淺析“扶陽化陰”法在肥胖病中的運(yùn)用*

湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院

錢紫星 陳 俊△(武漢 430061)

提要 “陽化氣，陰成形”理論是肌體陰陽作用的高度凝練，對(duì)臨床諸多疾病的發(fā)生發(fā)展及診治起著重要的指導(dǎo)作用。陽氣虧虛，化氣不足是肥胖形成的根本原因；陰氣過盛，成形太過則是肥胖形成的最終結(jié)果。因此，臨床上治療肥胖病應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，將扶陽化陰貫穿始終，調(diào)整肌體陰陽平衡。

肥胖病是由于遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等諸多因素共同影響，導(dǎo)致人體脂肪含量過多或(和)分布異常，脂肪組織過度蓄積的一種慢性代謝性疾病。它既是一種慢性獨(dú)立性疾病，又是心腦血管疾病、糖尿病、高血壓病、多囊卵巢綜合征等諸多疾病的危險(xiǎn)因素。據(jù)2016年流行病學(xué)顯示，在過去30年中，全球肥胖癥患病率在成人中增加了27.5%，在兒童中增加了47.1%[1],不僅影響患者的生活質(zhì)量及心理健康，也為社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來中藥減肥的研究逐漸進(jìn)入大眾視野，但對(duì)于肥胖病的病機(jī)認(rèn)識(shí)和遣方用藥，眾多醫(yī)家亦有不同的認(rèn)識(shí)。筆者基于“陽化氣，陰成形”理論探討肥胖病的形成，淺析“扶陽化陰”法在本病治療中的運(yùn)用，以饗同道。

1 “陽化氣，陰成形”理論溯源

“陽化氣，陰成形”始見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，其曰：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！标U釋了陰陽化氣與成形作用及其對(duì)立統(tǒng)一、互根互用的屬性；后張景岳注:“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！闭J(rèn)為陽氣向外、升散、溫?zé)嶂鲃?dòng)，推動(dòng)促進(jìn)人體的功能；陰氣內(nèi)守、沉降、寒涼主靜，凝聚成人的形質(zhì)。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》闡述：“故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之。”具體描述了化氣與成形的過程，同時(shí)表明了化氣與成形對(duì)立制約、互根互用的關(guān)系，有形之陰借陽轉(zhuǎn)化為無形之氣，無形之氣由陰凝聚成有形之質(zhì)，此過程詮釋了人體代謝的過程和本質(zhì)。李中梓亦在《內(nèi)經(jīng)知要》提出“陽無形，故化氣；陰有質(zhì)，故成形”的觀點(diǎn)，無陽則陰無以化，無陰則氣不成形，兩者相輔相成，只有相互制約平衡，人體才能維持基本的生命活動(dòng)，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。

2 肥胖病的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)有關(guān)肥胖病的論述最早見于《靈樞·陰陽二十五人》中“土形之人……黃色圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手足，多肉……”，其描述與現(xiàn)代所說的肥胖十分相似?！端貑枴分小胺寿F人，則高粱之疾也”“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”則概述了喜食肥甘厚味是肥胖病的病因。究其病機(jī)，《丹溪心法》認(rèn)為“肥人多虛，肥人多濕多痰”，闡明肥胖多因痰濕阻滯引起?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，不斷完善肥胖病的診療體系，但各派醫(yī)家亦有不同見解，綜其所述，可將肥胖病因概括為先天稟賦不足、過食肥甘厚味、勞逸失調(diào)、七情內(nèi)傷、個(gè)人體質(zhì)、年齡、性別及地域因素，病位多責(zé)之于脾胃肝腎，基本病機(jī)主要為脾虛生痰，氣機(jī)阻滯，痰濕釀成膏脂凝聚于分肉腠理之間，發(fā)為肥胖。目前普遍認(rèn)可的肥胖病臨床證型可分為脾虛濕阻型、胃熱濕阻型、肝郁氣滯型、脾腎陽虛型和陰虛內(nèi)熱型[3]。茲認(rèn)為肥胖標(biāo)在痰濕，本在陰陽，因此結(jié)合陰陽化氣理論將其病機(jī)特點(diǎn)作如下闡述。

