從《金匱要略》虛勞病的證治探討隔二隔三的治未病思路與方法

李福生 胡楠 胡嘉琦

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提到治未病的概念：“上工治未病，不治已病，此之謂也”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中也對治未病的思想進行闡述：“問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”。通過肝病應(yīng)先實脾的治療思路，揭示了治未病思想在疾病發(fā)展中未病先防、既病防變的應(yīng)用理念[1]。同時提出一個治療肝病的辦法：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……此治肝補脾之妙也”即利用五行生克制化的原理，對肝、心、脾三臟共同治療，來達到治療肝病的目的。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》[2]對《金匱要略》的這種治未病方法進行了更為詳盡的解釋：“上工不但知肝實必傳脾虛之病……此亢則害，承乃制。制則生化?；徊≈?，隔二、隔三之治，故曰：此治肝補脾之要妙也”。并首次對此法進行命名，提出“隔二、隔三之治”。即我生的臟謂之隔二，我克的臟為隔三。在治療上，針對虛損的臟腑，進行“隔二、隔三之治”的思路，用的正是“此亢則害，承乃治，制則生化，化生不病之理”。

1 隔二隔三之法的概述

1.1 隔二隔三之法的各家觀點

目前針對此理論研究的應(yīng)用，爭議主要還是在隔二隔三的臟腑選擇上，多數(shù)學(xué)者認同蔡向紅在《隔二隔三之治的方法》[3]中對于隔二隔三之臟的界定，即隔二臟為我所勝，隔三臟為我所不勝[4]。筆者認為這并非《醫(yī)宗金鑒》之原意?！督饏T要略》原文提到“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，即肝病治肝的同時，應(yīng)該助心火和益脾土。《醫(yī)宗金鑒》中進一步解釋其機理：“用焦苦入心……用甘入脾……使火生土，使土制水，水弱則火旺，火旺則治金，金被制則木不受邪，則肝病自愈也……隔二、隔三之治。”由此可見，木病，治心、土，實則是抑制肺金，使其不會壓制木，讓木病達到自愈的目的。心火為木所生，脾土被肝木克，在這一輪辨證中，以肝木為立極點來看，心火和脾土對于自己有生有克，但以五行相生為一個閉合圓環(huán)的話，治的心、脾兩臟，正是肝木的隔二、隔三之臟。故筆者認為《醫(yī)宗金鑒》對于病者隔二、隔三的界定，是病者生的臟是隔二，隔二者生的臟是隔三。以病臟看，隔二隔三者正是我生者和我克者。由此可見，《隔二隔三治的方法》與《醫(yī)宗金鑒》中的我生者隔二、我克者隔三的界定不符。

1.2 隔二隔三之法只應(yīng)用于虛證之中

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中提到：“肝虛則用此法，實則不在用之”，明確闡明此法為肝虛的條件下啟用，當證機辨明為實證者則不再用?！疤撎搶崒崳a不足，損有余，是其義也。余臟準此”這句話說明了臟腑生克制化的原理，即進一步強調(diào)虛證用此法，而實證則用瀉法，也可將此理論應(yīng)用于其他臟腑虛損的治療中。綜上，隔二隔三之法只應(yīng)用于虛證之中。董飛俠[5]認為《金匱要略》中的豬苓湯通過治療肺金和脾土來瀉水，采用的也是隔二隔三之法，筆者不認同這個觀點。豬苓湯為水邪停聚，水熱互結(jié)之證，病位屬腎，病機屬實。“夫諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之”此處一個“攻”字，也可看出此證為實證并不滿足隔二隔三應(yīng)用之理論，所以豬苓湯中用瀉法。豬苓、澤瀉利水育陰、瀉腎水，茯苓、滑石健脾利水通淋，阿膠潤肺養(yǎng)陰清熱，這其中涉及到腎、肺、脾三臟[6]，且四味藥都有利水作用，以腎之實證角度看，脾為腎所不勝，脾居中焦又為水液代謝之樞紐，故健脾利濕使得中焦水液正常運轉(zhuǎn)。肺為腎之母，子病累母，水熱蘊結(jié)產(chǎn)生相火，用阿膠滋潤肺金，使金和水母子相生，氣機運轉(zhuǎn)，代謝水液。脾土和肺金并不是腎水隔二隔三關(guān)系。“如渴者，與豬苓湯，余皆仿此”中的“余皆仿此”不是指隔二隔三之法，而是辨證加減按此方法行之，當小便不利出現(xiàn)渴證，應(yīng)按實證“損有余”而處之，可投豬苓湯。

