(xué)生參與，提高他們對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床原理的理解，并優(yōu)化他們的學(xué)習(xí)時(shí)間，使學(xué)生獲得診斷，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ?yīng)用所學(xué)的知識(shí)分析和解決臨床問題。在課前，一名課程講師與學(xué)生們分享了關(guān)于基于案例學(xué)習(xí)的介紹，以及關(guān)于臨床思維、信息檢索、演講和分析技巧的指導(dǎo)[11]。之前授課的PPT、教學(xué)視頻、經(jīng)典案例通過QQ或微信發(fā)送給學(xué)生進(jìn)行課外學(xué)習(xí)。學(xué)生需要通過互聯(lián)網(wǎng)搜索和復(fù)習(xí)相關(guān)的課程材料，并提出自己的問題和學(xué)習(xí)中的困難。教師和學(xué)生成立微信小組，學(xué)生可以通過微信向教師提出問題或?qū)で髱椭處熆梢约皶r(shí)提供支持。為了鼓勵(lì)同學(xué)們共同努力，減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，案例學(xué)習(xí)小組進(jìn)一步分為四個(gè)小組。每個(gè)小組都有一個(gè)題目，并準(zhǔn)備了一份PPT在課堂上討論。共同努力編寫了相應(yīng)的PPT，包括解決小組任何成員可能對(duì)該疾病的信息存在的問題和困難。每個(gè)亞組選取一位代表介紹本病的臨床表現(xiàn)（亞組1）、解剖和發(fā)病機(jī)制（亞組2）、診斷和鑒別診斷（亞組3）或預(yù)防和治療（亞組4）。課堂上，老師介紹案例和每組代表用PPT展示相關(guān)內(nèi)容。隨后，教師對(duì)本病的解剖、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防等進(jìn)行了簡要介紹，明確了本病學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。最后，教師總結(jié)循證科學(xué)的證據(jù)和來源，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論。在評(píng)價(jià)的過程中采用了主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)，課堂討論更有利于學(xué)生掌握考試重點(diǎn)。課前準(zhǔn)備和課堂演示討論，突出了學(xué)生在教學(xué)過程中的主導(dǎo)地位，為學(xué)生提供了獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）知識(shí)的掌握[12]。

（4）兒科的使命是吸引人才，傳授知識(shí)，發(fā)展能力，改善情景應(yīng)對(duì)，以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的生理—心理—社會(huì)問題[13]。Pan等探討了一種將微電影技術(shù)（MF）與CBL模型（MF+CBL）相結(jié)合的創(chuàng)新教學(xué)模式解決上述兒科問題，一個(gè)可持續(xù)的學(xué)習(xí)機(jī)制，包括教育的四個(gè)重要元素：興趣（吸引力）、知識(shí)應(yīng)用、勝任力和情景應(yīng)對(duì)技能[14]。微電影作為一種藝術(shù)教學(xué)形式，將人際交往、價(jià)值觀等社會(huì)因素融入到場景中，有助于案例的創(chuàng)作。它充分利用了電影的表現(xiàn)力優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又更短、更具娛樂性和互動(dòng)性。高效的制作周期和低成本保證了典型病例視頻采集在日常臨床工作中的可行性。此外，用視頻片段進(jìn)行案例創(chuàng)作，可以避免嬰幼兒重復(fù)直接接觸的風(fēng)險(xiǎn)。MF+CBL模型通過講故事的技巧，在一個(gè)特定的社會(huì)文化背景，讓醫(yī)學(xué)生以不同的方式看待事物，通過應(yīng)用知識(shí)尋求意義，加深他們對(duì)“有時(shí)治愈，經(jīng)常緩解，總是安慰”這句格言的智慧的理解。通過比較傳統(tǒng)的LBL模型和創(chuàng)新的MF+CBL模型對(duì)學(xué)生能力發(fā)展的影響論證 MF+CBL模型的效果如下四個(gè)方面：①M(fèi)F+CBL模式對(duì)學(xué)生更有吸引力，比教科書中的線條更生動(dòng)，更有效地指導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)際情況，縮小了知識(shí)與使用之間的差距。②MF+CBL模型在知識(shí)應(yīng)用方面更有效，通過提供豐富的體驗(yàn)實(shí)踐機(jī)會(huì)，增強(qiáng)了學(xué)生理解能力和臨床綜合能力，提高了學(xué)生的自動(dòng)處理能力。③MF+CBL模型更有效地發(fā)展了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。MF+CBL通過學(xué)習(xí)創(chuàng)造力激發(fā)學(xué)生的思考和探究，從而幫助學(xué)生堅(jiān)持學(xué)習(xí)。④MF+CBL模式更能促進(jìn)學(xué)生的情景理解和應(yīng)對(duì)。學(xué)習(xí)過程學(xué)生不僅要帶問題，還要帶解決方案。此外，在拍攝過程中，學(xué)生需要采訪醫(yī)院工作人員、患者及其家屬、媒體工作人員，加深了對(duì)臨床實(shí)踐和醫(yī)療中遇到的困境和社會(huì)壓力的理解，從而提高了情景應(yīng)對(duì)技能[15]-[16]。