2.1 陽化氣不足 葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷四·嘔吐門》中指出：“凡論病，先論體質(zhì)形色脈象……蓋陽虛之體，為多濕多痰……所謂肥人之病， 慮虛其陽。”葉氏認(rèn)為，肥胖之人體質(zhì)多屬陽虛，雖外似豐滿堅(jiān)實(shí)，然其里常虛。當(dāng)“陽化氣”功能不足時(shí)，溫煦、推動(dòng)、升散作用失常，致使臟腑功能減退，氣化不足，津液不能正常輸布聚散，則陰津凝斂成形，從而生成水飲、痰濁、瘀血、膏脂等多種病理產(chǎn)物，留于分肉腠理之間形成肥胖，誠如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴觯骸瓣栒?，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！?/p>

從臟腑而言，究其陽氣不足之因，主要責(zé)之于脾腎兩臟。腎為先天之本，為陰陽之根，脾為后天之本，脾陽根于腎陽，兩臟之陽相互資助，溫煦全身，促進(jìn)臟腑氣化功能。若腎中元陽不足，作強(qiáng)不及，元?dú)饣υ?，氣化不能，水液代謝失常；又因脾土不得腎陽溫煦，水谷津液運(yùn)化失司，停聚生濕生痰，二者為病共同導(dǎo)致“陽化氣”不足，水谷精微停滯，凝聚為有形之邪，化濁為脂，壅積成肥人之體。另外，“陽化氣”功能不足，四肢不得陽氣充實(shí)，加之肉為脾所主，脾陽虛不得濡養(yǎng)全身肌肉，導(dǎo)致肢體倦怠乏力，喜臥嗜睡，患者懶于運(yùn)動(dòng)，而靜多動(dòng)少亦不利于陽氣的生發(fā)，日久更加速了肥胖的形成。

2.2 陰成形太過 張景岳在《景岳全書》中提到“肥人者柔盛于剛，陰盛于陽，且肉與血成，總皆陰類”，闡明除陽氣不足外，陰氣過盛亦為成因。若飲食不節(jié)，或恣食酒肉肥甘，或喜食生冷寒涼，水谷入于中焦，傷及脾胃，中焦受損，清濁不分，濁陰不化，糟粕聚于中焦而化濕成痰，又因痰阻氣機(jī)，致使水谷精微不得輸布全身，痰濕膠結(jié)，聚而為膏。痰、濕、膏愈盛，人之陽氣愈損，陰盛于陽，如此循環(huán)往復(fù)，肥胖漸生。

另外，“陽化氣，陰成形”過程本質(zhì)為氣的運(yùn)動(dòng)過程，氣之升發(fā)運(yùn)動(dòng)為陽，氣之郁結(jié)凝滯為陰[4]，因此若情志所傷，肝、脾氣結(jié)，亦為陰之過?！度彘T事親》提及“怒氣所至，……為胸滿脅痛，食則氣逆而不下，為喘渴煩心，為消癉，為肥氣”。情志不舒，或長期壓力環(huán)境下精神緊張，氣機(jī)積郁于內(nèi)，肝臟疏暢不能，氣機(jī)阻滯不行，無形化為有形，久而形盛體肥，此類型之肥胖大多形體壯實(shí)，煩躁易怒。若思慮過度，傷及脾氣，氣留不行，積聚在中脘，土臟壅塞，水谷停滯，其一釀生痰濕；其二四肢倦?。黄淙龘p傷清陽，陰化成形，脂膏由生。