1.3 隔二隔三之法與治未病思想的關(guān)系

《醫(yī)宗金鑒》對《金匱要略》中肝病治脾的病例進行詳細闡述，提煉出“隔二、隔三之治”的理論，平衡臟腑的氣血陰陽[6]，來達到安未受邪之地和補虛損之臟的治療目的。其利用五行制化的方法所體現(xiàn)出的治未病思想和《內(nèi)經(jīng)》《金匱》是一脈相承的。依筆者所見，隔二隔三理論可應(yīng)用于《金匱要略》中很多地方，下面試用《金匱要略·虛勞病》篇中方證進行舉隅。

2 用隔二、隔三之法闡釋《金匱要略·虛勞病》

2.1 從腎水不足導(dǎo)致的“失精”進行隔二隔三干預(yù)

桂枝加龍骨牡蠣湯是治療陰陽兩虛，失精夢交之疾病[7]，姜春華分析此方用藥規(guī)律，認為其重用龍骨、牡蠣[8]，意在發(fā)揮其斂陰澀精之功，甘草和白芍酸甘化陰，甘草和桂枝辛甘化陽，甘草亦可補脾，使氣血生化有源，此為陰陽并補之法。筆者認為“夫失精家”是腎精虧失，導(dǎo)致的陰損及陽，并非是腎陰腎陽之實質(zhì)損傷，而是一種腎精急且暫時的缺失狀態(tài)，精虧則氣竄，出現(xiàn)“少腹弦急，陰頭寒”；腎藏精，肝腎同源，肝木又為腎水之隔二，母病及子，水病及木，肝失濡養(yǎng)，血虧必有營衛(wèi)不和，故有“目眩、發(fā)落”之肝損證機表現(xiàn)；“男子失精，女子夢交”，精血俱虧，陰分不足，虛火內(nèi)擾，心之陽氣不能下潛歸于腎水，導(dǎo)致心腎不交，火之于水，此為隔三。此“虛勞失精”之病因在于腎失精，母病及子，肝木失養(yǎng)導(dǎo)致升發(fā)太過，使心陽不得下潛，此證病機演變與隔二隔三理論契合，證機明確，為使土不趁水虛而埋，需栽木以固土，同時調(diào)火鍛金以護木氣，故仲景以助木益火之法進行調(diào)整。方中遣龍骨三兩，主入腎經(jīng)，取其收斂固澀腎精之用，《雷公炮制藥性解》曰“腎主骨，宜龍骨獨入之……故主精滑等癥。”次入心、肝經(jīng)，兼有鎮(zhèn)靜安神，平肝止眩之效；牡蠣與龍骨相須，增強收澀、平肝、安神之力。此一藥組在本證機的隔二之治中，平肝制金以護水，發(fā)揮了恰到好處的作用。另有桂枝和芍藥的一熱一涼[9]，調(diào)和營衛(wèi)，在升降之中也是隔三法的妙用，此證機并無心火之虛損，所以只需桂枝配合生姜溫煦心陽，使得心安本位，隨龍骨牡蠣沉降之氣下潛于腎水，為先安受邪之地，體現(xiàn)了治未病的理念；芍藥涼潤，滋肝陰，使肝氣條達理順，二者配伍，肝氣得以升發(fā)，心陽得以下降，循環(huán)往復(fù)，平衡之道。另有甘草配伍芍藥和桂枝分別取酸甘化陰、辛甘化陽之效，燮理陰陽，再伍大棗調(diào)和臟腑。諸藥相合，不用補腎之品，卻能調(diào)和陰陽平衡，其方法圓融，證機嚴謹。

