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    淺析“少陽主骨”學(xué)說在糖尿病合并骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用

    2022-01-01 17:01:15盧洋萬曉剛
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:樞機(jī)三焦少陽

    盧洋 萬曉剛

    糖尿病合并骨質(zhì)疏松(diabetic osteoporosis,DOP),是由糖、蛋白質(zhì)、脂肪和微量元素水平異常導(dǎo)致的骨礦物質(zhì)含量降低,骨組織結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易于引發(fā)骨折的一種全身性的代謝性骨病[1- 2]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,近年研究表明可能與高血糖毒性、晚期糖基化終產(chǎn)物積聚、微血管病變等有關(guān)[3-4]。一些流行病學(xué)報(bào)告顯示,1型和2型糖尿病均與髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加相關(guān)[5]。糖尿病患者患骨質(zhì)疏松癥是非糖尿病患者的4~5倍[6],且隨著糖尿病患者和糖耐量受損人群的不斷增加,其發(fā)病率將繼續(xù)增加。其臨床危害主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松使骨骼變得脆弱而缺少韌性,極易發(fā)生骨痛、甚至骨折,由于患者血糖控制欠佳,更增加其骨代謝的紊亂和骨折的發(fā)生率[7]。當(dāng)前西醫(yī)治療主要從抑制骨吸收、促進(jìn)骨生成、促進(jìn)骨礦化3個(gè)方面進(jìn)行癥狀緩解[8],但仍存在臨床療效不確切,患者依從性較差等問題。中醫(yī)藥堅(jiān)持整體觀念與辨證論治相結(jié)合,治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢,且不良作用小,值得深入研究。基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載,筆者認(rèn)為DOP的發(fā)病機(jī)理與少陽相關(guān),“少陽主骨”理論可為本病的辨治提供指導(dǎo)。

    1 “少陽主骨”理論溯源及內(nèi)涵

    1.1 少陽的內(nèi)涵

    少陽主骨,責(zé)在少陽?!吧訇枴币辉~,由來已久,古人將陰陽一分為三,少陽、陽明、太陽。少陽為三陽之初始,如日月初生,又稱“稚陽”“幼陽”?!墩f文解字》釋之:“東方,東宮,《易》四象之一”,后作為中醫(yī)術(shù)語引入中醫(yī)的陰陽學(xué)說,最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽離合論篇》:“三陽之離合也,太陽為開,陽明為合,少陽為樞”,根據(jù)少陽在三陽中的作用可知少陽的生理功能在于主樞。“樞,戶樞也,門之軸,事物運(yùn)動的關(guān)鍵”,少陽即為人體陰陽氣機(jī)升降之門戶,氣血津液運(yùn)行的關(guān)鍵。

    依據(jù)少陽春生之氣的屬性,少陽特性還體現(xiàn)于肝膽與三焦的生理功能。膽屬六腑,又為奇恒之腑,《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云“膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬化安,故膽氣春升,則余臟從之”,所以十一臟皆取決于膽也。“膽者,中正之官,決斷出焉”,膽氣之強(qiáng)弱體現(xiàn)為性情之勇怯,亦是少陽之氣的反映。新校正云:“全元起本膽作骨,元起注云:少陽者肝之表,肝候筋,筋會于骨,是少陽之氣所營”,肝膽互為表里,肝亦為少陽所榮。關(guān)于三焦的形質(zhì)目前尚無統(tǒng)一定論,《難經(jīng)》“所以腑有六者,謂三焦也。有原氣之別焉,主持諸氣,有名而無形,其經(jīng)屬手少陽,此外腑也”“五臟俞者,三焦之所行,氣之所留止也”,三焦稟少陽升發(fā)之氣,通行于五臟六腑,為元?dú)馍党鋈胫畧鏊?。另一方面,《靈樞·營衛(wèi)生會》:“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈,而布胸中……中焦亦并胃中,出上焦之后……下焦者,別回腸,注于膀胱,而滲入焉”,《素問·靈蘭秘典論篇》“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,在少陽相火的推動與氣化的影響下,三焦通行水谷津液,成為各臟腑間連通的樞紐。

