多元醫(yī)療體系下的健康精準(zhǔn)幫扶研究
——以云南鳳慶為例

程 瑜 彭玉婷 韋 瑋

（中山大學(xué)，廣東 廣州 510275）

一、引 言

“因病致貧”“因病返貧”是農(nóng)村貧困地區(qū)突出的社會問題。國務(wù)院扶貧辦2015年的調(diào)查顯示，全國貧困農(nóng)民中因病致貧的占42%，比例最高。[1]疾病導(dǎo)致貧窮，貧窮加劇疾病，疾病和貧窮之間形成了惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響著農(nóng)民脫貧致富和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，解決“因病致貧”“因病返貧”問題是精準(zhǔn)扶貧工作的重要內(nèi)容。

云南省是全國健康扶貧人群數(shù)量最多、任務(wù)最艱巨、脫貧難度最大的地區(qū)之一。[2]為貫徹落實習(xí)近平總書記于2013年提出的“精準(zhǔn)扶貧”方針政策，2017年，《云南省健康扶貧30條措施》出臺，[3]最終實現(xiàn)了建檔立卡貧困人口基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助全覆蓋，貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例在10%左右，[4]成效顯著。

但慢性病仍是農(nóng)村醫(yī)療體系的巨大負(fù)擔(dān)，是云南省健康精準(zhǔn)扶貧工作的難點和痛點。①其中，高血壓值得特別關(guān)注。李鴻浩等人在西部住院病人中發(fā)現(xiàn)，高血壓排在慢性病發(fā)病率的第三位。[5]筆者在本研究的田野點——云南省鳳慶縣某村獲得的數(shù)據(jù)也印證了高血壓在西部地區(qū)的高發(fā)：當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院2019年公示的《健康扶貧動態(tài)一覽表》顯示，全鎮(zhèn)有建檔立卡貧困人口5417人，因病致貧155人，因病返貧12人，高血壓374人，2型糖尿病31人，該村總慢性病人口為176人，其中高血壓人口為100人，比例高達(dá)57%，且因高血壓并發(fā)其他疾?。X出血、腦梗塞、腦血栓、糖尿病等）的人數(shù)占總慢性病人口的32.7%?？梢姼哐獕航o當(dāng)?shù)貛チ溯^重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究田野點是云南省鳳慶縣東北部的一個村落，距縣城80公里，氣候溫涼低熱，雨量充沛，濕度和溫差較大，自然資源豐富。該村有鄉(xiāng)村住戶1019戶，人口3674人（2018年），分5個自然村，本研究所得的大部分田野資料來自于鎮(zhèn)政府所在的自然村。鳳慶縣在2019年初實現(xiàn)了全縣脫貧，但當(dāng)?shù)胤鲐毜某晒?jīng)驗仍舊可以成為我們討論精準(zhǔn)扶貧的重要個案。

國內(nèi)關(guān)于健康精準(zhǔn)扶貧的討論大多數(shù)著眼于完善貧困地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系，提升貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生保障和健康水平，[6]探討政策制定和治理機制、探究醫(yī)保在精準(zhǔn)扶貧中的作用、探索地方實踐經(jīng)驗等，[7][8][9][10]重視采集和分析數(shù)據(jù)，并用數(shù)據(jù)評估貧困影響因素和扶貧結(jié)果。

而醫(yī)學(xué)人類學(xué)將健康與疾病的問題置于整體性的社會文化框架之中，正視在疾病認(rèn)知與行為方面存在的文化差異，探討人們對疾病成因與意義的認(rèn)識、醫(yī)患溝通方式與就醫(yī)選擇傾向等，[11]關(guān)注疾病、醫(yī)療系統(tǒng)和社會政治經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。[12]比如一些學(xué)者關(guān)注到了地方性疾病的發(fā)病原因及其地方性治療方式，認(rèn)為環(huán)境因素、傳統(tǒng)的生活習(xí)慣和行為方式都深刻地影響了當(dāng)?shù)氐募膊“l(fā)展。[13][14][15][16]其中，劉凡、周大鳴明確指出，源于地方性知識的疾病認(rèn)知與應(yīng)對策略是其健康自我治理意識與能力的體現(xiàn)，相關(guān)研究有利于探索提升民族地區(qū)健康維護(hù)和健康扶貧整體效果的方式。[17]此外，萊斯利（C.Leslie）在20世紀(jì)70年代初提出了多元醫(yī)療（Medical Pluralism）概念，指明了一個區(qū)域內(nèi)多種醫(yī)療體系并存、競爭的格局。[18]程瑜就水族的民族醫(yī)學(xué)實踐和侗寨婦女的就醫(yī)選擇展開研究，認(rèn)為在多元醫(yī)療體系下，疾病在不同人群身上呈現(xiàn)出不同的表現(xiàn)形式和應(yīng)對方式。[19][20]余成普用一個侗族村寨的鮮活案例呈現(xiàn)了多元醫(yī)療復(fù)雜的運行狀態(tài)。[21]

