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    從正邪交爭角度探討艾滋病相關(guān)嘔吐病機及其分期論治

    2022-01-01 17:01:15孟宗德毛宇湘劉啟明張立民董瑞祥
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:艾滋病毒邪氣胃氣

    孟宗德 毛宇湘 劉啟明 張立民 董瑞祥

    艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)[1],是一種感染性疾病,嚴重的威脅著人類健康。艾滋病嘔吐是指艾滋病感染者和艾滋病患者在疾病發(fā)展過程中或服用藥物后,出現(xiàn)惡心、干嘔、呃逆,甚至嘔吐的癥狀[2-3],西醫(yī)學(xué)常用的治療手段為對癥治療,例如口服多潘立酮片、奧美拉唑片等,然而效果欠佳,中醫(yī)學(xué)認為嘔吐的發(fā)病機理為胃失和降、胃氣上逆[4]。艾滋病本身具有特異性,不能簡單將其歸于任何一種中醫(yī)學(xué)病癥的范疇中[5]。艾滋病嘔吐是由于患者正氣虧虛、感染艾滋病毒,邪毒與機體正氣交爭,導(dǎo)致胃失和降、胃氣上逆而嘔吐,其基本病機因正邪交爭的階段不同而不同。

    最早在《內(nèi)經(jīng)》即有對嘔吐病的論述。《傷寒雜病論》認為無論何經(jīng)何臟,只要影響到脾胃均可致嘔吐[6]。《諸病源候論》曰“嘔吐者,皆出脾胃虛弱?!薄度驑O一病證方論·嘔吐敘論》:“嘔吐雖本于胃,然所因亦多端,故有寒熱、飲食、血氣不調(diào)之不同,皆使人嘔吐。”可見寒、熱、虛、弱等均可致嘔吐[7]。

    正氣即為元氣,元氣論認為元氣是產(chǎn)生和構(gòu)成世界萬物的原始物質(zhì)[8]。氣分“無形”和“有形”兩種形式,人體的五臟、六腑、官竅、皮膚等皆為“有形”的具體體現(xiàn),無形之氣是運動的,臟藏精不泄、腑傳化物而不藏及十二經(jīng)脈的交替運行等,皆依賴于氣的升降出入,臟腑中的精、血、津液亦由氣從“無形”氣化為“有形”而產(chǎn)生,元氣發(fā)源于腎,受先天之精氣化生,賴后天攝入之營養(yǎng)不斷滋生,是人體生命動力的源泉[8]。

    1 不同艾滋病分期對嘔吐的病機認識

    艾滋病嘔吐的病因為感染艾滋病毒,嘔吐是其表現(xiàn)的癥狀,故艾滋病嘔吐與中醫(yī)學(xué)中“嘔吐病”[4]的病機雖相似,但不完全相同,其在《內(nèi)經(jīng)》中“嘔吐病”的基礎(chǔ)上衍生,并在當(dāng)代環(huán)境中發(fā)展,治療方法亦需師古而不泥古。艾滋病毒是一種新型邪氣,進入體內(nèi)與正氣交爭。單純說正氣是腎氣、脾胃之氣、肺氣是不全面的,正氣依賴于各個臟腑器官功能的協(xié)調(diào)及正常運行,臟腑器官功能的正常運行依賴于后天之本的滋養(yǎng),如此,氣、血、津液方可正常充養(yǎng)周身,臟腑各司其職。邪又稱邪氣,邪與正是相對而言的,邪氣代表一切侵害機體的因素,在艾滋病嘔吐中,邪氣代表著艾滋病毒、治療藥物的藥毒,以及艾滋病毒侵襲人體后產(chǎn)生的寒、熱、氣滯、血瘀、痰濁等。

    在感染艾滋病的過程中,“正氣”相當(dāng)于西醫(yī)的“免疫功能”[9],“邪氣”主要為艾滋病毒,艾滋病毒主要侵襲機體的免疫系統(tǒng),邪氣損傷人體的正氣,正與邪時刻處于此消彼長的斗爭過程中。先天腎氣不足,則影響機體生長發(fā)育,至臟腑羸弱,如遇外邪侵襲,無力御邪,則正不勝邪;后天脾胃不足,氣、血、津液生化乏源,不能充養(yǎng)腎氣,亦可因正不勝邪而致病。在艾滋病發(fā)展過程中,依據(jù)正邪消長程度分為三個典型時期。

