改良Frosch入路切開復位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折的臨床效果

楊廣華 邵欣慰

河南許昌市中心醫(yī)院 1)中醫(yī)骨傷科 2)脊柱脊髓科 許昌 461000

脛骨平臺骨折約占全身骨折的1.2%，多因交通事故、壓砸傷和高處墜落傷等導致[1-2]。脛骨平臺外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折是較為少見的一種骨折類型，其損傷機制多為屈膝位時外翻及軸向暴力所致[3]，多需手術(shù)治療。脛骨平臺后外側(cè)柱因有腓骨頭遮擋，導致后外側(cè)柱骨折暴露及復位較困難，術(shù)中易損傷腓總神經(jīng)、脛前動脈等周圍重要結(jié)構(gòu)而增加并發(fā)癥風險。對于脛骨平臺骨折同時累及外側(cè)柱及后外側(cè)柱的手術(shù)，臨床目前多采用前外側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路或Frosch入路[4-5]。前者為雙切口入路，軟組織損傷大，易出現(xiàn)切口壞死等并發(fā)癥；Frosch入路顯露脛骨平臺后外側(cè)柱范圍有限、放置后外側(cè)支撐鋼板困難。本研究探討改良Frosch入路的安全性及效果，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020 - 06—2021 -05于許昌市中心醫(yī)院骨科行改良Frosch入路切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)的11例脛骨平臺外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折患者的臨床資料。男6例，女5例；年齡40.5歲(范圍：21～60歲)。左側(cè)6例，右側(cè)5例。交通事故傷7例，摔傷4例。術(shù)前均行X線及三維CT檢查符合閉合性脛骨平臺骨折診斷標準。根據(jù)Schatzker脛骨平臺骨折分型標準和羅從風脛骨平臺三柱理論分型標準[6-7]，均為Schatzker Ⅱ型和外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折。其中，男6例，女5例；年齡21～60歲，平均40.5歲。

1.2手術(shù)方法腰麻或硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取漂浮體位，患肢在上，于患肢大腿根部扎氣囊止血帶?；颊呦热?cè)俯臥位。改良Frosch入路[8]：切口始于腘窩褶皺上5 cm，沿股二頭肌腱后緣弧形向下繞過腓骨頭上緣，經(jīng)腓骨頭前外側(cè)緣通過Gerdy結(jié)節(jié)向遠端延伸做15 cm“S”形切口。暴露外側(cè)副韌帶及髂脛束，在髂脛束后側(cè)與外側(cè)副韌帶前側(cè)之間切開。切斷冠狀韌帶，向上方牽開半月板，顯露股二頭肌腱及腓總神經(jīng)，游離腓總神經(jīng)并將其拉向前外側(cè)，將腓腸肌外側(cè)頭拉向后內(nèi)側(cè)，松解并切斷部分比目魚肌，結(jié)扎膝下外側(cè)動脈。向近端牽開或切斷腘肌腱，暴露后外側(cè)柱骨折部分。復位骨折后以支撐板固定后外側(cè)平臺骨折。改取側(cè)臥位，暴露脛骨平臺前外側(cè)骨折，骨折塌陷明顯者撬撥復位后填塞自體髂骨或同種異體骨。骨折復位后以前外側(cè)鋼板固定。C型臂X線機膝關(guān)節(jié)正側(cè)位透視見脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面平整，生理鹽水沖洗創(chuàng)面后逐層縫合切口，無菌紗布包扎。術(shù)后第1天開始股四頭肌被動活動，術(shù)后第2～3天拔除引流管，術(shù)后4周內(nèi)行膝關(guān)節(jié)主動活動鍛煉，術(shù)后6周開始部分負重行走，待X線片顯示脛骨平臺骨折愈合后開始完全負重。

1.3觀察指標分別于術(shù)后 1、3、6、12個月隨訪并行影像學檢查，觀察術(shù)后脛骨平臺骨折愈合情況、有無復位丟失、切口感染、重要神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥；采用Rasmussen放射學評分評估骨折復位、固定效果；采用美國紐約特種外科醫(yī)院(Special Surgery Hospital，HSS)評分評價患者膝關(guān)節(jié)功能恢復效果。

2 結(jié)果

11例患者術(shù)后均獲隨訪6～18個月。末次隨訪均未發(fā)生切口感染、重要神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)面復位丟失、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥，X 線片示骨折均Ⅰ期愈合。Rasmussen評分(15.20±2.45)分(范圍：12～18分)，優(yōu)4例，良7例，優(yōu)良率為100%。膝關(guān)節(jié)HSS評分(87.30±6.35)分(范圍：75～96分)。優(yōu)5例，良6例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