基于以上文獻(xiàn)，本研究的思路如下：一是明確貧窮如何導(dǎo)致疾病，探索當(dāng)?shù)囟喟l(fā)病的社會歷史成因和時代內(nèi)涵。二是梳理當(dāng)?shù)蒯t(yī)療體系、醫(yī)療資源的現(xiàn)狀，剖析當(dāng)?shù)厝嗽谔囟ㄉ眢w觀、疾病觀下的就醫(yī)選擇，反思政策瞄準(zhǔn)的困境，明確疾病治療觀念如何導(dǎo)致和加重貧困。三是結(jié)合前兩者，檢驗當(dāng)?shù)亟】稻珳?zhǔn)扶貧政策落地的效果，并最終提出改進(jìn)民族地區(qū)健康精準(zhǔn)扶貧工作的建議。

二、從貧困到疾病：身體記憶與社會發(fā)展

20世紀(jì)末，瑪格麗特·洛克（Margaret Lock）提出地方生物學(xué)（Local Biologies）概念，強調(diào)生物和文化長期交織而導(dǎo)致的生物社會差異，將獨特生活方式、飲食和生活環(huán)境納入地方健康狀況的影響因素之中。[22]余成普嘗試對我國建國以來農(nóng)村疾病譜系的變遷建立解釋框架，將慢性病分為過度損耗類和過量攝取類，認(rèn)為二者實質(zhì)上都是農(nóng)民早年經(jīng)歷的身體再現(xiàn)，社會制度、生計模式、文化心態(tài)、身體習(xí)性和健康疾病之間存在著復(fù)雜關(guān)系。[23]也有國外學(xué)者認(rèn)為，物質(zhì)因素影響健康水平，一方面是窮人可獲得的基礎(chǔ)設(shè)施和社會服務(wù)更少，另一方面是童年時期物質(zhì)匱乏的人會在以后的生活中延續(xù)“不健康”的行為，導(dǎo)致更糟糕的健康結(jié)果，從而很難跳出貧困。[24]這些研究都肯定了因貧致病的可能性，揭示了疾病與貧困相互纏繞的關(guān)系。

生物醫(yī)學(xué)界公認(rèn)高鈉飲食和吸煙以及不合理的飲食結(jié)構(gòu)是誘發(fā)高血壓的重要風(fēng)險因素，而筆者調(diào)研村落的村民飲食和生活習(xí)慣恰恰體現(xiàn)了這三點。接下來筆者將著重分析這些行為的社會背景以及對于當(dāng)?shù)厝说囊饬x，以揭示如果我們試圖從當(dāng)?shù)厝说纳钪邢暨@些疾病風(fēng)險因素將會遭遇哪些困難。

一是高鈉飲食。在食物匱乏的年代，人們都喜歡制作耐存放的食物來應(yīng)對饑荒，但在當(dāng)?shù)兀认塘?xí)慣離不開其氣候特點與經(jīng)商歷史。當(dāng)?shù)販夭畲?、濕度大，食物不易保存，人們在日常生活中就?xí)慣用大量的鹽來腌制食物。以前商人們常長途跋涉，更傾向攜帶既輕便又高熱量的、不易腐爛的食物，如火腿、鹵腐、醬油等。久而久之，保存時間長短成為衡量食物品質(zhì)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，如：“好的鹵腐鹽巴要夠，不夠就酸，味道就不好，時間保存不長。”

隨著腌制食物成為當(dāng)?shù)仫嬍澄幕?，高鈉飲食習(xí)慣更加難以改變——當(dāng)?shù)卮逯揪桶驯镜蒯u油“久存不起醭”作為一大優(yōu)點大力宣傳，并把腌制食物水平作為評價婦女持家本事的標(biāo)準(zhǔn)。繁復(fù)的食物制作工藝背后是人們濃厚的地方文化自豪感，是對當(dāng)?shù)匚幕膱允??？梢?，地方口味并非隨機、無根可循的偏好，而是和當(dāng)?shù)氐乩項l件、社會歷史、集體記憶相關(guān)，嵌入一代又一代人的記憶當(dāng)中，并在祭祀、節(jié)日等社會生活中復(fù)制傳承，成為人們身份認(rèn)同的載體。