2.3 陰陽樞機(jī)不利 氣機(jī)條暢是人體之氣升降出入有序運(yùn)行的前提。《靈樞·根結(jié)》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！鄙訇柦?jīng)主三陽經(jīng)之中，屬半表半里，人體表里之氣的溝通，營衛(wèi)氣血的運(yùn)行，有賴于少陽樞機(jī)的功能；“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，少陰在三陰之中，為出入之樞紐，主樞轉(zhuǎn)人體的陰陽之氣，二者共同協(xié)調(diào)陰陽、氣血、水火的升降出入[5]。少陽之樞閉塞，肝膽、三焦疏泄不利，則表里氣機(jī)出入不暢、臟腑氣機(jī)郁滯、氣機(jī)升降失常，陰陽氣化功能因此不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同理，少陰臟腑對(duì)應(yīng)心腎水火之臟，是調(diào)節(jié)水火陰陽的關(guān)鍵樞紐，若少陰樞機(jī)失暢，心火不得下溫腎水，則從陰寒化，腎陽受損。此二樞機(jī)的失常，皆可導(dǎo)致陰陽失衡，臟腑氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而影響氣化功能，最終化氣不足，成形太過，發(fā)為肥胖。

3 扶陽化陰法在肥胖病中的運(yùn)用

肥胖之治，臨床多以健脾祛濕、理氣化痰、活血化瘀、溫陽健脾等為主，然濕、痰、瘀乃肥胖病之標(biāo)，其本在陽虛化氣不足導(dǎo)致的陰成形太過?，F(xiàn)代的手術(shù)療法、饑餓療法更是易傷陽氣，久而易助長陰成形之功。因此對(duì)于肥胖病的治療應(yīng)以扶陽化陰為基本大法，結(jié)合上述病機(jī)，具體可分為助陽化氣、抑陰成形、調(diào)和陰陽、生發(fā)陽氣等治法。

3.1 溫補(bǔ)脾腎，助陽化氣 《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)了陽氣在人體生命活動(dòng)中占據(jù)主導(dǎo)作用，因此溫補(bǔ)脾腎之陽乃治療之要。腎陽為先天之陽，溫腎之藥，固本培元，元陽充足則氣化得運(yùn)，水濕、痰濁、瘀血之濁陰得化，肥胖充盛之體自消。后天脾陽得溫，脾土健運(yùn)，促進(jìn)水谷化生氣血精液，中焦暢通，積滯漸消，有形之邪自除，后天之陽又可助養(yǎng)先天，二者相互資助，陽氣有源，生生不息。在遣方用藥時(shí)，須遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”(《金匱要略》)之道、“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”(《景岳全書·新方八略引》)之理，亦要注意“少火生氣，壯火食氣”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)之論。因此在使用溫陽之品時(shí)，應(yīng)注意不可過分燥烈峻猛，若選用肉桂、附子等當(dāng)小劑量使用，微微之火便可扶助陽氣，并佐以補(bǔ)陰藥物以陰中求陽。用藥上可以予以補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、菟絲子等補(bǔ)益腎陽以助先天；吳茱萸、干姜、黨參、肉豆蔻、升麻、白術(shù)等溫補(bǔ)脾陽以助后天。選方可用腎氣丸、補(bǔ)中益氣湯、理中丸等加減治療，使陽氣盈運(yùn)周身，陰邪無所遁形。

3.2 祛濕化濁，抑陰成形 痰、濕、瘀、膏等有形陰邪不斷積聚，不僅促使肥胖逐漸加劇，而且進(jìn)一步阻礙了陽氣的運(yùn)行及氣化功能，因此在扶陽同時(shí)應(yīng)兼顧清除陰邪的聚集。在祛濕化濁散除陰邪時(shí)，臨床可見使用大黃、番瀉葉、蘆薈等瀉下之品，此類藥物雖可暫時(shí)祛除體內(nèi)陰邪，但其苦寒之性易敗傷脾胃之陽，久之必致陽衰化氣不足，陰盛成形猖獗。因此，茲認(rèn)為抑陰成形之佳品乃甘緩淡滲利濕之方藥，若肥人痰濕較盛，可用薏苡仁、澤瀉、澤蘭、茯苓、荷葉、芡實(shí)等利濕化濁；若其人多食，可選用雞內(nèi)金、神曲、麥芽、山楂等健脾和胃；若氣郁不暢，可選用佛手、香櫞皮、郁金、柴胡等理氣解郁。不論何種治法，其根本目的都致力于陰不成形，陽氣得通，化氣自如。