2.2 建立中和，益水制火所體現(xiàn)的隔二隔三之法

小建中湯為治療虛勞腹痛的名方，千百年來對于其“建中”之意眾說紛紜，歷代醫(yī)家多認為“建中”乃“健脾”之意，劉宏巖[10]研究認為，參看藥物組成及劑量，認為“健脾”或是“建立中氣”等皆無依據(jù)及道理，更傾向“建中”于“建立中和”之意。脾胃為后天之本，為生命之大海，氣血生化之根源，脾升胃降，鼓動其他臟腑的運行?！敖ㄖ小逼浔举|(zhì)在于使氣機中和，陰陽才能平衡。

筆者認為，脾土為中焦之本，為人體氣機的樞紐，上承肺之清氣，朝百脈散播水谷，下通腎之水道，借其陽氣溫煦運化，排濕利濁?！疤搫诶锛?，腹中痛”脾胃虛弱，運化失常，導(dǎo)致營血匱乏之五臟失養(yǎng)。虛勞之氣血不足，升清乏源，見“心悸”；脾不統(tǒng)血，導(dǎo)致血不歸經(jīng)見“衄血”；脾土生化乏源，運化失司乃至母病及子，津不上承，肺葉燥化見“咽干口燥”；虛勞失血導(dǎo)致相火虛擾見“手足煩熱”和精關(guān)不固之“夢失精”等癥狀。小建中湯方中倍用芍藥，《長沙藥解》論其“善調(diào)心中煩悸，最消腹里滿痛”，濡潤脾陰，滋養(yǎng)脾絡(luò)止痛緩急，配合炙甘草、大棗健脾和營，使脾土生化有源，恢復(fù)升清和統(tǒng)血功能；再用桂枝、生姜配合飴糖，潤肺補虛以止咽干口燥[11]，金之于土為隔二之臟，肺之清氣與脾中水谷相合，使氣血生化布散有源。此中的飴糖實為妙用，其不但可生津潤金，和中緩急，又能養(yǎng)血以滅虛火，此為隔二之法；腎水為隔三之臟，但此方中沒有補水之藥，是因為補水的目的是為了抑制心火以護肺金，但癥狀中已有心悸和衄血等心虛表現(xiàn)，火已無力克金，所以可以不用補水。

2.3 腎氣寓陰陽，陰陽并補的隔二隔三之法

《內(nèi)經(jīng)博議》有云 ：“蓋以腎之為氣，主蟄伏，主歸藏……體陰而用陽。人身之腎，其堅滑者水之體，其流動者火之用，得水火兩具，而藏命門真火于至陰之中，坎之象也”。陶漢華[12]認為，腎氣為腎之陰陽的總和，孤陰無陽無以下潛，孤陽無陰無以溫煦，從“陽化氣，陰成形”的角度看，腎中之血、精包括腎臟器質(zhì)本體，都可稱腎陰，腎之生理功能的活動即為腎陽。筆者認為，腎為人之根，腎之陰陽絕非孤立存在，腎陰與肝陰為伴，肝腎精血同源，相互資生；腎陽與心陽為伴，二者陽氣升發(fā)，心為五臟之巔，心氣宜升不宜降，心陽賴腎陽的溫煦和鼓動。