二是抽煙。當(dāng)?shù)責(zé)煵莘N植歷史悠久，土煙是村里最早種植的經(jīng)濟(jì)作物之一，最早可追溯到明代?？緹熓钱?dāng)?shù)厝嗣駝?chuàng)收的重要來源，也是村中四大支柱產(chǎn)業(yè)之一，當(dāng)?shù)卮迕駧缀醵紩N植烤煙，孩子從小就會幫忙收割烤煙。

當(dāng)?shù)啬行猿闊煴壤芨?，但不同年齡人群抽煙的內(nèi)涵有所不同。老年和壯年男性的煙癮多為過去生活方式和生計模式的烙?。涸谵r(nóng)業(yè)機械化尚未普及、農(nóng)活主要靠人力的年代里，他們把煙、酒和肥肉當(dāng)作自己的“能量加油站”。一位大爺說：“年輕時候日子苦，抽煙是一種安慰排遣?！币幻X?；颊叩南眿D說：“他現(xiàn)在煙一天一包，已經(jīng)比以前控制了。醫(yī)生說肥肉也不能吃，農(nóng)民不吃五花肉是不可能的，要干重活就必須要吃點油水?！倍嗌倌昴行猿闊焺t與烤煙種植業(yè)發(fā)達(dá)、煙品隨處可見密切相關(guān)，同時在耳濡目染中，他們把吸煙視為男性氣質(zhì)的重要組成部分，在很小的年紀(jì)就養(yǎng)成了吸煙的習(xí)慣。

三是無節(jié)制飲食。當(dāng)?shù)匾恍┐迕裾J(rèn)為“身體胖是富態(tài)，身體瘦是勞碌”，這種觀念來源于農(nóng)村早年貧苦生活的深刻記憶。當(dāng)食物不再難以獲得，很多人就難以控制食量，大量攝入甚至成癮。一個老爺爺分享了他早年貧苦的生活經(jīng)歷，認(rèn)為：“老了之后還是該吃就吃，把前面少的補回來。醫(yī)生說煙酒少吃，一日三餐清淡些。我不管這些，只要能吃，喜歡吃就吃?！?/p>

目前農(nóng)村生活水平已有了質(zhì)的飛躍，但人們依舊延續(xù)著過去對身材、貧富的評判標(biāo)準(zhǔn)，希望把曾經(jīng)缺失的東西補回來，卻忘了自身的生活方式與身體素質(zhì)已經(jīng)有所變化，難以吸收過量攝入的營養(yǎng)。他們看似十分愛護(hù)自己的身體，實際仍是“口欲”先行。一位阿姨患有膽囊炎，醫(yī)生明確告知不能吃雞肉、雞蛋，但她說：“我還是吃，一吃就疼，但是我不興忌，疼了就吃藥嘛。該吃還是要吃?！彼J(rèn)為，只要病情暫時可控，就可以先滿足口欲。一位患高血壓的阿姨言論更有代表性：“管它，死了就算了。寧當(dāng)撐死鬼，不當(dāng)餓死鬼。酸甜苦辣樣樣吃！”這種過量攝取的行為折射了農(nóng)村版本的“享樂主義”。

《健康中國2030規(guī)劃綱要》中明確指出要“落實預(yù)防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生?！比缜八?，當(dāng)?shù)厝说募膊★L(fēng)險因素非常明顯，當(dāng)?shù)厝艘仓雷陨盹嬍沉?xí)慣不合理，但難以改變。村主任和村醫(yī)都曾進(jìn)行勸導(dǎo)，收效甚微。進(jìn)行疾病風(fēng)險因素干預(yù)時，我們首先要認(rèn)識到不能站在“科學(xué)主義”制高點去批評當(dāng)?shù)厝说娘嬍沉?xí)慣，也要認(rèn)識到單純依靠生物醫(yī)學(xué)話語下的健康知識宣傳必然會遭遇來自文化傳統(tǒng)、身體習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式等各方面的阻力。綜上，為何成病和如何治病都不是純粹醫(yī)學(xué)范疇的問題，而應(yīng)該被放到當(dāng)?shù)鼐唧w的情境下、放到更廣闊的視野中去審視和理解。

