淺析“少陽主骨”學(xué)說在糖尿病合并骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用

盧洋 萬曉剛

糖尿病合并骨質(zhì)疏松(diabetic osteoporosis，DOP)，是由糖、蛋白質(zhì)、脂肪和微量元素水平異常導(dǎo)致的骨礦物質(zhì)含量降低，骨組織結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易于引發(fā)骨折的一種全身性的代謝性骨病[1- 2]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，近年研究表明可能與高血糖毒性、晚期糖基化終產(chǎn)物積聚、微血管病變等有關(guān)[3-4]。一些流行病學(xué)報(bào)告顯示，1型和2型糖尿病均與髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加相關(guān)[5]。糖尿病患者患骨質(zhì)疏松癥是非糖尿病患者的4～5倍[6]，且隨著糖尿病患者和糖耐量受損人群的不斷增加，其發(fā)病率將繼續(xù)增加。其臨床危害主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松使骨骼變得脆弱而缺少韌性，極易發(fā)生骨痛、甚至骨折，由于患者血糖控制欠佳，更增加其骨代謝的紊亂和骨折的發(fā)生率[7]。當(dāng)前西醫(yī)治療主要從抑制骨吸收、促進(jìn)骨生成、促進(jìn)骨礦化3個(gè)方面進(jìn)行癥狀緩解[8]，但仍存在臨床療效不確切，患者依從性較差等問題。中醫(yī)藥堅(jiān)持整體觀念與辨證論治相結(jié)合，治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢，且不良作用小，值得深入研究。基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載，筆者認(rèn)為DOP的發(fā)病機(jī)理與少陽相關(guān)，“少陽主骨”理論可為本病的辨治提供指導(dǎo)。

1 “少陽主骨”理論溯源及內(nèi)涵

1.1 少陽的內(nèi)涵

少陽主骨，責(zé)在少陽?！吧訇枴币辉~，由來已久，古人將陰陽一分為三，少陽、陽明、太陽。少陽為三陽之初始，如日月初生，又稱“稚陽”“幼陽”?！墩f文解字》釋之：“東方，東宮，《易》四象之一”，后作為中醫(yī)術(shù)語引入中醫(yī)的陰陽學(xué)說，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽離合論篇》：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞”，根據(jù)少陽在三陽中的作用可知少陽的生理功能在于主樞。“樞，戶樞也，門之軸，事物運(yùn)動的關(guān)鍵”，少陽即為人體陰陽氣機(jī)升降之門戶，氣血津液運(yùn)行的關(guān)鍵。

依據(jù)少陽春生之氣的屬性，少陽特性還體現(xiàn)于肝膽與三焦的生理功能。膽屬六腑，又為奇恒之腑，《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”，所以十一臟皆取決于膽也。“膽者，中正之官，決斷出焉”，膽氣之強(qiáng)弱體現(xiàn)為性情之勇怯，亦是少陽之氣的反映。新校正云：“全元起本膽作骨，元起注云：少陽者肝之表，肝候筋，筋會于骨，是少陽之氣所營”，肝膽互為表里，肝亦為少陽所榮。關(guān)于三焦的形質(zhì)目前尚無統(tǒng)一定論，《難經(jīng)》“所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經(jīng)屬手少陽，此外腑也”“五臟俞者，三焦之所行，氣之所留止也”，三焦稟少陽升發(fā)之氣，通行于五臟六腑，為元?dú)馍党鋈胫畧鏊?。另一方面，《靈樞·營衛(wèi)生會》：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈，而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉”，《素問·靈蘭秘典論篇》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，在少陽相火的推動與氣化的影響下，三焦通行水谷津液，成為各臟腑間連通的樞紐。

綜上所言，少陽的生理特性，在于開闔樞機(jī)，升發(fā)津氣。故此少陽之義，所賅者廣，不僅指三陽之樞，還包含膽、三焦、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)及肝的藏瀉、主筋、升發(fā)功能等。

