下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)藥臨床研究進(jìn)展

周 潔，劉 明，張玉冬，王明超，張 璐，王嘉儀

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）多發(fā)生于下肢，是血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，而引起的深靜脈回流障礙；早期血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]，易遺留后遺癥，出現(xiàn)肢體反復(fù)浮腫，皮膚變色，甚至形成潰瘍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本病在中醫(yī)上屬于“股腫”“瘀血流注”“腫脹”等范疇。根據(jù)發(fā)病時(shí)間，DVT分為急性期、遷延期和后遺癥期，急性期是指發(fā)病14 d以內(nèi)，遷延期一般是指發(fā)病后14 d～3個(gè)月，后遺癥期指發(fā)病3個(gè)月以后[2]。關(guān)于本病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于急性期的治療已基本達(dá)成共識(shí)，即以抗凝治療為基礎(chǔ)治療，并結(jié)合病情采用導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除 術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、髂靜脈支架、下腔靜脈濾器等治療。其它發(fā)病時(shí)期則以抗凝治療為主，一般堅(jiān)持抗凝3個(gè)月到半年，甚至1年。而中醫(yī)藥對(duì)于本病的治療，多以調(diào)動(dòng)機(jī)體抗栓機(jī)制、消除下肢瘀血狀態(tài)、改善血液流變性、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成、減輕肢體癥狀為目的。近年來(lái)，各大醫(yī)家總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出了自己的一些經(jīng)驗(yàn)專方，在本病治療上取得了可觀效果，本文將從急性期、后遺癥期以及骨科術(shù)后對(duì)此進(jìn)行總結(jié)。

1 急性期中醫(yī)藥治療

1.1 中醫(yī)內(nèi)治法 中醫(yī)認(rèn)為本病可由多種因素致傷氣耗氣，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，以致脈絡(luò)阻塞不通，不通則痛；營(yíng)血回流不暢，水津化濕聚于下，見(jiàn)下肢腫脹。大多醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)以瘀、濕為主，但有的醫(yī)家亦重視營(yíng)衛(wèi)不和、氣血虧虛等重要發(fā)病因素，認(rèn)為本病特點(diǎn)為正虛邪實(shí)、虛實(shí)兼夾[3]。亦有醫(yī)家以“瘀、濕、虛”為病機(jī)關(guān)鍵，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將股腫分為濕熱下注型、血瘀濕重型、血脈瘀阻型、痰瘀互結(jié)型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、寒濕瘀阻型、脾腎陽(yáng)虛型等[3]。

許多醫(yī)家治療DVT急性期，常在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合口服中藥湯劑。經(jīng)典方劑在臨床治療中依舊發(fā)揮著重要作用。陸崢洪等[4]認(rèn)為“清營(yíng)涼血瀉熱化瘀”為本病早期治療原則，運(yùn)用清營(yíng)瀉熱化瘀湯治療早期深靜脈血栓形成，可改善患者的血液高凝狀態(tài)，顯著減輕下肢腫脹及疼痛。滕騰等[5]認(rèn)為四妙勇安湯具有減少纖維蛋白原含量、改善血液流變學(xué)性質(zhì)、促進(jìn)纖溶系統(tǒng)以及保護(hù)血管的作用，諸藥合用，既能清熱解毒，又能活血散瘀，辨證加味后配合抗凝藥物更能有效地治療急性DVT。劉強(qiáng)等[6]將清營(yíng)涼血化瘀湯聯(lián)合利伐沙班用于治療急性期DVT，可減輕下肢腫脹及疼痛，改善患者的血液高凝狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng)，進(jìn)而有利于血栓的溶解，有效提高急性期DVT臨床療效。

1.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法是治療DVT急性期較好的輔助療法。張玥等[7]給予冰硝散外用、四妙勇安湯加味內(nèi)服、皮下注射低分子肝素鈣，同時(shí)給予尿激酶來(lái)治療急性期混合型DVT，結(jié)果顯示，患者靜脈通暢評(píng)分、靜脈通暢率的變化，治療后較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)，且肢體周徑差減小，中西并用，內(nèi)外結(jié)合，效果更佳。冒衛(wèi)華等[8]對(duì)比肝素和尿激酶治療法，用通脈活血散治療DVT急性期，取通脈活血散100 g（由徐長(zhǎng)卿、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、葛根、玄胡、桃仁、川芎、姜黃、郁金、血竭、乳香、沒(méi)藥、五靈脂、木香、白檀香、蒲黃、王不留行、三七、穿山甲、樟腦、冰片、白芥子、降香、麝香、細(xì)辛等組成），加入蜂蜜中調(diào)成糊狀，外敷于整側(cè)患肢，結(jié)果治療組的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）延長(zhǎng)時(shí)間較對(duì)照組短，纖維蛋白溶酶原（plasmiraogen，PLG）較對(duì)照組小，證實(shí)通脈活血散治療急性DVT是有效的，且安全性較高。