2 結(jié)合案例學(xué)習(xí)（CBL）的局限性

盡管結(jié)合案例學(xué)習(xí)如上描述的諸多有利方面，但是也有一些局限性，Yang等提出了一些人對(duì)課堂壓力給出了負(fù)面反饋。這種消極的反饋歸因于學(xué)習(xí)者不愿意在新的教學(xué)模式中發(fā)揮更積極的作用。因?yàn)榉D(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL是以學(xué)生為中心的主動(dòng)學(xué)習(xí)，這對(duì)習(xí)慣了醫(yī)學(xué)院被動(dòng)學(xué)習(xí)的學(xué)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。對(duì)于這些學(xué)生來說，積極參與課堂陳述和討論的要求是額外的負(fù)擔(dān)，因此，壓力可能會(huì)降低學(xué)生對(duì)課程的滿意度。再就是沒有將學(xué)習(xí)擴(kuò)展到課后工作，復(fù)雜性、間隔和時(shí)間限制是影響課外工作實(shí)施的關(guān)鍵因素[8]。另外Zhao等也提出了CBL要求教師投入大量時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備，以積累足夠數(shù)量的病例來支持臨床教學(xué)。同時(shí)，CBL還要求教師創(chuàng)設(shè)一套問題讓學(xué)生討論，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)體驗(yàn)缺乏主動(dòng)參與和普遍熱情。對(duì)學(xué)生領(lǐng)導(dǎo)特質(zhì)的評(píng)估可能受到主觀因素的影響，在自我學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作技能方面滿意度調(diào)查的內(nèi)容可能存在偏差。研究基于一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)病程比較短。只評(píng)估這種教學(xué)方法的短期效果。長期的觀察和實(shí)踐將使研究更加穩(wěn)健，從而得出更有根據(jù)的評(píng)估結(jié)果[10]。Pan等談到在現(xiàn)實(shí)中，MF+CBL模式是一種對(duì)學(xué)生和教師都要求苛刻的教學(xué)方法。在學(xué)生自主學(xué)習(xí)意愿、創(chuàng)造性思維、表達(dá)意愿、教師處理創(chuàng)新技巧的能力等方面都存在局限性[16]。

3 結(jié)論

在當(dāng)前的中國教育體制下，填鴨式學(xué)習(xí)可以在考試中取得更好的成績，因?yàn)閷W(xué)生獲得知識(shí)的方式不是內(nèi)在的，而是基于學(xué)習(xí)環(huán)境或環(huán)境影響而獲得的。通過講座傳授知識(shí)的效率看似優(yōu)越，但它的缺點(diǎn)是缺乏批判性思維，這可能會(huì)限制學(xué)生的能力發(fā)展到機(jī)械記憶的道路上。但是結(jié)合CBL模式，是一種有效而靈活的醫(yī)學(xué)教育方法，可以根據(jù)不同的教育情況進(jìn)行調(diào)整。進(jìn)一步從具體學(xué)科、學(xué)生課業(yè)、優(yōu)化策略和評(píng)價(jià)體系等方面進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，增強(qiáng)教學(xué)效果，如果學(xué)生尋求表現(xiàn)好，有助于發(fā)展深入學(xué)習(xí)，這從分?jǐn)?shù)到實(shí)力改變了學(xué)習(xí)的目標(biāo)。所有成員獨(dú)立完成部分學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生的參與，案例學(xué)習(xí)課前準(zhǔn)備更充分，反饋也更及時(shí)。具有鮮明、客觀、真實(shí)的特點(diǎn)，對(duì)典型案例進(jìn)行詳細(xì)分析，它還有助于學(xué)生全面了解他們所研究的疾病，提高學(xué)生對(duì)專業(yè)領(lǐng)域的總體認(rèn)識(shí)，有效提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，理解能力、師生互動(dòng)能力、溝通能力、科研能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和知識(shí)吸收能力。同時(shí)有效減輕學(xué)生的課外負(fù)擔(dān)。優(yōu)化學(xué)生的時(shí)間。案例學(xué)習(xí)通過精心選擇典型案例，結(jié)合臨床實(shí)踐，教會(huì)學(xué)生解決問題，讓學(xué)生體驗(yàn)臨床實(shí)踐，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到理論與實(shí)踐的關(guān)系，幫助學(xué)生從理論走向?qū)嵺`，樹立解決問題的意識(shí)，培養(yǎng)良好的臨床思維方式。通過在這些不同臨床學(xué)科中結(jié)合CBL學(xué)習(xí)的探討，進(jìn)一步涵蓋大學(xué)教育和醫(yī)院臨床實(shí)踐階段的課程，將會(huì)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)創(chuàng)新。