朱廣旗教授運(yùn)用經(jīng)方治療郁證失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

梁艷妮 吳遠(yuǎn)華 徐銘霞 龐楠楓

郁證失眠在古代文獻(xiàn)中無專篇專著論述，該病類似于古籍中的“百合病”“狐惑病”“臟躁”等疾病。但在臨床中該病較為多見，是以肝氣不順、情志不調(diào)導(dǎo)致的睡眠障礙。失眠是指有合適的睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境，但睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足，并且妨礙日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。研究表明[2]，中國約有一半的人存在不同程度的失眠，然而，失眠和郁證的關(guān)系密切，失眠可誘發(fā)郁證，而郁證又可加重不寐[3]。蔣健[4]認(rèn)為郁證與失眠有著不可分離的“姻緣”關(guān)系，郁證最主要的臨床表現(xiàn)是失眠。失眠患者中患有郁證的比例為49.6%，因此在治療時，二者須兼顧，互為因果[5]。

貴州省名老中醫(yī)朱廣旗教授從事中醫(yī)腦病研究三十余年，對郁證失眠有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨證過程中，朱師原先治療本病，單用養(yǎng)心安神的方藥給患者服用，療效欠佳，睡眠質(zhì)量時好時壞，常伴隨患者情緒波動而改變，經(jīng)多年研究揣摩后得出該病涉及多臟，病機(jī)復(fù)雜，大致分為肝郁化火、痰滯氣郁、心神失養(yǎng)三種證型,朱師善于運(yùn)用經(jīng)方治療疑難雜癥，辨證清晰，用藥細(xì)膩嚴(yán)謹(jǐn)，理法方藥絲絲入扣。

1 疏肝泄熱安神法—柴胡加龍骨牡蠣湯

肝屬將軍之官，內(nèi)寄相火，主疏泄情志、宣達(dá)氣機(jī)的功能，是調(diào)節(jié)人體正常情緒的重要臟腑?！堆C論·臥寐》：“肝藏魂……寐則魂返于肝”。說明寤與寐與肝臟的疏泄調(diào)暢有著密切關(guān)系，人體情志活動有賴氣血運(yùn)行推動，肝藏血，促進(jìn)血?dú)庹Ｐ杏诿}內(nèi)，氣血運(yùn)行過快，則情緒暴躁易怒，氣血推動過緩，則情緒低落，郁郁寡歡。肝氣舒則魂安于內(nèi)，氣血平和，情志舒暢，各臟腑得以正常協(xié)調(diào)，夜寐可安，反之肝受其擾, 血脈失其和利, 夜間思維活躍，心神不寧, 神不守舍,則病不寐。

朱丹溪認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，說明郁證是根本，先傷氣機(jī)，再傷肝血，因此,該病因首責(zé)于肝。 肝為剛臟，主升主動，若肝失疏泄, 氣血失和，或過亢易怒，或過低抑郁，肝郁是其基本病機(jī)。肝為藏血之臟，內(nèi)寄相火，以血為本，以氣為用，體陰而用陽，是調(diào)節(jié)人體思維情緒的重要臟腑。平人氣血和，肝氣調(diào)，五志安，則表現(xiàn)為情志舒暢柔和、舒暢調(diào)達(dá)，既不抑郁也不亢進(jìn)的沖和之象，肝血充足，魂有所依，則寐可神安。若肝疏泄不及，氣血上逆，則表現(xiàn)為郁郁寡歡、多疑善慮、失眠多夢等。據(jù)以上醫(yī)家所述，說明“肝”與情緒、寤寐有著密切關(guān)系。