    綜上所言,少陽的生理特性,在于開闔樞機(jī),升發(fā)津氣。故此少陽之義,所賅者廣,不僅指三陽之樞,還包含膽、三焦、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)及肝的藏瀉、主筋、升發(fā)功能等。

    1.2 “少陽主骨”學(xué)說溯源

    “少陽主骨”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·經(jīng)脈》云:“膽足少陽之脈……是主骨所生病者,頭痛,頜痛……胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛”,此處“節(jié)”當(dāng)指代骨節(jié),所謂“主骨所生病”,意在少陽經(jīng)所過之地多為全身骨節(jié)突出之處?!敖?jīng)脈所過,主治所及”,少陽為病而見于循行之諸節(jié)疼痛?!吧訇柦K者,耳聾,百節(jié)皆縱”,進(jìn)而引發(fā)一系列筋骨疾患。如《靈樞·根結(jié)》載:“少陽為樞……樞折,即骨繇而不安于地。故骨繇者,取之少陽,視有余不足。骨繇者,節(jié)緩而不收也。所謂骨繇者,搖故也?!惫囚碚撸w縱緩而搖動不安,為少陽所主,類同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨質(zhì)疏松癥、帕金森病等。

    后世醫(yī)家依據(jù)“少陽主骨”的說法,衍生出諸多解釋。古代醫(yī)家如楊上善從經(jīng)脈循行作解,“足少陽脈主骨,絡(luò)于諸節(jié),故病諸節(jié)痛”,強(qiáng)調(diào)少陽主骨的病位在全身,而非一處;林億從肝膽表里作解,新校正:“元起注云:少陽者肝之表,肝候筋,筋會于骨,是少陽之氣之所榮,故言主于骨”;張景岳從膽腑特點(diǎn)作解,《景岳全書》言:“膽味苦,苦走骨,故膽主骨所生病。又骨為干,其質(zhì)剛,膽為中正之官,其氣亦剛,膽病則失其剛,故病及于骨,凡驚傷膽者骨必軟,即是明證”[9];顧松園從臟腑作解,認(rèn)為“膽而主骨病者,乙癸同源也”[10]?,F(xiàn)代學(xué)者如章波[11]認(rèn)為少陽膽、少陰腎同有“主骨”“應(yīng)髓”的功能,腎為生髓之源,膽主髓之功能;周震[12]提出少陽“主骨所生病”為骨關(guān)節(jié)的痛癥,而非骨骼本身的器質(zhì)性病變,他還認(rèn)為肝“主筋”在腎與少陽之間發(fā)揮著樞紐與過渡的作用;于波[13]探析“少陽主骨”學(xué)說,認(rèn)為其可能與全身性骨骼疾病的關(guān)系更密切?;谏鲜?,少陽主骨之義,應(yīng)是少陽對全身骨骼關(guān)節(jié)系統(tǒng)的全面影響,而非獨(dú)指手足少陽經(jīng)脈循行之處。

    2 糖尿病合并骨質(zhì)疏松與少陽主骨的關(guān)系

    DOP屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)命名,中醫(yī)無此病名。根據(jù)其臨床表現(xiàn),多見于消渴、脾癉、骨痿、骨痹、骨痛等病證。中醫(yī)古籍中對本病的病機(jī)尚無統(tǒng)一認(rèn)識,對于DOP與“少陽主骨”的關(guān)系也無明確記載,但仍有部分醫(yī)家從“少陽主骨”角度論治消渴和骨痿,如王鴻度、張豐正等[14]認(rèn)為足少陽經(jīng)脈與骨強(qiáng)度有著密切關(guān)系,骨病可責(zé)之腎,骨痛而易骨折者關(guān)乎足少陽,而“少陽主骨”學(xué)說中的兩個(gè)特征,“諸節(jié)皆痛”與“骨繇不安于地”皆與骨質(zhì)疏松癥十分吻合;王慶諺[15]也認(rèn)為少陽與骨質(zhì)疏松之間存在潛在聯(lián)系,并主張從“少陽為樞”與“腎主骨”的角度認(rèn)識骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制。