1.2 “少陽主骨”學(xué)說溯源

“少陽主骨”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者，頭痛，頜痛……胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛”，此處“節(jié)”當(dāng)指代骨節(jié)，所謂“主骨所生病”，意在少陽經(jīng)所過之地多為全身骨節(jié)突出之處?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，少陽為病而見于循行之諸節(jié)疼痛?！吧訇柦K者，耳聾，百節(jié)皆縱”，進(jìn)而引發(fā)一系列筋骨疾患。如《靈樞·根結(jié)》載：“少陽為樞……樞折，即骨繇而不安于地。故骨繇者，取之少陽，視有余不足。骨繇者，節(jié)緩而不收也。所謂骨繇者，搖故也?！惫囚碚撸w縱緩而搖動不安，為少陽所主，類同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨質(zhì)疏松癥、帕金森病等。

后世醫(yī)家依據(jù)“少陽主骨”的說法，衍生出諸多解釋。古代醫(yī)家如楊上善從經(jīng)脈循行作解，“足少陽脈主骨，絡(luò)于諸節(jié)，故病諸節(jié)痛”，強(qiáng)調(diào)少陽主骨的病位在全身，而非一處；林億從肝膽表里作解，新校正：“元起注云：少陽者肝之表，肝候筋，筋會于骨，是少陽之氣之所榮，故言主于骨”；張景岳從膽腑特點(diǎn)作解，《景岳全書》言：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病。又骨為干，其質(zhì)剛，膽為中正之官，其氣亦剛，膽病則失其剛，故病及于骨，凡驚傷膽者骨必軟，即是明證”[9]；顧松園從臟腑作解，認(rèn)為“膽而主骨病者，乙癸同源也”[10]?，F(xiàn)代學(xué)者如章波[11]認(rèn)為少陽膽、少陰腎同有“主骨”“應(yīng)髓”的功能，腎為生髓之源，膽主髓之功能；周震[12]提出少陽“主骨所生病”為骨關(guān)節(jié)的痛癥，而非骨骼本身的器質(zhì)性病變，他還認(rèn)為肝“主筋”在腎與少陽之間發(fā)揮著樞紐與過渡的作用；于波[13]探析“少陽主骨”學(xué)說，認(rèn)為其可能與全身性骨骼疾病的關(guān)系更密切?；谏鲜?，少陽主骨之義，應(yīng)是少陽對全身骨骼關(guān)節(jié)系統(tǒng)的全面影響，而非獨(dú)指手足少陽經(jīng)脈循行之處。

2 糖尿病合并骨質(zhì)疏松與少陽主骨的關(guān)系

DOP屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)命名，中醫(yī)無此病名。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多見于消渴、脾癉、骨痿、骨痹、骨痛等病證。中醫(yī)古籍中對本病的病機(jī)尚無統(tǒng)一認(rèn)識，對于DOP與“少陽主骨”的關(guān)系也無明確記載，但仍有部分醫(yī)家從“少陽主骨”角度論治消渴和骨痿，如王鴻度、張豐正等[14]認(rèn)為足少陽經(jīng)脈與骨強(qiáng)度有著密切關(guān)系，骨病可責(zé)之腎，骨痛而易骨折者關(guān)乎足少陽，而“少陽主骨”學(xué)說中的兩個(gè)特征，“諸節(jié)皆痛”與“骨繇不安于地”皆與骨質(zhì)疏松癥十分吻合；王慶諺[15]也認(rèn)為少陽與骨質(zhì)疏松之間存在潛在聯(lián)系，并主張從“少陽為樞”與“腎主骨”的角度認(rèn)識骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制。