朱師認(rèn)為寤寐之癥，多因肝血不足、氣郁化火作祟，肝在志為怒，疏泄失度，氣血逆亂，以致情志失于調(diào)暢，繼而出現(xiàn)夜寐難安，人之寐和寤與“肝魂”有著密切關(guān)系。當(dāng)今社會，家庭、事業(yè)、學(xué)習(xí)等問題繁多，神經(jīng)長期處于高度緊張的狀態(tài)，難免情緒波動大，夜間情志未得到改善，肝郁導(dǎo)致失眠便成為常見原因。故而疏肝為治療郁證失眠的重中之重，方能隨神往來，保障情志疏暢、寐寤正常，反之則郁郁寡歡、失眠夢多。

本方出自東漢·張仲景的《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚……柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。仲景之原方由桂枝甘草龍骨牡蠣湯、小柴胡湯化裁加減而成，全方樞轉(zhuǎn)解郁，調(diào)達(dá)升降，宣通內(nèi)外之基調(diào)定矣，可通達(dá)表里陰陽，調(diào)暢氣血而疏利全身氣機(jī)。后代學(xué)者孟新玲[6]通過研究認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯對焦慮、抑郁有較好的作用。孫小添[7]進(jìn)一步證實(shí)，“柴胡加龍骨牡蠣湯可通過調(diào)節(jié)動物的協(xié)調(diào)腺體，使大鼠的抑郁狀態(tài)得到改善，且提高了睡眠質(zhì)量”。朱師認(rèn)為，肝氣郁結(jié)是發(fā)病之源，肝臟有病，魂失收斂，陽氣動而不靜，神不潛藏，形成失眠。而該方的配伍特點(diǎn)恰好針對此病機(jī)，有助于安神定志,令心能藏神，故治療失眠尤其是辨證屬于肝郁化火型的療效極為顯著。

2 行氣化痰安神法—半夏厚樸湯

脾歸屬中焦，為太陰濕土之臟，主運(yùn)化水濕，若脾臟過于虛弱，不能正常運(yùn)化，水液在體內(nèi)停滯不運(yùn)，痰濕聚集體內(nèi)，故為痰化生之源，且脾在志為思，藏意，思慮過度則出現(xiàn)氣滯、氣郁。脾氣不舒，運(yùn)化功能不健全，使得肝氣疏泄失度，情志不暢，肝氣郁結(jié)形成抑郁[8]。補(bǔ)土派大家李杲在《脾胃論》記載“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾與胃相表里，內(nèi)傷致脾胃受損，人體四臟受賴于脾臟所養(yǎng)，故而人體機(jī)能受邪致病。嚴(yán)季瀾教授認(rèn)為郁證患者體內(nèi)多有痰濕停滯，阻滯中焦，日久化瘀，二則互結(jié)，可擾亂心神[9]。李鯉[10]認(rèn)為治療郁證，不單單重視于肝，更要重視脾臟的氣機(jī)升降，脾失健運(yùn)，影響肝氣舒暢，郁氣內(nèi)生。

《證治要訣》曰:“大抵驚悸……不寐，皆是膽涎沃心，以致心氣不足”。說明痰涎內(nèi)停于心可引起健忘、失眠等，而脾又為生痰之源。思慮傷脾,濕邪困阻心脾,則會導(dǎo)致不寐。何華[11]論述：治療失眠的同時尤其要注重脾胃的調(diào)理，脾氣得以健運(yùn)，中焦方可通暢，氣化始之有序，則夜寐安。且脾在志為思，若脾氣虧虛，失于運(yùn)化，散布無力，氣血不足，心神不得充養(yǎng)，思慮過度則影響機(jī)體的情志的自我調(diào)節(jié)，出現(xiàn)情緒低落，心緒不寧，進(jìn)而導(dǎo)致失眠多夢。