    1.1 早期:邪未盛、正未虛,證屬膽胃不和

    感染艾滋病毒早期,機體初受邪氣侵襲,正氣起而御邪。此期多表現(xiàn)為邪氣未盛、正氣未虛,導(dǎo)致嘔吐的基本病機為膽胃不和、胃氣上逆。脾胃為后天之本,生化之源,易先受艾滋病毒侵襲,胃腸道是CD4+T細胞損耗和病毒復(fù)制的主要場所,因而胃腸道免疫功能在AIDS發(fā)病中至關(guān)重要[10]。脾聚中焦,為水谷精微升降輸布的樞紐,《臨證指南醫(yī)案·脾胃》曰“脾宜升則健,胃宜降則和”,脾胃同居中焦,脾升清胃降濁正常,則精微與濁氣各歸其所。早期機體因受艾滋病毒侵襲的量少、時間短,且脾胃功能正常,故艾滋病早期多表現(xiàn)為邪氣未盛、正氣未虛,治療亦應(yīng)以祛邪為主、扶正為輔。

    感染艾滋病毒早期,雖然邪氣未盛、正氣未虛、脾胃功能正常,然機體易因染病而情志不暢、肝膽氣郁,膽郁易使艾滋病毒侵犯少陽、伏于膜原、流溢三焦之象。邪伏膜原、正邪交爭、少陽樞機不利,故寒熱往來[11]?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸吧訇栔畡?,熱客于胃,嘔酸善饑?!睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認為,膽與胃同屬六腑,膽與肝相表里,胃與脾相表里,肝與脾主升,膽與胃主降,膽火不降,胃氣無以降,并從膽胃通降的角度論述因膽火上沖、胃氣上逆所致的嘔吐。現(xiàn)代亦有醫(yī)家從“膽胃同治”的角度闡述,膽胃在升降關(guān)系上表現(xiàn)為膽中清氣引胃氣上行受納水谷,胃中濁氣引膽汁下降以助消化,升中有降,降中有升,膽胃諧和,則疏達通降平衡協(xié)調(diào)[12]。膽郁易化火,火曰炎上,膽經(jīng)排泄失常,膽氣隨火上炎,橫逆犯胃,胃以降為順,受邪侵襲,通降失常,則胃氣逆行于上,故臨床癥狀中可見嘔吐、呃逆。

    1.2 中期:邪漸盛、正已虛,證屬寒熱錯雜

    感染艾滋病毒中期,此時邪氣入里,損傷正氣,多表現(xiàn)為邪氣漸盛、正氣已虛,導(dǎo)致嘔吐的基本病機為寒熱錯雜、胃氣上逆。正氣與邪氣一直處于此消彼長的交爭關(guān)系中,病至此期,正邪在機體內(nèi)部處于相對穩(wěn)定狀態(tài),隨著病情的發(fā)展,多表現(xiàn)為邪氣越來越盛、正氣越來越虛。感染艾滋病毒后,因失治、誤治或延治,毒邪入里,機體不能排邪外出,邪氣漸盛,正氣受邪侵襲而虛;或因嘔吐日久,或因藥物刺激,脾胃功能受損,脾胃以膜相連,脾虛不升,則胃不降,中焦樞紐失常,后天之本虧虛,不能充盈機體,則正氣更虛,故艾滋病中期多為邪氣漸盛、正氣已虛,治療亦應(yīng)以祛邪與扶正兼施。