三、扶不準(zhǔn)：多元醫(yī)療體系下的就醫(yī)選擇

凱博文（Arthur Kleinman）將一個文化內(nèi)的醫(yī)療體系分為專業(yè)、傳統(tǒng)、民間大眾醫(yī)療三個相互關(guān)聯(lián)的層面，[25]它們分別代表著不同的認(rèn)知體系與行為邏輯，通過患者社會生活網(wǎng)絡(luò)的共同作用，并根據(jù)具體條件的差異而產(chǎn)生不同的結(jié)果。在醫(yī)學(xué)人類學(xué)視角看來，醫(yī)學(xué)也可以劃分為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、替代或補充醫(yī)學(xué)及民間醫(yī)學(xué)。[26]醫(yī)療體系分類實際上是對不同地區(qū)思考方式、社會文化、行為邏輯的總結(jié)，體現(xiàn)出民族醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)在疾病認(rèn)知和治療方式上呈現(xiàn)出的對立并存的狀態(tài)。[27]

筆者調(diào)查的村落現(xiàn)有3600余戶，目前村里居住著漢、彝、白、苗等十個民族，少數(shù)民族人口約占16%。多樣化的人口構(gòu)成，以及儒、佛、道教相繼傳入，導(dǎo)致當(dāng)?shù)匚幕尸F(xiàn)出非常多元的特點，漢族文化與少數(shù)民族文化、內(nèi)地文明與邊疆文明交融。也正是在這樣的文化背景下，當(dāng)?shù)匦纬闪瞬葆t(yī)—巫醫(yī)—西醫(yī)三足鼎立的醫(yī)療體系。

本章將梳理當(dāng)?shù)厝说尼t(yī)藥觀，并分別介紹草醫(yī)、巫醫(yī)和西醫(yī)在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展情況，嘗試?yán)斫忉t(yī)藥觀和醫(yī)療方式的發(fā)展現(xiàn)狀與人們就醫(yī)選擇之間的關(guān)系，嘗試呈現(xiàn)出當(dāng)?shù)厝诵闹械尼t(yī)療資源圖景，理解政策瞄準(zhǔn)失敗的原因。

（一）“涼—熱”分類與大自然“藥房”

“涼—熱”分類是當(dāng)?shù)胤浅Ｓ刑厣氖澄锓诸愺w系，當(dāng)?shù)厝藫?jù)此評估和調(diào)整自己的飲食方案，以達(dá)到相對平衡。冷熱平衡的說法與中醫(yī)“平衡”理念相似，但當(dāng)?shù)厝酸槍唧w食物的辨別標(biāo)準(zhǔn)并不十分明確。有人以烹飪手段劃分：“油炸的就都是熱的，水煮的那些才是涼的”有人以口味劃分：“好吃的都是熱的！不好吃的才是涼的！”還有人以食材生長環(huán)境來判斷。

當(dāng)?shù)厝苏J(rèn)為“熱”的東西是維持生命的重要物質(zhì)，對身體有益。如“要補充營養(yǎng)，多吃茴香”，茴香性溫，可驅(qū)寒行氣。由于大部分食物都是“熱”的，所以人容易上火，牙齦痛、嗓子疼等癥狀都是飲食過熱后上火導(dǎo)致的?；谙喾磳傩允巢目梢曰樗幱玫睦砟?，他們想出了三種解熱方法：一是飲食搭配涼拌菜；二是在食物里加入清涼的藥物；三是吃完熱的東西后吃涼的，進(jìn)行平衡。對于“什么都可以涼拌，什么都可以炸”的當(dāng)?shù)厝藖碚f，飲食本身就是在調(diào)節(jié)身體的涼熱平衡。另外，涼性的草藥也可解熱。用“熱”的東西來提供營養(yǎng)和滿足口欲，用“涼”的東西來中和“熱”，是當(dāng)?shù)厝舜鄠鞯纳钫軐W(xué)。