朱師臨證總結(jié)得出：若機(jī)體脾氣虧虛，情志不遂，則運(yùn)化失常，氣機(jī)失暢，水液停滯，內(nèi)生痰濁，痰氣停聚于咽喉，從而擾亂心神，則致不寐；精神緊張，長期刺激，或長期伏案工作，憂慮過度而傷及脾臟，脾不能運(yùn)化水液，則水濕內(nèi)停，形成痰郁，總以氣機(jī)郁滯、郁結(jié)為根本；朱師臨案發(fā)現(xiàn)：脾藏意智，郁證失眠的患者往往天生具有多思多慮，怕與人交談，常感飽腹痞滿等證，從脾臟入手，健脾行氣，化痰除濕，方可心神安，情志暢。半夏厚樸湯雖不是失眠的特效方，然其健脾行氣、化痰郁結(jié),和營衛(wèi)陰陽,可使上下氣機(jī)舒暢而寤寐,是體現(xiàn)本治法的代表方。再告誡患者需清淡飲食，情志舒暢，療效有所增益。

《金匱要略·婦人雜病》所記載“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，在《三因方》稱此方為“大七氣湯”，肝氣郁滯，木不疏土，聚濕生痰，氣滯痰阻，痰氣互結(jié)于咽喉，擾亂心神，則成痰氣交阻之郁證失眠。實(shí)驗(yàn)證明，王業(yè)民[12]等選用小鼠進(jìn)行絕望模擬實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯提取物中具有抗抑郁功效，且臨床研究已證實(shí)[13]，半夏厚樸湯對梅核氣伴失眠癥具有一定的療效。其藥理研究表明: 法半夏有良好的鎮(zhèn)靜神經(jīng)、助眠作用,厚樸具有中樞神經(jīng)抑制作用[14]。

3 養(yǎng)心和中安神法—甘麥大棗湯

心為五臟六腑之大首，且心為神明之主，在志為喜，七情首先作用于心神，若心神正常，臟腑功能互相協(xié)調(diào)合作，反之心神不明，五臟六腑功能失常，各自為政，導(dǎo)致心神失守，情志失調(diào)，則喜怒無常、郁郁寡歡?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，心為陽中之太陽，以陽氣為用，主宰臟腑、形體官竅、思想意志等一切生理活動。正常的睡眠活動，有賴于心氣的推動氣血運(yùn)行，生理情況下，心主血脈，氣血充盈，使得心神得安，起臥正常。病理情況下，心神失養(yǎng)，血脈不暢，神不守舍，則情志抑郁、入寐困難等。

《類經(jīng)》有曰：“情志之傷……則無不從心而發(fā)”，同時《類經(jīng)·夢寐》亦載：“蓋心為君主之官……則五臟之神皆應(yīng)之”。心為情志所發(fā)之處，情志所傷致病，首傷于心，心為君主，主藏神，并該意志，總統(tǒng)五臟，繼而損及各臟腑之神。而寤寐受其心神所支配，《景岳全書·雜證謨·不寐》所云：“寐本乎神……神安則寐，神不安則不寐”，若機(jī)體感受外邪、或氣血不足，或天生稟賦不足，日久則致心不藏神，神不守舍，心神不和，情緒不寧，夜寐不臥。

朱師認(rèn)為心神失養(yǎng)為主要病機(jī)，衛(wèi)氣夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則寐安，心主神明，心氣充盈，血足神旺，陰陽調(diào)和，則情志舒，夜寐安，睡眠由神主宰,而神又藏于心,為心神所主?！端貑枴ち?jié)臟象論篇》曰:“心者,生之本,神之變也,神得守則寐,失守則不寐”，若心血虧虛，血不養(yǎng)心，神失所藏，神失其主，陰陽失調(diào)，則情緒無常、失眠多夢，故養(yǎng)心和中安神為治療本病的重要治則。甘麥大棗湯是以調(diào)攝情志為基礎(chǔ),具有養(yǎng)心補(bǔ)脾、和中緩急的功效,側(cè)重于調(diào)節(jié)情志，達(dá)到養(yǎng)心安神之效，不但可改善患者失眠情況，亦可緩解焦慮、煩躁癥狀。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人臟躁、喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之?！庇弥螊D人臟躁,類似現(xiàn)代之癔病，是神經(jīng)官能癥中的一種類型,指婦女情緒不寧變化無常，無由喜悲欲哭。雖多見于婦人，而男子也常有之。甘麥大棗湯用藥精簡，系因思郁過度，心陰不足，肝氣失和所致，共奏養(yǎng)心安神、和中緩急之效,對治療失眠運(yùn)用廣泛。劉俊賢[15]等研究得出:“甘麥大棗湯在臨床上應(yīng)用廣泛，不僅可單方使用，也可聯(lián)合其他療法，對抑郁癥有著較好的療效”。馮光澤[16]運(yùn)用黃連阿膠湯合甘麥大棗湯加減治療頑固性失眠，總有效率高達(dá)94.6%。隨著醫(yī)學(xué)應(yīng)用進(jìn)展研究發(fā)現(xiàn)[17]，甘麥大棗湯具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，可調(diào)整神經(jīng)活動，能緩和神經(jīng)緊張。