腎氣丸是仲景補腎的代表方，條文中提到“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”的癥狀，此方證機同前二例的區(qū)別為：隔二隔三的臟腑并沒有出現(xiàn)明顯的癥狀，僅表現(xiàn)為腎陰陽虧損，腎絡(luò)失養(yǎng)，膀胱氣化不利的表現(xiàn)。但從五行制化角度來看，當腎水不足，腎陽無力上濟心陽，或心陰不得下潛腎水，導(dǎo)致心腎之陰陽無法交合，出現(xiàn)水來克火，心氣失衡的癥狀。若心力得助，能克制肺金，使肝木不被克制，就可解除后顧之憂；肝木又為水之子，水病及木，肝木升發(fā)條達之性依賴腎精的濡潤和充養(yǎng)，肝木順暢之時克制脾土，使腎水無憂。筆者認為，此方八味藥的配伍可以佐證隔二隔三之法，同時也是治未病思想的高度體現(xiàn)。方中遣干地黃同入心、肝、腎三經(jīng)，滋陰潛陽，填精生髓，養(yǎng)血滋肝，穩(wěn)心涼潤；取山茱萸入肝腎經(jīng)，大補精血，壯元陽、固精髓、安小便[13]；伍山藥補虛羸，充五臟；此為三補，共奏補虛緩急之效。補水為補本虛，補木克土以保護水，為隔二之治；再伍桂枝、炮附子溫心陽，壯火克金以保木，為隔三之治。澤瀉入腎、膀胱利水育陰，牡丹皮入心、肝、腎，具有清心，條達木郁，行瘀血的作用，也可防止熟地和山茱萸補肝腎滋膩太過。茯苓入心、腎平心健脾利水，此為三瀉，平衡五臟之陰陽。

2.4 借心脾以養(yǎng)肝魂治療失眠體現(xiàn)的隔二隔三之法

酸棗仁湯治療虛煩不眠，劉文龍[14]以“肝藏血，血舍魂”為理論根基進行深入探討，肝體陰而用陽，肝木之條達升發(fā)全賴肝血的滋養(yǎng)，雖然造成失眠的五臟之間蘊含著相互制約的關(guān)系，但其本質(zhì)是來源于肝。肝血虧虛日久，損傷心血加重失眠，所謂“母病及子，魂動神擾”; 肝木亢盛，易凌侮肺金，致易寤或頻寤，所謂“木火刑金，魂魄難安”。袁成民[15]認為，陽中之陰的“肝魂”流入陰中之陽的“肺魄” 這一過程正與睡眠“陽入于陰”的生理過程相契合。

在筆者看來，酸棗仁湯主的虛煩不眠證，其病根在于肝藏血不足，肝氣需肝血滋養(yǎng)以維持氣機條達的屬性，肝血虧損，母病及子，心氣上升為順，但心陰不斂，血虛生內(nèi)熱，虛火上炎，出現(xiàn)虛煩，陽不入陰，故目難瞑不得眠。在治療上仲景立法以酸棗仁為君，取其“主筋骨虛寒，夜臥不寧，虛汗煩渴，安和五臟，大補心脾[16]”之效，從心肝脾經(jīng)入手，寧心、健脾、養(yǎng)肝血，補肝之本虛，伍川芎調(diào)肝養(yǎng)血，為補本虛和隔二之治；用茯苓、甘草健脾制水以護心，為隔三之治。再加一味知母除煩兼緩諸藥之熱性。其實知母也另有妙用，在于其能走肺經(jīng)瀉金[17]，以緩木之被金抑之弊。木升金降，各安其位，諸藥和合，共奏除煩安神之效。

3 隔二隔三法應(yīng)用于臨床

3.1 心氣虛弱，助隔二脾土和隔三肺金

患者，女，35歲，白領(lǐng)。2021年2月26日初診?；颊咦源汗?jié)前以來，出現(xiàn)心慌心悸，氣短乏力，勞后加重，面色淡黃，飲食無味，自汗出。經(jīng)查體心臟二級雜音，竇性心律不齊，心電圖示：I°房室傳導(dǎo)阻滯。血壓120/80 mmHg，心率82次/分。曾服復(fù)方丹參片后稍有緩解，但勞累后又復(fù)發(fā)，且伴失眠。查脈象左寸部均沉細，右關(guān)部沉弱，雙尺尚可。舌淡苔少。此為心氣虛弱證。用補養(yǎng)心氣，平調(diào)氣機的治法，方選《醫(yī)方考》之養(yǎng)心湯加減。方用柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志穩(wěn)心斂汗，安神定志，用黃芪、黨參補心肺之氣，配合茯神、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，再伍當歸補血活血，潤養(yǎng)心陰與諸藥之燥。稍佐少量白芍，一來配合當歸養(yǎng)血柔肝，二來配合酸棗仁安肝魂，防止肝木失調(diào)，克傷脾胃。3月7日復(fù)診，十劑后，諸證均減，左右部脈力上升，法同前，稍減量，再予七劑以鞏固療效。后隨訪，患者已無不適，囑其來醫(yī)院復(fù)查心電圖及相關(guān)檢查，結(jié)果正常。