2.1 少陽樞機(jī)不利是DOP的關(guān)鍵病理機(jī)制

DOP屬內(nèi)分泌代謝性疾病，受激素水平、藥物、遺傳等諸多因素的影響，其發(fā)病與否與機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有著密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“陰平陽秘，精神乃治”，陰陽平衡可體現(xiàn)為人體的激素水平穩(wěn)定，能量代謝平衡。正氣充盛，陰陽平衡，是維持人體生理機(jī)能的基礎(chǔ)，陰陽失調(diào)，正氣虛弱，則易生內(nèi)邪或感邪而發(fā)病。少陽為三陽之樞，司開闔，位于半表半里之間，主表里寒熱出入，為一身水火氣津運(yùn)行的道路。少陽轉(zhuǎn)樞正常對陰陽的平衡分布，氣機(jī)的升降出入，精微物質(zhì)的輸布代謝起著重要作用，是影響正邪關(guān)系、發(fā)病與否的關(guān)鍵要素之一。少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)、寒熱、表里、陰陽之平衡難以和調(diào)，則易出現(xiàn)各類代謝紊亂。如胰島素水平的絕對或相對缺乏，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的增殖和分化的能力下降，成骨細(xì)胞功能障礙，可表現(xiàn)為血糖水平升高，骨質(zhì)減低等代謝異常[16-17]。此外，糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)也與雌激素分泌相關(guān)[18]，而雌激素水平下降可損害體內(nèi)礦物質(zhì)穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致骨微觀結(jié)構(gòu)和骨強(qiáng)度的惡化。這在絕經(jīng)期女性中也更加明顯[19]。

樞折則門戶壞，少陽樞機(jī)不利，一身氣機(jī)皆受牽連。一方面，氣不運(yùn)津，津液生變，精微物質(zhì)化為水濕痰濁。若濁邪附于筋骨可見骨質(zhì)破壞變性，濁邪痹阻筋脈可見肢麻或骨痛，濁邪滲入血脈可表現(xiàn)為血糖血脂的水平升高。另一方面，氣為血之帥，氣機(jī)不暢則血行瘀滯，郁于體內(nèi)，影響水液代謝，積聚日久則損傷筋骨。就病機(jī)而論，痰濕瘀濁是標(biāo)，根本仍在少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常。

2.2 少陽三焦氣化失司貫穿DOP發(fā)病始終

長期高血糖，可引起體內(nèi)鈣、磷、鎂等礦物質(zhì)的代謝異常[20]。從中醫(yī)學(xué)角度分析，鈣、磷、鎂等礦物質(zhì)可看作人體的精微物質(zhì)，屬“精血津液”的范疇?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。精血津液，受少陽之氣啟發(fā)，為三焦主導(dǎo)，水谷所化。而飲食不節(jié)，過食肥美為消渴病一大重要病因。飲食不節(jié)，中焦失運(yùn)，脾不散精，可表現(xiàn)為鈣、磷、鎂等精微物質(zhì)生成異常，糖、脂代謝失調(diào)。中焦患病，精微難以上承，上焦心肺宣敷不及，百脈流注不暢，化為濁瘀。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，痰濕瘀濁類聚，入于血脈則破壞脈道，連累臟腑；停于骨節(jié)，則暗害百骸，損傷筋骨。在本病中，濁瘀之邪既是消渴的病理產(chǎn)物，又是破骨因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)長期高血糖可使晚期糖基化終產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降[21]；活性氧和晚期糖基化終產(chǎn)物在各種細(xì)胞中的增殖、炎癥、血栓和纖維化反應(yīng)，引起微血管的損傷，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[4]；微血管中的血流動力學(xué)障礙，也可能影響成骨細(xì)胞合成，使骨重建活動減少，DOP的可能性增加[22-23]。消渴后期，下焦藏瀉失調(diào)，不能升清降濁，精微物質(zhì)失于固澀隨二便丟失，患者可出現(xiàn)視朦、耳鳴、腰膝酸痛、肢搖難立等癥，這與老年性的筋骨痿弱，癥狀相似而病機(jī)不同。