2 后遺癥期中醫(yī)藥治療

下肢深靜脈血栓后遺癥(post-thrombotic syndrome，PTS)多伴有慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍[1]。西醫(yī)主要治療方法有壓力治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、藥物治療、血管腔內(nèi)治療等，尤其是應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)開(kāi)通閉塞的髂股靜脈治療PTS取得了一定效果，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PTS屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“瘀血流注”“臁瘡”范疇，脈絡(luò)阻塞為該病的基本病機(jī)，近年來(lái)，中醫(yī)藥療法對(duì)于PTS的治療發(fā)揮了主要作用。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 后遺癥期可伴有局部皮膚改變，稱為脂性硬皮癥，表現(xiàn)為皮膚丘疹、硬斑、色素沉著、皮膚粗糙增厚、苔蘚樣變等，可因瘙癢搔抓后繼發(fā)感染，重者可形成難愈性潰瘍甚至引起皮膚壞死。張玉冬等[9]總結(jié)劉明經(jīng)驗(yàn)，將本病辨證分型為濕熱型、血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型，分別運(yùn)用四妙勇安湯加味或茵陳赤小豆湯加減、活血通脈飲加減、溫腎健脾湯加減辨證施治，臨床療效顯著。李寧等[10]總結(jié)韓世榮經(jīng)驗(yàn)，提出該病病機(jī)為絡(luò)脈阻隔，并在辨證的基礎(chǔ)上運(yùn)用通絡(luò)法治療，收效頗佳。安月鵬等[11]總結(jié)王玉璽經(jīng)驗(yàn)，采用散瘀化痰法治療本病，同時(shí)強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)散寒為要，十分重視“溫法”在本病治療中的應(yīng)用。楊碩等[12]總結(jié)鄭洪新經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病以肺、胃、腎氣虛為本，同時(shí)瘀血阻絡(luò)貫穿始終，提倡“補(bǔ)中寓通”“以皮治皮”之法，臨床療效顯著。吳鑫等[13]總結(jié)曠惠桃經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病的病因以寒濕為主，疾病發(fā)展過(guò)程中又可因?qū)嵵绿摶蛞蛱撝聦?shí)，臨床以陽(yáng)虛寒凝、血虛寒凝、氣虛血瘀之虛實(shí)夾雜證常見(jiàn)，并提出臨床應(yīng)以“溫”“補(bǔ)”法治之，每獲良效。對(duì)于潰瘍，趙一霖等[14]總結(jié)李蘭青經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其發(fā)病的主要病機(jī)不外乎“虛”和“瘀”，將本病辨證分為濕熱下注證和氣虛血瘀證兩大類，常用三妙丸合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療本病，并根據(jù)瘡面癥狀隨癥加減，效果良好。滕林等[15]在觀察組基礎(chǔ)上給予萆薢滲濕湯口服治療下肢靜脈性潰瘍，治療后患者瘡面中醫(yī)癥狀積分、白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平較治療前有顯著下降，瘡面面積較治療前也顯著縮小，提示萆薢滲濕湯具有清熱祛濕功效，能促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍瘡面產(chǎn)生良性愈合。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法，如外敷療法、熏洗療法、散劑以及箍圍藥的使用，在PTS的治療中發(fā)揮著重要作用。曹杰等[16]將脈通散（芒硝100 g，冰片20 g，川牛膝60 g，生黃芪90 g，澤蘭60 g，蜈蚣6條）外敷，聯(lián)合利伐沙班治療惡性腫瘤下肢DVT，比單純口服利伐沙班更安全有效。張楠等[17]運(yùn)用中藥冰黃散外敷，聯(lián)合丹參川芎嗪注射液可以促進(jìn)血液循環(huán)，消除局部水腫，有效改善患者血液高凝狀態(tài)。楊曉等[18]將紫朱軟膏外敷治療潰瘍，結(jié)果治療組潰瘍面積及最大直徑縮小、縮短較對(duì)照組更加明顯，且潰瘍愈合時(shí)間治療組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本觀察結(jié)果提示，紫朱軟膏外敷能顯著改善瘡面環(huán)境，提高治愈率，縮短病程。鄭碩等[19]將中醫(yī)綜合外治法聯(lián)合環(huán)形激光治療本病，觀察組給予淤積性皮炎洗劑(為本科自制劑，組成為黃柏、大黃、桃仁、薏苡仁、杏仁、桑白皮、白鮮皮等)水煎2000 L，37 ℃泡洗，通過(guò)辨證采用清熱化瘀煎、生肌散外敷，配合激光治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者潰瘍復(fù)發(fā)、下肢水腫、靜脈反流發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 骨科術(shù)后并發(fā)DVT中醫(yī)藥治療