    2.1 少陽樞機(jī)不利是DOP的關(guān)鍵病理機(jī)制

    DOP屬內(nèi)分泌代謝性疾病,受激素水平、藥物、遺傳等諸多因素的影響,其發(fā)病與否與機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有著密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“陰平陽秘,精神乃治”,陰陽平衡可體現(xiàn)為人體的激素水平穩(wěn)定,能量代謝平衡。正氣充盛,陰陽平衡,是維持人體生理機(jī)能的基礎(chǔ),陰陽失調(diào),正氣虛弱,則易生內(nèi)邪或感邪而發(fā)病。少陽為三陽之樞,司開闔,位于半表半里之間,主表里寒熱出入,為一身水火氣津運(yùn)行的道路。少陽轉(zhuǎn)樞正常對陰陽的平衡分布,氣機(jī)的升降出入,精微物質(zhì)的輸布代謝起著重要作用,是影響正邪關(guān)系、發(fā)病與否的關(guān)鍵要素之一。少陽樞機(jī)不利,氣機(jī)、寒熱、表里、陰陽之平衡難以和調(diào),則易出現(xiàn)各類代謝紊亂。如胰島素水平的絕對或相對缺乏,調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的增殖和分化的能力下降,成骨細(xì)胞功能障礙,可表現(xiàn)為血糖水平升高,骨質(zhì)減低等代謝異常[16-17]。此外,糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)也與雌激素分泌相關(guān)[18],而雌激素水平下降可損害體內(nèi)礦物質(zhì)穩(wěn)態(tài),導(dǎo)致骨微觀結(jié)構(gòu)和骨強(qiáng)度的惡化。這在絕經(jīng)期女性中也更加明顯[19]。

    樞折則門戶壞,少陽樞機(jī)不利,一身氣機(jī)皆受牽連。一方面,氣不運(yùn)津,津液生變,精微物質(zhì)化為水濕痰濁。若濁邪附于筋骨可見骨質(zhì)破壞變性,濁邪痹阻筋脈可見肢麻或骨痛,濁邪滲入血脈可表現(xiàn)為血糖血脂的水平升高。另一方面,氣為血之帥,氣機(jī)不暢則血行瘀滯,郁于體內(nèi),影響水液代謝,積聚日久則損傷筋骨。就病機(jī)而論,痰濕瘀濁是標(biāo),根本仍在少陽樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失常。

    2.2 少陽三焦氣化失司貫穿DOP發(fā)病始終

    長期高血糖,可引起體內(nèi)鈣、磷、鎂等礦物質(zhì)的代謝異常[20]。從中醫(yī)學(xué)角度分析,鈣、磷、鎂等礦物質(zhì)可看作人體的精微物質(zhì),屬“精血津液”的范疇?!端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行”。精血津液,受少陽之氣啟發(fā),為三焦主導(dǎo),水谷所化。而飲食不節(jié),過食肥美為消渴病一大重要病因。飲食不節(jié),中焦失運(yùn),脾不散精,可表現(xiàn)為鈣、磷、鎂等精微物質(zhì)生成異常,糖、脂代謝失調(diào)。中焦患病,精微難以上承,上焦心肺宣敷不及,百脈流注不暢,化為濁瘀。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰:“血?dú)獠缓?,百病乃變化而生”,痰濕瘀濁類聚,入于血脈則破壞脈道,連累臟腑;停于骨節(jié),則暗害百骸,損傷筋骨。在本病中,濁瘀之邪既是消渴的病理產(chǎn)物,又是破骨因素?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)長期高血糖可使晚期糖基化終產(chǎn)物蓄積,導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降[21];活性氧和晚期糖基化終產(chǎn)物在各種細(xì)胞中的增殖、炎癥、血栓和纖維化反應(yīng),引起微血管的損傷,導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[4];微血管中的血流動力學(xué)障礙,也可能影響成骨細(xì)胞合成,使骨重建活動減少,DOP的可能性增加[22-23]。消渴后期,下焦藏瀉失調(diào),不能升清降濁,精微物質(zhì)失于固澀隨二便丟失,患者可出現(xiàn)視朦、耳鳴、腰膝酸痛、肢搖難立等癥,這與老年性的筋骨痿弱,癥狀相似而病機(jī)不同。