當(dāng)?shù)厝擞糜谄胶鉀鰺岬氖澄锖退幬?，都來自大自然，隨手可得。就草藥而言，當(dāng)?shù)厝穗x不開草藥，當(dāng)身體出現(xiàn)不適，“吃點草藥就好了”。據(jù)村志記載，當(dāng)?shù)夭菟庍_(dá)數(shù)百種，較為常見的有野壩蒿、紫蘇、天南星等?！奥愤叺教幎加胁菟?，俗話說‘一屁股坐下去三棵藥’，哪里止三棵?！贝迕裨鹤永锏牟菟幓螂S意生長，或被精心打理，村民對其功效和食用方法如數(shù)家珍。一位阿姨說：“我會的草藥有三十多種。小時候常跑去山里拿藥，跟著大人，他們教我。很多草藥的做法都是一樣的，就是煨一煨，還可以曬干之后泡來吃?！边@些草藥可以治療肚子疼、牙疼、月經(jīng)不調(diào)、腸炎、感冒等常見癥狀，部分草藥還有多種用途，可內(nèi)服，也可外敷。當(dāng)?shù)厝苏J(rèn)為茶也可作藥用，男女老幼都愛喝茶，且愛喝濃茶，原因之一是濃茶能夠緩解吃“熱”過多導(dǎo)致的“肚脯熱”。當(dāng)?shù)氐陌俣恫柽€有更多作用：“烤一確茶加一點火燒鹽，喝上兩杯頭痛即止。被毒蟲叮咬皮膚發(fā)生癢疼也可以用百抖茶渣擦洗，癢痛即止?！碑?dāng)?shù)厝怂坪跽J(rèn)為，入口之物皆會對身體產(chǎn)生影響，可導(dǎo)致病發(fā)也可做解藥，二者在一定條件下還可以轉(zhuǎn)換。形象地說，大自然就是他們的“藥房”，物物皆藥、人人皆醫(yī)。

（二）就醫(yī)選擇與醫(yī)療成本

慢性病的一大特點是難以根治，康復(fù)期長，患者長時間處于自我管理、自我治療的狀態(tài)，有較為充分的自主權(quán)去選擇治療方式。只要經(jīng)濟(jì)條件允許，大部分人會根據(jù)自己對不同醫(yī)療手段的信任程度來分配就醫(yī)資金。在前述“自然主義”觀念的影響下，當(dāng)?shù)厝嗽诰歪t(yī)選擇上更傾向于選擇天然的藥品與非侵入性的治療方式。

一是草醫(yī)。草醫(yī)曾是當(dāng)?shù)刈钪饕尼t(yī)療方式，村醫(yī)說：“以前民間有很多草藥醫(yī)生，政府不管草醫(yī)，他們在自己家就可以行醫(yī)。”現(xiàn)在當(dāng)?shù)厝巳匀环浅Ｐ湃尾菟?，認(rèn)為其安全有效。一位爺爺說：“草藥吃完，好了就是好了，西藥會有后遺癥。草藥什么情況都可以吃，經(jīng)常吃也不會傷人?！彼麄冋J(rèn)為和西醫(yī)相比，草藥副作用更小且價格更低。一個奶奶說：“我母親當(dāng)時骨頭摔斷了，姐夫給了三副草藥就好了。現(xiàn)在醫(yī)院動不動放鋼板，又麻煩又痛苦，時間長，搞一搞就去大幾百、好幾千?！?/p>

但草藥并非沒有健康風(fēng)險，鎮(zhèn)醫(yī)院院長認(rèn)為：“吃草藥也會有肝腎損傷，可以篩查到。有人吃偏方，把一些跌打藥口服了。有的用酒泡毒草，比如草烏、毒狼花，導(dǎo)致藥物中毒?！币虼酸t(yī)院會常備解毒藥品。還有一些草藥起效時間較長，效果相對不明顯，也可能因此耽誤治療時間。

與中醫(yī)、西醫(yī)不同，草醫(yī)不具有政策上的合法性，因而很多草醫(yī)只能把自己的知識小范圍應(yīng)用于親屬、鄰居等，治療常見疾病，不輕易與人說起。這也間接致使許多慢性病患者耗費大量時間，一心尋找“名醫(yī)”“神醫(yī)”，獲得“神藥”。草醫(yī)這種在當(dāng)?shù)刈顬槿耸熘推毡榻邮艿尼t(yī)療手段，因為游離于正式制度框架之外，反而變成了人們可望而不可及的珍稀醫(yī)療資源。

二是巫醫(yī)。村志記載，“大小村寨都有廟……當(dāng)?shù)乩习傩沼屑膊?zāi)難求神漢巫婆跳神求神靈的保佑，也有的把神婆神公請到家中設(shè)壇跳神?！毙轮袊闪⒑?，這些被視作封建迷信的活動大大減少，但并沒有完全退出歷史舞臺。當(dāng)一些疾病難以被解決，巫醫(yī)仍是人們的選擇之一。