3.3 條暢樞機(jī)，調(diào)和陰陽 陰陽功能的正常運(yùn)行，得益于樞機(jī)的通暢。人體樞機(jī)可分為少陽之樞、少陰之樞，二者通暢則陰陽平衡，氣機(jī)正常，因此若癥見少陽、少陰樞機(jī)不利時(shí)，當(dāng)佐以和解少陽、少陰之法。少陽之樞在于肝膽、三焦，膽主條達(dá)、肝主疏泄、三焦主氣化，遣方用藥時(shí)，可通過利膽、疏肝、暢達(dá)三焦以調(diào)和少陽樞機(jī)。肥胖者若形氣充盛，痰郁化火，可配伍黃連溫膽湯加減清利肝膽；若平素情志不舒，抑郁不安可配伍柴胡湯類疏利肝氣、通利三焦。針對(duì)少陰之樞不利，仲景所創(chuàng)四逆湯則為回陽祛陰之良方，若肥人陽虛，腎臟虛寒，陰從寒化，附子、干姜二者溫腎中真火，又使火藏腎水之中而永生。此和解之法，重在健運(yùn)樞機(jī)，維持陰陽、表里、氣血、臟腑之間關(guān)系相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)于“陽化氣”“陰成形”之功效具有平衡功能。

3.4 運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引，生發(fā)陽氣 《后漢書·華佗傳》云：“動(dòng)搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬猶戶樞，終不朽也?！标枤庵鲃?dòng)，動(dòng)可生陽，動(dòng)可行陽，適度的運(yùn)動(dòng)及導(dǎo)引可扶助人體陽氣的生發(fā)，陽氣充實(shí)則脈道通利，臟腑健運(yùn)，氣化如常，加速人體多余陰邪的排出。如古代導(dǎo)引之太極拳以陰陽為指導(dǎo)，可疏肝暢志、益肺吐納、健脾助運(yùn)、舒筋通絡(luò)、補(bǔ)腎固精，從而平和陰陽[6]。其余如傳統(tǒng)八段錦、五禽戲以及現(xiàn)代的瑜伽等多種運(yùn)動(dòng)形式皆有助于陰陽之協(xié)調(diào)，肥胖之人在扶陽化陰的基礎(chǔ)上配合此類導(dǎo)引之術(shù)，必將事半功倍。然而過度的運(yùn)動(dòng)易耗陽傷陰，或傷于五臟，或勞損筋骨，因此一定要堅(jiān)持適度適量、動(dòng)靜結(jié)合的原則，不可急于求成。