    萬曉剛教授認(rèn)為消渴病始于中焦,升降失常,谷不化精;盛于上焦,濁毒內(nèi)生,氣血郁滯;終于下焦,由實(shí)轉(zhuǎn)虛,因瘀致?lián)p[24]。三焦氣化失司,反映了DOP的基本病變過程?!叭拐?,水谷之道路,氣之所終始也”,手足少陽本為一氣,兩者相互協(xié)同[25]。三焦氣化有賴少陽之氣,為少陽“樞”之關(guān)鍵,故DOP既屬三焦為病,自為少陽之病。

    2.3 肝為少陽與腎“主骨”之橋梁

    乙木肝,甲木膽,肝膽互為表里。《素問·痿論篇》:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”,筋司運(yùn)動,協(xié)調(diào)約束骨骼關(guān)節(jié),使筋與骨達(dá)到互用平衡[26]?!案魏夏懀懻?,筋其應(yīng)”,肝承少陽“春生”之氣,在體合筋。少陽樞機(jī)通利,肝氣調(diào)達(dá),肝血充盛則筋骨強(qiáng)健,活動有力?!端氖バ脑础吩疲骸跋收?,足厥陰之病也。厥陰風(fēng)木與少陽相火,相為表里。風(fēng)木之性,專欲疏泄,土濕脾陷,乙木遏抑,疏泄不遂,而強(qiáng)欲疏泄,則相火失其蟄藏?!薄鹅`樞·本藏》:“肝脆則善病消癉,易傷。肝端正,則和利難傷。”肝主疏泄,協(xié)調(diào)氣機(jī)運(yùn)動,疏泄失常,氣滯津停,可發(fā)展為消渴。馬如風(fēng)等[7]認(rèn)為肝氣郁結(jié)誘發(fā)消渴,可導(dǎo)致經(jīng)筋失于濡養(yǎng),消渴日久又加重肝虛血弱,后天乏源,使筋骨失養(yǎng)更甚,誘發(fā)并加重DOP。也有學(xué)者認(rèn)為糖尿病繼發(fā)肝臟病變,可導(dǎo)致血脂代謝異常,25-(OH)-D合成降低,活性維生素D減少,使成骨缺少原料,引發(fā)骨質(zhì)疏松[27]。綜上所言,肝主筋、主疏泄的功能是“少陽主骨”的間接表達(dá),在消渴與骨痿的發(fā)展轉(zhuǎn)變中發(fā)揮重要作用。

    腎主骨髓,其充在骨,“腎主骨”是骨體生長發(fā)育的先天動力。肝作為少陽與腎“主骨”的橋梁,其作用主要體現(xiàn)在骨的后天充養(yǎng)和功用上。肝腎同源,意為精血同源,精血充足,不僅關(guān)乎骨之生成,還關(guān)乎骨的維持、再生及活動。此處“骨”強(qiáng)調(diào)是骨之功能,不僅為骨骼之骨,還應(yīng)包括肝之筋在內(nèi)的關(guān)節(jié)、韌帶、骨膜等維系骨節(jié)活動的組織[28]。另一方面,消渴日久,多損及下焦肝腎,肝腎虧虛也成為了包括骨痿在內(nèi)的諸多消渴兼變證的發(fā)病基礎(chǔ)??梢哉J(rèn)為,腎主骨重在先天之充填,少陽主骨偏于后天調(diào)養(yǎng)。二者相互協(xié)同,共同維系骨代謝之正常。而DOP雖與先天稟賦相關(guān),更與后天養(yǎng)護(hù)失調(diào)關(guān)系密切。

    3 以和為期,調(diào)暢樞機(jī)

    《道德經(jīng)》:“萬物負(fù)陰而抱陽,沖氣以為和。”從廣義上說,“和”為天地萬物的正常狀況。不和則為病。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》曰:“有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補(bǔ)而和者,有燥而和者,有潤而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者。和之義則一,而和之法變化無窮焉。”DOP的發(fā)病與機(jī)體內(nèi)分泌代謝紊亂,病理產(chǎn)物蓄積有關(guān),其基本病機(jī)在于少陽樞機(jī)不利。故本病的治療應(yīng)遵循“和法”理論,重在調(diào)暢樞機(jī),或暢達(dá)臟腑氣機(jī),或疏利三焦?jié)嵝?,以此達(dá)到氣血陰陽的協(xié)調(diào)平衡。