許多巫醫(yī)懂風(fēng)水也懂治病，治病時一般采用“神藥兩解”方式：同時施以藥物和符咒術(shù)。他們會用中藥和草藥，也略懂西醫(yī)，知識體系較為混雜。據(jù)一位巫醫(yī)說，他靠吃何首烏治好了自己的腦炎和肺結(jié)核，周圍的人信任他的醫(yī)術(shù)，都會找他看病。

巫醫(yī)甚至讓學(xué)習(xí)西醫(yī)或中醫(yī)這類“合法”醫(yī)學(xué)的醫(yī)生動搖了其醫(yī)學(xué)信念。一名醫(yī)生提到：“我女兒以前得了怪病，每天晚上準(zhǔn)時腰痛半個小時。我到縣醫(yī)院看了四個專家都說沒病，還去外省花了不少錢，都看不好。后來我媽找了個鬼婆，在家里面搞了些儀式，沒花多少錢但真的治好了。一般作為一名醫(yī)生不能說這些，但確實發(fā)生在我身上。”如今，當(dāng)人們遇到精神健康相關(guān)的疾病或者久治不愈的疾病時，還是會選擇巫醫(yī)。

三是西醫(yī)。當(dāng)?shù)厝藢τ诩膊〉臍w因和治療都秉持著自然主義態(tài)度。比如當(dāng)?shù)氐膵D女不喜歡剖腹產(chǎn)，因為她們認(rèn)為這是一種“非常態(tài)”的生育方式。一位爺爺將現(xiàn)在“三高”病人多歸咎于環(huán)境毒素的增加：“過去施農(nóng)家肥，一畝地產(chǎn)五六百斤苞米，現(xiàn)在有了化肥是一千多斤。不信科技不行，但這些東西慢慢會積累到人的身體，如果身體好就能抵抗這些環(huán)境的毒素，如果不行就會得各種病。”

他們認(rèn)為，西藥來自非自然物，進(jìn)入身體后無法達(dá)到平衡狀態(tài)。以高血壓為代表的病種進(jìn)入當(dāng)?shù)厝说恼J(rèn)知范圍僅二十年左右，當(dāng)?shù)夭菟幹袥]有可對應(yīng)的選擇，所以大多數(shù)人被迫使用西藥治療。盡管如此，吃西藥對他們來說仍是一種負(fù)擔(dān)，并非第一選擇。同時，西醫(yī)也意味著過度處理、非常態(tài)化和“不必要”。在田野中筆者收集到了很多本土智慧“戰(zhàn)勝”西醫(yī)的故事，如用肥皂水而非麻藥取出喉嚨里面的螞蝗、用鞋底將痔瘡揉進(jìn)去而非手術(shù)割掉、用草藥治療牙疼而非直接把牙拔掉等，這些故事都體現(xiàn)出西醫(yī)在當(dāng)?shù)氐恼J(rèn)可度有限。

當(dāng)人們對西醫(yī)懷有消極認(rèn)知時，身體體驗也會隨之變化。比如一個老奶奶跟我們抱怨說：“抽完血一個月都不舒服?！币恍├先顺橐稽c血就覺得抽了很多，說頭暈，抽完血后“原來可以吃一碗飯的，只能吃半碗了，血壓年年下降?！边@樣的身體體驗也導(dǎo)致他們抗拒體檢和去醫(yī)院治療。

綜上，學(xué)者翟紹果認(rèn)為，健康貧困治理機制包括健康風(fēng)險預(yù)防機制、健康能力提升機制、健康貧困救助機制與健康服務(wù)保障機制，[28]而當(dāng)?shù)仫@著的問題就是健康風(fēng)險的預(yù)防機制和健康能力的提升機制不足。單就健康風(fēng)險預(yù)防這一點，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐奈麽t(yī)從業(yè)人員存在認(rèn)知偏差。當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院院長認(rèn)為：“這里的老百姓多數(shù)都習(xí)慣不舒服了直接去醫(yī)院看病吃藥，沒有預(yù)防的概念。”但實際上當(dāng)?shù)厝擞凶约旱莫毺乇＝》椒?，是“治未病”的踐行者。他們認(rèn)為能夠通過食物和藥材的調(diào)節(jié)達(dá)到身體的平衡，其實就是在預(yù)防疾病，預(yù)防和治療是一體兩面。而且，很多病人在長期患病過程中，會試錯般地更換治療方式，或者同時接受多種治療方式。他們一般至少吃兩類藥，認(rèn)為西醫(yī)是基礎(chǔ)治療方式，而草醫(yī)、中醫(yī)則是錦上添花，越是稀有名貴的藥材，治療效果越好。另一方面，能用多種藥物來治療，在當(dāng)?shù)厣鐣惨馕吨欢ǖ慕?jīng)濟(jì)實力，他們認(rèn)為只有嘗試了多種治療方式，才是對自己的身體負(fù)責(zé)。這種治療模式直接加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且前我們對這些潛在用藥成本的認(rèn)識和統(tǒng)計工作顯然還不到位。