    前期研究認為艾滋病毒歸屬于“濁毒”[13],濁毒為陰邪,可耗氣傷陽。濁毒內(nèi)蘊,邪毒偏盛,正氣耗傷。病久不愈或失治誤治,邪氣入里,正氣不足,難以御毒外出,邪毒郁而化熱,陰邪與郁熱焦灼于內(nèi),形成寒熱錯雜難解之勢[14]。李凱[15]認為寒郁化熱是寒熱錯雜證的主要證型。寒熱錯雜影響氣機的升降出入,氣虛則其運動無力,陰津失于氣的推動作用而運行緩慢,甚至滯而不行,產(chǎn)生痰、瘀等有形物質(zhì);寒熱錯雜焦灼之勢蘊結(jié)脾胃,脾虛則運化無權(quán),胃虛則納谷無力,脾胃虛弱,后天之本失養(yǎng),正氣無所充養(yǎng),而邪毒愈盛,寒熱錯雜之勢更加難解難愈,胃氣逆亂,更加難以通降,繼而逆而上行,形成惡心、嘔吐的癥狀。亦有當(dāng)代學(xué)者將艾滋病毒歸為“艾毒”[16]“疫毒”[17]“穢毒”[18]等,程五中[19]通過對《傷寒論》中寒熱錯雜證和歷代寒熱錯雜證病案的分析得出寒熱錯雜證發(fā)病的主要病位是中焦脾胃,與肝膽疏泄失職關(guān)系密切,多數(shù)病程較長且伴有正氣不足的病機特征。亦有學(xué)者認為,若正邪力量相當(dāng),交爭不解,則處于相對平衡態(tài),也就屬于寒熱互結(jié)的情況,正邪交爭是寒熱互結(jié)的基礎(chǔ),雙方力量的強弱決定了寒熱錯雜的偏向[20]。

    1.3 晚期:邪已盛、正已虧,證屬脾腎虛弱

    感染艾滋病毒晚期,因后天之本虧虛,難以抵御病邪,中焦升降失常,病邪進而入里。此期多表現(xiàn)為邪氣已盛、正氣已虧,導(dǎo)致嘔吐的基本病機為脾腎虛弱、胃氣上逆。脾胃虧虛,無力運化水谷津液,則腎臟無以充養(yǎng),腎氣為一身氣之根,腎氣損傷,則元氣虧虛,終而形成脾腎虛弱之結(jié)果。楊鳳珍[21]通過對艾滋病患者的觀察,認為艾滋病的發(fā)展趨勢為正邪力量在交爭變化中,邪毒愈盛,正氣愈虛。楊巧麗[22]認為在艾滋病的病理過程中,元氣是一個逐漸減少的過程,而元氣虛損的狀態(tài)在中晚期最為明顯。故艾滋病晚期多表現(xiàn)為邪氣已盛、正氣已虧,治療應(yīng)以扶正為主、祛邪為輔。

    當(dāng)代醫(yī)家的觀點眾說紛紜,咸慶飛[23]認為脾腎陽虛是艾滋病中晚期患者的主要證候。亦有學(xué)者認為,艾滋病病情較重患者,多見陰血虧虛,口燥咽干、惡心嘔吐反復(fù)發(fā)作、饑而不欲食……嚴重者終會導(dǎo)陰陽兩虛,胃氣衰敗……為脾胃衰敗之像[24]。各醫(yī)家均從先天之本與后天之本著手論述晚期艾滋病,艾滋病毒為陰邪,耗氣傷陽,脾胃為后天之本,易先受邪,正氣不足,病毒入里侵襲腎陽,腎陽必損,《醫(yī)貫砭·陰陽論》曰“無陽則陰無以生”,腎陽虧虛,腎陰必損,以致陰陽俱虛,脾胃虧虛,則腎氣補而無根,終而形成脾腎俱虛之侯,劉國[25]通過對38例晚期艾滋病患者的臨床治療,認為晚期艾滋病患者多屬中醫(yī)的正虛邪盛之證,以脾腎兩虛為主。

    2 中醫(yī)治療艾滋病嘔吐的經(jīng)驗

    從正邪交爭角度著手治療艾滋病嘔吐的總則為扶正祛邪,扶正與祛邪的主輔關(guān)系因正氣與邪氣的盛衰而定,黃芪、黨參、人參、當(dāng)歸、白芍、桂枝等具有益氣養(yǎng)陰溫陽扶正、提高免疫力的作用,紫花地丁、虎杖、黃芩、甘草等具有解毒驅(qū)邪、抑制病毒復(fù)制的作用,然治療不是單純的應(yīng)用扶正與祛邪藥物的疊加,應(yīng)結(jié)合艾滋病嘔吐不同時期正邪的盛衰關(guān)系,以及正邪交爭造成機體的情志變化、寒熱變化、臟腑虛實變化等造成的影響。