按 患者勞累是誘因，加之工作操心勞神，導(dǎo)致心氣不足，鼓動血液無力，故出現(xiàn)心慌心悸；汗為心之液，心氣固攝無權(quán)，出現(xiàn)自汗；患者因春節(jié)來臨，病情稍有遷延，患者平素體弱，心氣虛弱累及脾土，母病及子，脾胃運化功能也隨之減弱，出現(xiàn)面色淡黃，飲食無味的癥狀；心火之病同時又克傷肺金，出現(xiàn)氣短乏力，勞后加重癥狀；心氣虛甚，過用丹參活血，致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)失眠癥狀。從病機演變來說，心火的隔二脾土，和隔三肺金都因為心氣虛弱而有所累及，但正因脾土無法制水，肺金無法制木，故使該患五行能量場持續(xù)處于失衡狀態(tài)，心氣虛會逐步進展，如果不及時用生克制化之法進行干預(yù)，心氣虛會變成心陽虛，并繼續(xù)對其余臟腑產(chǎn)生影響。

3.2 肝血失榮，助隔二心火與隔三脾土

患者，男，42歲，2021年3月2日初診，主訴右肩胛區(qū)酸痛、右手臂麻木，遇涼加重，納差少食，睡眠不好，周身乏力，偶有胸悶氣短。西醫(yī)診斷為頸型頸椎病，中度脂肪肝，血脂異常癥。查脈左寸關(guān)弦細，右關(guān)濡細，此為肝血失榮，血不養(yǎng)筋，風(fēng)濕內(nèi)侵之證。擬方先選用豨薟草、海風(fēng)藤、桑枝、秦艽[18]以祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，祛除標實之邪；再伍生地黃、女貞子、當歸、制首烏、白芍[19]以滋肝柔肝，養(yǎng)血和營；少佐黃芪、桂枝以充養(yǎng)心氣，護助心陽，為隔二之治；以炙甘草、山藥健脾補氣，使正氣充足，諸邪不生，護中土制水以救火，此為隔三之治。予7劑水煎服，7日后回訪患者肩痛大減，諸證減輕，仍有納差伴無力，囑其遵前法再服5劑以鞏固療效。

按 因患者平素飲食不節(jié)，肝臟負荷大，長期處于過載狀態(tài)，導(dǎo)致肝血消耗，營血空虛，于是風(fēng)濕之邪趁虛而襲，發(fā)為關(guān)節(jié)肌肉疼痛；母病及子，心血暗耗，出現(xiàn)胸悶氣短，睡眠差等癥狀；肝陰不足，肝木失于條達，木郁克土，影響了脾主運化功能，故出現(xiàn)納差少食，周身乏力的癥狀。諸證相合，符合隔二隔三之法的應(yīng)用范疇。

4 總結(jié)

隔二隔三之法提供了一種治未病的治療角度，其對于疾病前期和疾病期的干預(yù)有確切的指導(dǎo)意義。筆者認為，臨證之時當司外揣內(nèi)，確定虛實，不僅要找到病因，也要兼治疾病傳變。實者需瀉之，并查看所克之臟是否有虛象，虛者則用隔二隔三之法精確制導(dǎo)。如遇虛者，補虛的同時需顧護我生和我克者之氣機，來達到陰陽平衡的狀態(tài)。治未病思想就是把握疾病發(fā)展的前端[20]，提前對疾病的走向進行干預(yù)，用生克制化的方法指導(dǎo)疾病診療過程。

筆者認為，此法尚需更多的進行闡發(fā)和應(yīng)用，也是未來著力研究的方向，其他病癥例如風(fēng)寒暑濕燥火、氣血濕痰郁等外因、內(nèi)因等，也可以按照其各自的屬性，結(jié)合五行的生克制化之理進行病機推演，提供更多的治療思路。