萬曉剛教授認(rèn)為消渴病始于中焦，升降失常，谷不化精；盛于上焦，濁毒內(nèi)生，氣血郁滯；終于下焦，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，因瘀致?lián)p[24]。三焦氣化失司，反映了DOP的基本病變過程?！叭拐?，水谷之道路，氣之所終始也”，手足少陽本為一氣，兩者相互協(xié)同[25]。三焦氣化有賴少陽之氣，為少陽“樞”之關(guān)鍵，故DOP既屬三焦為病，自為少陽之病。

2.3 肝為少陽與腎“主骨”之橋梁

乙木肝，甲木膽，肝膽互為表里。《素問·痿論篇》：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，筋司運(yùn)動，協(xié)調(diào)約束骨骼關(guān)節(jié)，使筋與骨達(dá)到互用平衡[26]?！案魏夏懀懻?，筋其應(yīng)”，肝承少陽“春生”之氣，在體合筋。少陽樞機(jī)通利，肝氣調(diào)達(dá)，肝血充盛則筋骨強(qiáng)健，活動有力?！端氖バ脑础吩疲骸跋收?，足厥陰之病也。厥陰風(fēng)木與少陽相火，相為表里。風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏?！薄鹅`樞·本藏》：“肝脆則善病消癉，易傷。肝端正，則和利難傷。”肝主疏泄，協(xié)調(diào)氣機(jī)運(yùn)動，疏泄失常，氣滯津停，可發(fā)展為消渴。馬如風(fēng)等[7]認(rèn)為肝氣郁結(jié)誘發(fā)消渴，可導(dǎo)致經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，消渴日久又加重肝虛血弱，后天乏源，使筋骨失養(yǎng)更甚，誘發(fā)并加重DOP。也有學(xué)者認(rèn)為糖尿病繼發(fā)肝臟病變，可導(dǎo)致血脂代謝異常，25-(OH)-D合成降低，活性維生素D減少，使成骨缺少原料，引發(fā)骨質(zhì)疏松[27]。綜上所言，肝主筋、主疏泄的功能是“少陽主骨”的間接表達(dá)，在消渴與骨痿的發(fā)展轉(zhuǎn)變中發(fā)揮重要作用。

腎主骨髓，其充在骨，“腎主骨”是骨體生長發(fā)育的先天動力。肝作為少陽與腎“主骨”的橋梁，其作用主要體現(xiàn)在骨的后天充養(yǎng)和功用上。肝腎同源，意為精血同源，精血充足，不僅關(guān)乎骨之生成，還關(guān)乎骨的維持、再生及活動。此處“骨”強(qiáng)調(diào)是骨之功能，不僅為骨骼之骨，還應(yīng)包括肝之筋在內(nèi)的關(guān)節(jié)、韌帶、骨膜等維系骨節(jié)活動的組織[28]。另一方面，消渴日久，多損及下焦肝腎，肝腎虧虛也成為了包括骨痿在內(nèi)的諸多消渴兼變證的發(fā)病基礎(chǔ)?？梢哉J(rèn)為，腎主骨重在先天之充填，少陽主骨偏于后天調(diào)養(yǎng)。二者相互協(xié)同，共同維系骨代謝之正常。而DOP雖與先天稟賦相關(guān)，更與后天養(yǎng)護(hù)失調(diào)關(guān)系密切。

3 以和為期，調(diào)暢樞機(jī)

《道德經(jīng)》：“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和。”從廣義上說，“和”為天地萬物的正常狀況。不和則為病。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補(bǔ)而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無窮焉。”DOP的發(fā)病與機(jī)體內(nèi)分泌代謝紊亂，病理產(chǎn)物蓄積有關(guān)，其基本病機(jī)在于少陽樞機(jī)不利。故本病的治療應(yīng)遵循“和法”理論，重在調(diào)暢樞機(jī)，或暢達(dá)臟腑氣機(jī)，或疏利三焦?jié)嵝?，以此達(dá)到氣血陰陽的協(xié)調(diào)平衡。