4 特色經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

4.1 情緒不寧重用梔子、淡豆豉

此類郁證失眠多表現(xiàn)為心煩急躁易怒、情緒不佳、失眠多與情緒呈正相關(guān)，或面赤、或大便干、或肝痛。朱師重用梔子、淡豆豉解郁除煩，最大可達(dá)30 g，梔子降而不升，泄心肺之火，淡豆豉升而不降，散熱邪之郁結(jié)，共使心煩除，郁熱解，再而二者相配伍，又為另一經(jīng)典古方—梔子豉湯，梔子引火下行，淡豆豉引水上升，使得機(jī)體陰陽調(diào)和，水火共濟(jì)。再加以配合和風(fēng)細(xì)雨般的情志疏導(dǎo)，效如桴鼓。

4.2 孱弱者輔以仙鶴草、大棗扶正補(bǔ)虛

仙鶴草，別名脫力草，苦、澀之味，性平，最早記載于《圖經(jīng)本草》，中醫(yī)名家干祖望先生的“三仙湯”君藥即為仙鶴草, 其謂“脫力草者……凡無外邪的各種疾病而神疲怠惰者”。不僅具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯之功，且其藥性斂澀，重用能達(dá)到益心氣、斂心神之效，朱師常用至60～180 g，對于體虛年老氣虛患者最為適宜，在配以大棗，取其補(bǔ)虛益氣安神之效，二則補(bǔ)益之力更擅。

4.3 中醫(yī)情志疏導(dǎo)法

朱師十分重視心理治療與調(diào)節(jié)情志，“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”， 調(diào)節(jié)情志是中醫(yī)學(xué)基本的保健治病養(yǎng)生之法。常見的情志疏導(dǎo)法有“靜志安神法”“以疑釋疑法”“轉(zhuǎn)移注意法” 以及“以情勝情法”等等。朱師認(rèn)為對待患者需耐心細(xì)致，體會患者的痛苦，目的是讓患者重建思想、宣泄情感, 幫助患者突破情感障礙，從而改善患者的情緒，提高患者治療的依從性。在配合中藥內(nèi)服，則心氣和，情志舒，神得安，諸證可解。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 病案簡介