骨科手術(shù)是并發(fā)DVT最常見(jiàn)的誘因[20]，因此，術(shù)后更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DVT的防治。李浩等[21]用七味三芎湯治療髖部骨折術(shù)后DVT，該方不僅能雙向調(diào)節(jié)患者血清中的凝血因子表達(dá)，抑制血栓形成，還能夠改善微循環(huán)，減少抗凝治療中出血，降低血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)陽(yáng)還五湯常用于骨科術(shù)后DVT治療，劉堂正等[22]用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療骨科手術(shù)后DVT，全方共奏活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)血的效果。李欽宗等[23]研究補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后高凝狀態(tài)的影響，治療組在皮下注射低分子肝素鈣基礎(chǔ)上，口服補(bǔ)陽(yáng)還五湯，結(jié)果術(shù)后14 d的血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)ib）、D-二 聚 體（D-dimmer，D-D）、PLG、PT、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）顯著低于術(shù)前，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯在改善術(shù)后高凝狀態(tài)方面效果可靠。譚季鐮等[24]運(yùn)用通絡(luò)活血方加三妙散或者通絡(luò)活血方加補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療下肢骨科術(shù)后DVT，可有效改善患者高凝情況。許多醫(yī)家采用“中藥湯劑聯(lián)合抗凝藥”治療本病。陳黎明等[25]將復(fù)元活血湯加減（大黃30 g，當(dāng)歸、墨旱蓮、女貞子、黃精各15 g，柴胡、天花粉、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)各12 g，鹿角膠、龜板膠各10 g，紅花、甘草、桃仁、延胡索各9 g，炮穿山甲6 g）聯(lián)合常規(guī)抗凝改善股骨頸骨折患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后血液高凝狀態(tài)。屠晶晶等[26]運(yùn)用四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉防治老年髖部骨折圍手術(shù)期DVT，有效降低了DVT發(fā)生率。尚延春等[27]提出人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后在抗凝的同時(shí)可配合活血補(bǔ)氣中藥內(nèi)服，結(jié)果證明，八珍湯聯(lián)合利伐沙班能夠更好地改善術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，效果優(yōu)于單純服用利伐沙班。外治法同樣適用于骨科術(shù)后DVT治療。李小永等[28]在抗凝溶栓治療的同時(shí)加用“冰硝化瘀散”外敷治療下肢骨折后DVT，治療后平均血漿D-D含量均明顯低于治療前，治療組明顯低于對(duì)照組，且治療組血栓溶解時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在常規(guī)西藥抗凝溶栓基礎(chǔ)上加用冰硝化瘀散外敷治療DVT能夠降低D-D水平，改善凝血功能，同時(shí)縮短溶栓時(shí)間。董濤等[29]提出疏血通注射液聯(lián)合中藥外敷治療骨科術(shù)后DVT，可以通經(jīng)活絡(luò)、涼血化瘀，改善患者血液的高度凝結(jié)狀態(tài)，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

4 總結(jié)與展望

DVT病情復(fù)雜且危險(xiǎn)，中醫(yī)學(xué)歷史悠久，在對(duì)本病的診療上具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，中醫(yī)充分發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢(shì)，將外治法與內(nèi)治法相結(jié)合，無(wú)論是治療急性期DVT還是預(yù)防其并發(fā)癥，都取得了滿意的臨床療效，配合基礎(chǔ)西醫(yī)治療，更是大大提高了DVT的治愈率，減輕了患者的痛苦。對(duì)于本病的診療，中醫(yī)有極大的探索空間，因此，關(guān)于中醫(yī)藥對(duì)本病的治療應(yīng)進(jìn)一步探索研究。