四逆散雖見于《傷寒論》少陰病篇，實(shí)為調(diào)少陽、厥陰兩樞之良方。方中柴胡疏肝解郁，升清陽，運(yùn)轉(zhuǎn)少陽之樞；枳實(shí)行氣健脾，通利少陽三焦；芍藥斂陰柔肝、柴胡疏肝行氣，二藥同入肝經(jīng)，一開一闔，共轉(zhuǎn)厥陰之樞；芍藥與甘草相合，酸甘養(yǎng)陰，引陰入陽[29]。四藥相配使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽順接，正氣強(qiáng)盛而諸證得愈。另一方面，各臟腑的協(xié)調(diào)，離不開少陽樞機(jī)的調(diào)暢作用。如肝腎同治之地黃丸，雖多用熟地、山藥、山茱萸等滋膩味厚之品，卻配以茯苓、澤瀉二藥，一者取其下行之性，制上行之虛火，使上通下達(dá)，氣機(jī)得暢；二者通利三焦，瀉除腎之邪水，補(bǔ)而不滯，使邪去而補(bǔ)藥得力[30]。肝木調(diào)達(dá)，腎氣蒸化，臟腑安和則筋骨強(qiáng)健。

三焦失運(yùn)，濁邪內(nèi)生，出現(xiàn)氣滯、津停、血瘀、痰飲等多種病理變化及代謝產(chǎn)物。故針對不同的病邪，瘀結(jié)者行氣活血，痰結(jié)者理氣化痰，濕盛者升清化濕……總以調(diào)樞法靈活治之。消渴早期，中焦不運(yùn)，痰飲為病，治以利樞行氣，化痰祛濕。古人云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！鄙訇栔鞣綖樾〔窈鷾秱摗返?6條方后注中示之：“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”，其中，茯苓滲濕利水，干姜、五味子溫化寒飲[31]，使本方在和解少陽樞機(jī)之余，又兼化飲逐邪之功，攻補(bǔ)相施，意在調(diào)和。消渴晚期，濁瘀夾雜，因瘀致?lián)p，宜治以行氣化濁，活血祛瘀。唐容川在《血證論》中論及小柴胡湯，謂之“乃達(dá)表和里，升清降濁之活劑”，所立去瘀以治血之劑，變裁亦多不離其法[25]，故治宜調(diào)暢樞機(jī)，輔以丹參、紅花、川芎、地龍等和血脈、化血瘀，使氣順而邪有出路，再以甘藥善后，培補(bǔ)病損。

上述諸方，從少陽出發(fā)，或以扶正，或以祛邪，從不同側(cè)面體現(xiàn)了調(diào)樞治法的臨床特點(diǎn)，皆可酌情選用于DOP的治療方案。

4 小結(jié)

目前，中西醫(yī)對糖尿病合并骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識仍存在諸多爭論及難點(diǎn)，而本病潛在威脅較大，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，故深入探究DOP的發(fā)病機(jī)制和治療方法十分必要。本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“少陽主骨”的理論對DOP的病機(jī)及治則治法進(jìn)行了探析，認(rèn)為少陽失樞是本病的核心病機(jī)，進(jìn)而引發(fā)少陽三焦氣化失司、以膽肝腎為主的臟腑氣機(jī)失調(diào)等病理變化，并提出以“和法”理論為指導(dǎo)，以調(diào)暢樞機(jī)為基本治法論治本病，為DOP的中醫(yī)辨治提供了新的思路。鑒于目前對本病的研究資料尚缺，以“少陽主骨”論治本病仍處于理論階段，以期未來有更多實(shí)驗(yàn)和臨床研究驗(yàn)證其具體機(jī)制和療效，使理論應(yīng)用于實(shí)踐，發(fā)揮更大的價(jià)值。