    2.1 早期:祛邪為主、扶正為輔

    感染艾滋病毒早期,正邪交爭處于邪氣未盛、正氣未虛階段,導(dǎo)致嘔吐的病因為情志之邪,基本病機為膽胃不和、胃氣上逆,故治療以祛邪為主、扶正為輔,以清膽和胃、降逆止嘔為治法,選用溫膽湯加減,溫膽湯[26]出自《三因極一病癥方論》,由半夏、竹茹、陳皮、枳實、茯苓、炙甘草等組成,有清膽和胃,降逆止嘔的功效。方中半夏有止嘔、和胃、化痰之效,為君藥,竹茹甘而微寒,可止嘔、清熱、除煩,兩藥相伍,溫涼合和,止嘔和胃,化痰除煩;陳皮性溫味辛苦,可行滯理氣,化痰燥濕;枳實味苦,可降逆氣,導(dǎo)滯除痞,兩藥共用以加強理氣化痰之效果,共為臣藥。茯苓可健脾滲濕,煎加姜棗調(diào)和脾胃,生姜亦可制半夏之毒性,共為佐藥,以炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。氣郁明顯者加柴胡、郁金,膽火明顯者加牡丹皮、梔子,嘔吐明顯者加代赭石,并可于方中加黃芪、黨參、白術(shù)實脾胃以防變。

    2.2 中期:祛邪與扶正兼施

    感染艾滋病毒中期,正邪交爭處于邪氣漸盛、正氣已虛階段,導(dǎo)致嘔吐的病因為艾滋病毒產(chǎn)生的寒熱之邪,基本病機為寒熱錯雜、胃氣上逆,故治療以祛邪與扶正兼施,以平調(diào)寒熱、和胃降逆為治法,選用半夏瀉心湯加減,半夏瀉心湯[27-28]出自《傷寒論》,由黃芩、大棗、干姜、炙甘草、半夏、黃連、人參組成,具有消痞散結(jié)之功效。方中黃芩、黃連為苦寒之品,可清中焦之熱,半夏、干姜味辛性溫,除中焦之寒濕,人參、炙甘草、大棗補養(yǎng)脾胃,補中焦之虛,張仲景制方嚴謹,方中寒與溫相合,辛與開并用,和胃調(diào)中,平調(diào)寒熱。有實驗表明,半夏瀉心湯煎液對實驗小鼠的胃腸蠕動功能有雙向調(diào)節(jié)的作用[27]。宋憶菊等通過實驗證實,半夏瀉心湯增強機體免疫功能的作用主要在于增強機體體液免疫[29]。在艾滋病中期,正與邪處于此消彼長的動態(tài)中,寒與熱在程度上亦非相等的關(guān)系,臨證之時寒偏重者加桂枝、細辛等溫陽之品,熱偏重者加石膏、梔子等清熱之品。并可于方中加黃芪、黨參補脾胃之氣以扶正,加黃精、仙靈脾補腎以防邪入里。

    2.3 晚期:扶正為主、祛邪為輔

    感染艾滋病毒晚期,正邪交爭處于邪氣已盛、正氣已虧階段,導(dǎo)致嘔吐的病因為脾腎俱虛,基本病機為脾腎虛弱、胃氣上逆,故治療以扶正為主、祛邪為輔,以健脾補腎、和胃降逆為治法,選用參苓白術(shù)散加減,參苓白術(shù)散由白扁豆、人參、薏苡仁、茯苓、桔梗、白術(shù)、蓮子、砂仁、山藥、甘草等藥物組成,加用補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、仙靈脾等藥物,具有補脾益肺、溫腎散寒的功效,方中人參、茯苓、白術(shù)益氣滲濕健脾;蓮子肉與山藥相配伍,共同加強益氣健脾止瀉的功效;薏苡仁、白扁豆增強茯苓、白術(shù)滲濕健脾的作用;砂仁行氣化滯,開胃醒脾;桔??墒顾幮缘靡陨闲?,培土生金,且有宣發(fā)肺氣,水道通調(diào)之功效;甘草片和胃健脾,調(diào)和諸藥。張仲林[30]等通過實驗證實參苓白術(shù)散能明顯改善胃腸道動力,具有雙向調(diào)節(jié)的作用。臨證之時,腎虛明顯者加鹿角霜、肉豆蔻,脾虛明顯者加黨參、黃芪。