    四逆散雖見于《傷寒論》少陰病篇,實(shí)為調(diào)少陽、厥陰兩樞之良方。方中柴胡疏肝解郁,升清陽,運(yùn)轉(zhuǎn)少陽之樞;枳實(shí)行氣健脾,通利少陽三焦;芍藥斂陰柔肝、柴胡疏肝行氣,二藥同入肝經(jīng),一開一闔,共轉(zhuǎn)厥陰之樞;芍藥與甘草相合,酸甘養(yǎng)陰,引陰入陽[29]。四藥相配使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),陰陽順接,正氣強(qiáng)盛而諸證得愈。另一方面,各臟腑的協(xié)調(diào),離不開少陽樞機(jī)的調(diào)暢作用。如肝腎同治之地黃丸,雖多用熟地、山藥、山茱萸等滋膩味厚之品,卻配以茯苓、澤瀉二藥,一者取其下行之性,制上行之虛火,使上通下達(dá),氣機(jī)得暢;二者通利三焦,瀉除腎之邪水,補(bǔ)而不滯,使邪去而補(bǔ)藥得力[30]。肝木調(diào)達(dá),腎氣蒸化,臟腑安和則筋骨強(qiáng)健。

    三焦失運(yùn),濁邪內(nèi)生,出現(xiàn)氣滯、津停、血瘀、痰飲等多種病理變化及代謝產(chǎn)物。故針對不同的病邪,瘀結(jié)者行氣活血,痰結(jié)者理氣化痰,濕盛者升清化濕……總以調(diào)樞法靈活治之。消渴早期,中焦不運(yùn),痰飲為病,治以利樞行氣,化痰祛濕。古人云:“善治痰者,不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?!鄙訇栔鞣綖樾〔窈鷾秱摗返?6條方后注中示之:“若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩。若咳者,去人參、大棗、生姜,加五味子半升、干姜二兩”,其中,茯苓滲濕利水,干姜、五味子溫化寒飲[31],使本方在和解少陽樞機(jī)之余,又兼化飲逐邪之功,攻補(bǔ)相施,意在調(diào)和。消渴晚期,濁瘀夾雜,因瘀致?lián)p,宜治以行氣化濁,活血祛瘀。唐容川在《血證論》中論及小柴胡湯,謂之“乃達(dá)表和里,升清降濁之活劑”,所立去瘀以治血之劑,變裁亦多不離其法[25],故治宜調(diào)暢樞機(jī),輔以丹參、紅花、川芎、地龍等和血脈、化血瘀,使氣順而邪有出路,再以甘藥善后,培補(bǔ)病損。

    上述諸方,從少陽出發(fā),或以扶正,或以祛邪,從不同側(cè)面體現(xiàn)了調(diào)樞治法的臨床特點(diǎn),皆可酌情選用于DOP的治療方案。

    4 小結(jié)

    目前,中西醫(yī)對糖尿病合并骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識仍存在諸多爭論及難點(diǎn),而本病潛在威脅較大,應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,故深入探究DOP的發(fā)病機(jī)制和治療方法十分必要。本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“少陽主骨”的理論對DOP的病機(jī)及治則治法進(jìn)行了探析,認(rèn)為少陽失樞是本病的核心病機(jī),進(jìn)而引發(fā)少陽三焦氣化失司、以膽肝腎為主的臟腑氣機(jī)失調(diào)等病理變化,并提出以“和法”理論為指導(dǎo),以調(diào)暢樞機(jī)為基本治法論治本病,為DOP的中醫(yī)辨治提供了新的思路。鑒于目前對本病的研究資料尚缺,以“少陽主骨”論治本病仍處于理論階段,以期未來有更多實(shí)驗(yàn)和臨床研究驗(yàn)證其具體機(jī)制和療效,使理論應(yīng)用于實(shí)踐,發(fā)揮更大的價(jià)值。

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