脛骨平臺后外側(cè)柱骨折占脛骨平臺骨折的15%[9-10]。其手術(shù)入路的選擇及固定方式對于提高手術(shù)效果和安全性具有重要意義。目前常用的脛骨平臺外側(cè)手術(shù)入路有前外側(cè)入路、腓骨小頭上入路、后外側(cè)入路、經(jīng)腓骨頸截骨入路、倒“L”形后內(nèi)側(cè)入路、Frosch入路等[11-12]。對于脛骨平臺外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折，單獨運用以上手術(shù)入路均存在一定不足。其中前外側(cè)入路不能直視下對累及脛骨平臺后外側(cè)柱骨折進行復位及支撐鋼板固定。而腓骨頭上入路因腓骨頭的阻擋顯露后外側(cè)柱骨折不充分，不適合靠近腘窩中心的后外側(cè)柱骨折。后外側(cè)入路可用于治療脛骨平臺后外側(cè)柱骨折，對同時累及外側(cè)柱骨折時需要輔加前外側(cè)入路。經(jīng)腓骨頸截骨入路增加了手術(shù)時間和腓骨頸發(fā)生骨不連的風險，破壞了上脛腓聯(lián)合，影響上脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。倒“L”形后內(nèi)側(cè)入路暴露及復位脛骨平臺后外側(cè)柱骨折沒有后外側(cè)入路顯露充分，采用俯臥位手術(shù)可影響透視及力線判斷。Frosch入路是脛骨平臺外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折較常用的手術(shù)入路[4]。其優(yōu)點在于：單一切口雙肌間隙入路，無須經(jīng)腓骨頸截骨，兼顧了前外側(cè)入路和后外側(cè)入路的手術(shù)顯露范圍，減少了手術(shù)時間及創(chuàng)傷，降低了相鄰兩個切口間發(fā)生皮瓣壞死及鋼板外露的風險；對于脛骨平臺后外側(cè)柱骨折用支撐鋼板固定，可起到“金屬后外側(cè)壁”的阻擋作用及對后外側(cè)關(guān)節(jié)面有效支撐。但亦存在不足，如暴露脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面有限，需通過前外側(cè)入路觀察、判斷后關(guān)節(jié)面恢復情況；需要切斷腘肌腱，對膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復合體有較高損傷風險。

當脛骨平臺骨折涉及外側(cè)柱和后外側(cè)柱骨折時，由于腓骨頭和腓總神經(jīng)的阻礙，很難通過單一入路同時處理雙柱骨折[13]。宗雙樂等[14]報道，經(jīng)后外側(cè)反弧形切口雙肌間隙入路能夠顯露脛骨平臺后外側(cè)柱塌陷及放置內(nèi)固定物，但顯露脛骨平臺外側(cè)柱骨折范圍有限。Zhang[3]采用前外側(cè)聯(lián)合后外側(cè)倒 “L”形入路，后外側(cè)顯露范圍大，但雙切口入路對軟組織損傷程度重。李滔等[5]采用前外聯(lián)合后外雙切口入路，對脛骨平臺前后間隙顯露更充分，能將前、后2塊鋼板置于合適位置；但雙切口勢必加大對軟組織的損傷程度。Shen等[15]經(jīng)前外側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路施術(shù)，由于雙切口距離較近，術(shù)后有切口壞死風險。祖波等[16]經(jīng)改良前外側(cè)腓骨小頭上入路，具有創(chuàng)傷小、安全、固定可靠等優(yōu)勢，但不適合于脛骨平臺后外側(cè)柱嚴重粉碎性骨折及后方骨皮質(zhì)不完整患者。邵佳申等[17]應用的雙反牽引微創(chuàng)治療后外側(cè)柱脛骨平臺骨折，具有創(chuàng)傷小、恢復快、簡單快捷的特點；但若脛骨平臺后外側(cè)柱骨折位置偏后、偏內(nèi)，不能在后方放置支撐鋼板可能會影響骨折固定強度。

本研究對脛骨平臺后外側(cè)柱塌陷骨折合并外側(cè)柱骨折實施改良Frosch入路切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果顯示，11例患者均未發(fā)生切口感染、重要神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)面復位丟失、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥，X 線片示骨折均Ⅰ期愈合。Rasmussen評分優(yōu)良率和膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)良率均為100%。分析其原因在于： (1)改良Frosch入路兼顧了脛骨平臺前外側(cè)入路和后外側(cè)入路的手術(shù)顯露范圍，能夠直視下復位及固定后外側(cè)柱骨折。(2)術(shù)中采取漂浮體位，節(jié)約了手術(shù)時間。(3)通過單一“S”形切口雙肌間隙入路，可同時處理脛骨平臺外側(cè)柱及后外側(cè)柱骨折，并可減少對軟組織的損傷。(4)無須腓骨頭截骨，顯露后外側(cè)柱骨折充分，可避免重要神經(jīng)血管損傷。(5)能直視下復位及處理后外側(cè)柱壓縮、襞裂骨折[18]。經(jīng)改良Frosch入路施術(shù)時應注意：(1)顯露腓總神經(jīng)時推薦用雙極電凝鑷止血，不用電刀止血以免損傷腓總神經(jīng)；腓總神經(jīng)在其原解剖位置復位后不固定，防止術(shù)后發(fā)生纖維粘連[18]。(2)脛前動脈穿骨間膜裂孔的部位距外側(cè)脛骨平臺(46.3±9.0)mm，后外側(cè)鋼板置入時最遠端螺釘距脛骨平臺關(guān)節(jié)線安全距離是50 mm[19]。(3)放置后外側(cè)支撐鋼板時鋼板尾端要偏向內(nèi)側(cè)，避免損傷脛前動脈。(4)比目魚肌影響脛骨平臺后外側(cè)柱的顯露，術(shù)中須將其部分松解并剝離脛骨后外側(cè)面。(5)此入路存在損傷膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復合體可能，可導致膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定，因此主要適用于脛骨平臺外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折，特別是后外側(cè)柱劈裂或塌陷嚴重需放置支撐鋼板者。

綜上所述，采用改良Frosch入路切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)兼顧了脛骨平臺前外側(cè)入路和后外側(cè)入路的手術(shù)顯露范圍，能夠直視下復位及固定后外側(cè)柱骨折，治療優(yōu)良率高且并發(fā)癥少，療效肯定。本研究未行三維有限元分析及生物力學研究脛骨平臺后外側(cè)柱放置鋼板后對膝關(guān)節(jié)功能的影響，無針對國人脛骨平臺后外側(cè)柱骨折設計的解剖型鋼板，納入樣本量較少和隨訪時間短，故存在一定的局限性。期待大樣本多中心的前瞻性隨機對照研究，為臨床提供參考。