4 典型驗(yàn)案

患者李某，男，25歲，2020年11月30日初診。主訴：體質(zhì)量增加明顯3年?，F(xiàn)病史：患者訴3年前參加工作后，由于工作壓力大，經(jīng)常熬夜加班，運(yùn)動(dòng)較少，體質(zhì)量增加明顯(約25 kg)，常自汗出，時(shí)感疲乏無力、胸悶氣短。平素飲食不規(guī)律，納差，口中黏膩，伴口苦，大便時(shí)干時(shí)稀，睡眠欠佳，舌淡紅、苔白厚膩，脈沉細(xì)。專科檢查：身高：174 cm，體質(zhì)量：94 kg，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：31.05 kg/m2。診斷：肥胖病(脾虛濕困證)；治法：健脾益腎、祛濕化濁；方藥：黨參、干姜各10 g，炒白術(shù)15 g，肉蓯蓉、淫羊藿、吳茱萸、桂枝各10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，薏苡仁30 g，芡實(shí)20 g，紅曲、炒麥芽、生山楂、大腹皮、柴胡各10 g，黃芩6 g，升麻、陳皮各10 g。14劑，水煎服，每日2次，早飯前、晚飯后口服。并囑咐患者忌食生冷油膩，每日30～40 min慢走或其它輕運(yùn)動(dòng)鍛煉。2020年12月14日二診：患者訴精神明顯好轉(zhuǎn)，無明顯胸悶氣短，口中黏膩感減輕，口苦漸消，納食可，睡眠易早醒，大便成形，舌淡紅、苔白膩，脈沉。 ?？茩z查：體質(zhì)量90.4 kg，BMI：29.86 kg/m2。處置：效不易方，初方加牡丹皮、夜交藤、蓮子各10 g，14劑。2020年12月30日三診：患者訴口中黏膩、口苦感消失，睡眠改善，亦自行調(diào)整作息時(shí)間，無自汗出，納食可，大便調(diào)，舌淡紅、苔白微膩，脈沉。?？茩z查：體質(zhì)量86.9 kg，BMI：28.70 kg/m2。二診方去黃芩、夜交藤、蓮子，加荷葉、熟地黃各10 g，中藥14劑。2021年1月13日四診：患者訴諸證基本消除，精神較前明顯改善，納食可，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈沉而較前有力。?？茩z查：體質(zhì)量84.2 kg，BMI：27.81 kg/m2。繼續(xù)服用三診方14劑，告知其可適量增加運(yùn)動(dòng)量，控制飲食攝入。2021年2月20日電話隨訪，患者訴過節(jié)期間飲食增多，但未食生冷，體質(zhì)量未有增加，稱得體質(zhì)量82 kg，告知其停藥后堅(jiān)持鍛煉，合理安排飲食及作息時(shí)間。

按：患者青年男性，以體質(zhì)量增加，乏力，自汗，納差，睡眠欠佳為主要表現(xiàn)，大便干稀不調(diào)，加之工作原因熬夜且缺乏鍛煉，情志不暢，可以看出其根本在陽氣不足，氣機(jī)不利而導(dǎo)致陰成形太過，生成水飲、痰濕等病理產(chǎn)物，觀其舌脈可發(fā)現(xiàn)患者以脾腎陽虛為本，痰濕壅盛為標(biāo)。正如《靈樞·百病始生》所言：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！币虼酥委熞越∑⒁婺I、祛濕化濁為核心，初診方以理中丸為主方，加用吳茱萸溫補(bǔ)脾陽；臣以肉蓯蓉、淫羊藿補(bǔ)益腎陽，固本培元，從而使先后天之陽氣生生不息，并用桂枝通陽化飲，使陽氣通達(dá)以消陰翳；佐以茯苓、澤瀉、薏苡仁、芡實(shí)健脾祛濕，紅曲、炒麥芽、生山楂、大腹皮化脂降濁；柴胡、黃芩和解少陽，口苦自除；柴胡配伍升麻又可升發(fā)陽氣；復(fù)診方中加用熟地黃使陽得陰助，生化無窮。全方遵循扶陽化陰之法，溫補(bǔ)脾腎、祛濕化濁、條達(dá)肝脾之樞，結(jié)合運(yùn)動(dòng)鍛煉，如此使陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)周身，陰邪自除，膏脂自消。

5 結(jié)語

“陰成形，陽化氣”是陰陽理論在肌體生理功能上的具體體現(xiàn)，對(duì)疾病的發(fā)生及治療具有重要指導(dǎo)作用。有形之陰經(jīng)陽轉(zhuǎn)化為無形之氣，維持臟腑、四肢、官竅功能；無形之氣借陰凝聚為有形之精，構(gòu)成形體百骸，有形與無形通過氣化作用處于不斷的轉(zhuǎn)化之中。“陽化氣”不足或“陰成形”太過時(shí)，痰、濕、瘀等有形之邪膠結(jié)，化為膏脂，發(fā)為肥胖，因此臨床治療應(yīng)以扶陽化陰為基本治則，以溫陽化氣、祛濕化濁為治療大法，同時(shí)注意飲食合理、勞作規(guī)律、心情舒暢，以達(dá)到陰陽平和之目的。