當(dāng)前我國的健康扶貧工作主要在西醫(yī)和中醫(yī)兩條路徑下開展，尤以西醫(yī)為重，但西醫(yī)西藥并不是有些人家最主要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上述材料啟發(fā)我們，要看到人們對西醫(yī)之外其他醫(yī)療方式的認(rèn)可和需求，以及他們在這些醫(yī)療方式上耗費的巨大的醫(yī)療成本。

四、扶不好：健康扶貧政策的實踐維度與反思

前面提到，健康能力提升機制也是健康貧困治理機制的重要一環(huán)。[29]當(dāng)?shù)卣歪t(yī)療衛(wèi)生工作者在健康能力提升方面下了很大功夫：在“大公衛(wèi)大醫(yī)療”方針指導(dǎo)下努力完善家庭醫(yī)生制度、做好群眾的疾病篩查和隨診工作，在負(fù)債的風(fēng)險下建立慢病管理中心、心腦血管救治站，與縣級醫(yī)院實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、重視知識下鄉(xiāng)和體檢下鄉(xiāng)……但當(dāng)?shù)卮迕襁€是對健康能力提升的重要媒介、醫(yī)療政策的實踐者——醫(yī)院和醫(yī)生認(rèn)可度低。②出于現(xiàn)實和情感的考慮，很多人甚至是貧困戶會主動地放棄享受某些扶貧優(yōu)惠政策。

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)厝擞兄鴱娏业目v向相對剝奪感，即以自我為參照系，判斷自我處于劣勢。[30][31]基層醫(yī)療重公衛(wèi)而輕治療的做法讓當(dāng)?shù)卮迕袂猩眢w會到的是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的直線下降，熟悉的醫(yī)生往上調(diào)走，而自己被“拋棄”了，被逼著去縣里、市里看?。骸版?zhèn)里醫(yī)院原來水平可以，附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)都過來看，后來政策調(diào)整，有水平的都向上調(diào)走，就不行了。”

“鎮(zhèn)醫(yī)院以前樣樣病都會醫(yī)，現(xiàn)在樣樣都不會醫(yī)?，F(xiàn)在（技術(shù)）好的醫(yī)生沒幾個了，所以好多人說鎮(zhèn)醫(yī)院不行。以前接生幾乎都來鎮(zhèn)醫(yī)院接生，現(xiàn)在的醫(yī)生隨便一點點情況就讓你去縣醫(yī)院接生，他們不敢接，除非就是情況比較急的他們才接，現(xiàn)在全部都‘趕到’鳳慶縣去。割個闌尾都要去鳳慶?。　?/p>

一個“趕”字，道出了人們的心酸?！盎鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度給交通落后地區(qū)的民眾帶去了一些現(xiàn)實困難。一是患者轉(zhuǎn)診時坐救護(hù)車去縣醫(yī)院來回要一千多元，去市醫(yī)院接近兩千元，且無法報銷。也就是說，村民們在享受國家規(guī)定的住院、用藥報銷福利前，就已經(jīng)有了大筆支出。二是在當(dāng)?shù)?，辦理了慢性病卡的人每年可以得到一千五到三千元不等的補助，憑借此卡拿藥還能繼續(xù)報銷，但許多村民因為去縣城拿藥不方便而不辦此卡或者擱置不用：

“這邊暈車的多。有的人吐嘛，胃里東西吐完了，也就到了，下車就沒事了。有的人不行，下車得昏一兩天，甚至輸液?！?/p>

“我在藥店拿藥每個月吃六七十塊錢就夠了。但是如果去鳳慶一趟，一個人來回車費五十，又要吃東西，有的時候檢查不出來還要等報告，在外面住一晚上，一趟下來要兩百塊錢左右，這不劃算?！?/p>