患者，女，42歲，2020年10月11日初診，患者入睡困難20余年，眠淺易醒，醒后不能入睡，入睡時間約3～4小時/晚，甚者可整夜無法入睡，與情緒好壞呈正相關(guān)，常因家庭瑣事心煩動怒，情緒波動大，偶有胸脅隱痛，情緒壓抑、易胡思亂想，納可，小便可，大便干，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。平素月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)量偏少。6年前于外院診斷為“抑郁癥”，長期服用鹽酸氟西汀膠囊、奧氮平片。完善抑郁自評量表提示：中度抑郁(抑郁評分0.68分)；阿森斯失眠量表提示：失眠(15分)。診斷：郁證失眠，其證為肝郁化火證，以疏肝解郁，泄熱安神為法。擬方如下：北柴胡12 g、桂枝12 g、龍骨20 g、牡蠣20 g、黃芩10 g、鹽黃柏10 g、苦參12 g、梔子30 g、淡豆豉30 g、川芎12 g、當(dāng)歸20 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑(分三次)，內(nèi)服。另囑患者心情放松，適當(dāng)鍛煉。二診：患者自述服前方后入睡時間增加至4～5小時/晚，睡眠質(zhì)量有所改善，但仍感心煩，雙目干澀，且汗多，故在原方上加菊花20 g、浮小麥20 g，依前法繼續(xù)服用7劑。三診：患者訴睡眠時間可達(dá)6小時/晚，夜間醒來次數(shù)減少，情緒較前好轉(zhuǎn)，服用前方感覺良好，未訴特殊不適，復(fù)查抑郁自評量表提示輕度抑郁(評分0.57分)；阿森斯失眠量表：可疑失眠(6分)繼予前方中藥14付鞏固治療。三月后追訪患者，訴失眠癥狀鮮有發(fā)生。

5.2 病案分析

患者中年女性，以“入睡困難”為主癥，長達(dá)20年余，常因家庭瑣事煩躁動怒，導(dǎo)致肝疏泄不及，氣血上逆，中樞氣機(jī)運(yùn)行失衡，肝郁日久致氣郁化火，故而出現(xiàn)胸脅隱痛，情緒壓抑、易胡思亂想，日久而加重抑郁狀態(tài)，肝膽內(nèi)寄之相火妄升，心神受擾，魂魄不安，故而嚴(yán)重影響患者睡眠，出現(xiàn)眠淺易醒，醒后不能入睡。因肝藏魂、升降氣機(jī)運(yùn)行不暢，相火內(nèi)寄，煩自心生，心火動則相火隨之，于是心火不安，魂無所歸，故凡有夜臥魂夢不安之征，無不皆以治肝為主。綜觀舌脈，治以疏肝泄熱安神，方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁加減。此方以柴胡達(dá)疏肝解郁之功效，與桂枝相須為用，二者升散有序，柴胡散之有降，桂枝升之有降，柴胡調(diào)節(jié)肝氣，桂枝和中胃氣；龍骨、牡蠣二者平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神；黃芩、黃柏、苦參共用清熱燥濕；梔子、淡豆豉解郁除煩，梔子降而不升，泄心肺之火，淡豆豉升而不降，散熱邪之郁結(jié)，共使心煩除，郁熱解；川芎、當(dāng)歸行氣活血調(diào)經(jīng)，炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。

6 總結(jié)

郁證失眠主要發(fā)病機(jī)理為情志之所傷, 影響五臟, 繼而神不安、夜不寐，認(rèn)為該病核心病機(jī)為情志不暢、心神不安，與心、肝、脾關(guān)系有關(guān),與肝最為密切，而又不能拘于肝，因此診斷本病時宜注意情志,臨證上需針對病情的“病、證、癥”變化靈活譴方用藥。如若單單重鎮(zhèn)安神，一因情志不暢而失眠復(fù)發(fā)，治標(biāo)不治本。郁證失眠病機(jī)錯綜復(fù)雜，朱師在臨證中，將其大致分為肝郁化火、痰滯氣郁、心神失養(yǎng)三個證型，本著“觀其脈證，知其何逆，隨證治之”的原則，選方用藥準(zhǔn)確，既守大法，又不拘一法，既守常方，又不拘一方。始終以病機(jī)為先，同時兼顧其主訴問題，配以經(jīng)方比對化裁，解決其主要矛盾，靈活辨證，標(biāo)本并治以圖藥到癥除。朱師針對郁證失眠由心、肝、脾三臟著手，以古方與治療的臨床醫(yī)案相結(jié)合，辨證施治，依癥選方，隨方遣藥，在配合心理疏導(dǎo)，回訪療效甚佳，值得借鑒。