    3 驗案舉隅

    患者,女,58歲,于2016年6月30日初診,患者2007年6月發(fā)生惡心嘔吐,檢查發(fā)現(xiàn)感染艾滋病,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予雙夫定、克力芝治療,并予奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片口服,癥狀稍緩解,后惡心嘔吐癥狀間斷發(fā)作,每次發(fā)作均較上一次嚴重,多次治療均未得到有效緩解。近一周惡心嘔吐癥狀加重,口服雙夫定、克力芝后癥狀明顯加重,遂被迫停止抗病毒藥物治療,并慕名于河北省中醫(yī)院消化科就診??滔掳Y:時有惡心嘔吐,精神差,疲乏無力,噯氣,胃脘痞滿,腹脹,心煩易急,疲倦納呆,怕涼,腸鳴下利,舌質(zhì)淡紅,苔黃膩,脈弦細;診斷為艾滋病嘔吐,證屬寒熱錯雜、胃氣上逆證,予半夏瀉心湯加味治療,處方:黃芩9 g、干姜9 g、姜半夏12 g、陳皮9 g、黃連6 g、紫蘇12 g、黨參12 g、茯苓12 g、炒白術(shù)12 g、柴胡9 g、黃芪12 g、人參6 g、炙甘草9 g、大棗4個,予7劑,每日1劑,每劑分兩次溫服。并囑患者繼續(xù)口服雙夫定、克力芝,忌辛辣刺激、過涼過熱及不易消化之品,一周后患者嘔吐次數(shù)明顯減少,脹滿癥狀明顯減輕,怕涼、腸鳴下利明顯減輕,無心煩易急,故改干姜為6 g,去柴胡,予7劑口服,藥后患者惡心、嘔吐癥狀明顯減輕,他癥均不明顯,繼續(xù)予上方加減調(diào)理2周,2月后隨訪未再惡心、嘔吐。

    按 患者患病將近十載,自發(fā)病伊始,便有惡心嘔吐癥狀,口服抗病毒藥物后癥狀加重,嘔吐間斷發(fā)作將近十載。吐下之余,定無完氣,故患者于臨診之時,脾胃之氣已大傷,脾胃為后天之本,脾胃腐熟水谷及分清泌濁功能失常已久,則元氣久無所養(yǎng),以致正氣已虛,患者胃脘痞滿,腹脹,苔黃膩,可知此時邪毒偏盛,然患者無大便溏瀉、形寒肢冷、腰膝酸軟癥狀,故從正邪交爭階段考慮患者處于艾滋病中期(邪漸盛、正已虛),證屬寒熱錯雜、胃氣上逆,以半夏瀉心湯加減為主方治療,因患者嘔吐明顯,故用姜制半夏,患者久吐不愈,難免心煩易急,故加柴胡以理氣,干姜性熱,易耗氣,故怕涼、腸鳴下利等癥狀減輕后減少其用量,患者脾胃之氣大傷,正氣不足,故于方中加黃芪、人參,一為補脾胃之氣以扶正氣,二為補周身之氣以防變。

    4 結(jié)語

    艾滋病嘔吐在臨床上較為常見,或因延治誤治,或因藥物副作用,嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)的治療手段單一,且效果欠佳,隨著中醫(yī)學(xué)在艾滋病診療中的介入,艾滋病嘔吐在臨床中取得了較好的療效。本文從正邪交爭的角度深入,依據(jù)正邪在艾滋病發(fā)展過程中此消彼長的規(guī)律,分析艾滋病毒對機體造成的影響,探索正邪交爭在不同階段所致嘔吐的病機。脾腎功能是機體正氣的代表,正邪消長隨著艾滋病毒的盛衰和脾腎功能的強弱鋪展開來,膽胃不和證、寒熱錯雜證、脾腎虛弱證為正邪交爭的三種典型階段的證型,臨證之時,除因時因地因人而異之外,亦需審病審機審度,例如艾滋病嘔吐,雖本病為艾滋病,然治療從嘔吐出發(fā),病機亦因正邪交爭的階段不同而異,如寒熱錯雜患者,治療亦有寒重?zé)彷p、熱重寒輕、寒熱并重之別,不可不分寒熱之度。

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