“鳳慶城開藥一次只能開一個月的，只能托有車的親戚拿。要是沒空拿，就先不吃?！?/p>

在當(dāng)?shù)卦踞t(yī)療技術(shù)水平就比較好的前提下，人們難以理解當(dāng)前的分級診療制度。在他們看來，對口幫扶、醫(yī)生下鄉(xiāng)這類活動盡管是好事，卻也只是一種“補償”，因此健康扶貧工作的成效也難以被認(rèn)可。

其次，村民們在精細(xì)但又略顯冰冷的診療制度安排下逐漸告別舊的醫(yī)患相處模式，學(xué)習(xí)做一個符合現(xiàn)代診療程序的患者，而這個過程中就出現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系疏離的問題。

醫(yī)院院長說：“（滿足）老百姓的需求需要衛(wèi)生院搞起來，需要設(shè)備、人員、和政府支持。醫(yī)院人員大量在增，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太重，健康扶貧已經(jīng)用了大量基金，財政一下子緩不過來，對衛(wèi)生院方方面面都有影響?！边@種情況下，醫(yī)院極力規(guī)避醫(yī)療賠償?shù)目赡苄?，要求醫(yī)生個人對自己的用藥結(jié)果負(fù)責(zé)，并強化了一系列簽字、開單等規(guī)范化程序。村民則感受到，醫(yī)護(hù)人員注重自我保護(hù)，普遍怕承擔(dān)責(zé)任，只給病人打低濃度的藥水，見效慢。所以他們不愿意去鎮(zhèn)醫(yī)院就診，而更傾向于去藥店或者去小診所。

費孝通提出了“熟人社會”的概念，認(rèn)為鄉(xiāng)土人情維持著熟人社會的秩序。[32]村民們常向筆者袒露對過去醫(yī)生醫(yī)德的懷念之情，認(rèn)為當(dāng)前難以跟過去相提并論。③

“以前有的人半夜三更要生了，醫(yī)院可以派醫(yī)生下來家里接生，現(xiàn)在提倡新法接生，必須要讓病人到醫(yī)院去。有人跌倒了，用草藥包著感染了，走不得，想請醫(yī)生去家里，但是按照規(guī)定是不可以去的，只能病人自己去?！?/p>

“對于婦女三癌兩癌檢查等，大家都比較積極，但是還是要看上面派下來的人的態(tài)度。去年的（醫(yī)務(wù)人員）態(tài)度不好，今年又來，好多人都說這些醫(yī)生態(tài)度不好不想去。今年換了一撥醫(yī)生，認(rèn)真負(fù)責(zé)很多。好多人本來不想去做的，聽見說態(tài)度好就去做了。”

“我不喜歡去，那些醫(yī)生罵人，罵了我之后就不去了。我之前去打針，針?biāo)蜻M(jìn)去皮子就‘泡’起來了，醫(yī)生說我老是動，我沒有動，他說‘老人就是麻煩’。我從那次以后就再也不去鎮(zhèn)醫(yī)院了。”

正是這些工作細(xì)節(jié)影響了村民們就診的積極性和滿意度。而醫(yī)護(hù)人員由于看待問題的角度不同，認(rèn)為人們不來醫(yī)院看病是因為“怕費錢，是觀念問題，需要宣教！思想老套！那是腦子里的問題！”

農(nóng)村人情社會在我國醫(yī)療體制的制度化改革中經(jīng)歷轉(zhuǎn)型陣痛，其中一個表現(xiàn)就是患者能不去醫(yī)院就不去，身體自覺無恙就不去體檢，把可利用的醫(yī)療資源排除在外，也就直接導(dǎo)致他們不能享受到相應(yīng)的醫(yī)療補貼，疾病負(fù)擔(dān)加重。同時，也放大了當(dāng)?shù)丶夹g(shù)不足、藥品不足、設(shè)備落后等問題，一定程度上折損了國家?guī)头鲋贫嚷涞睾蟮男Ч?/p>

五、結(jié) 論

本研究以云南鳳慶某村的慢病人口為研究對象，采用人類學(xué)參與觀察與深入訪談的研究方法，探索當(dāng)?shù)匾虿≈仑毈F(xiàn)狀背后的社會歷史因素，從社會文化的角度理解當(dāng)?shù)孛癖姷木歪t(yī)選擇，從當(dāng)?shù)厝说囊暯浅霭l(fā)檢驗當(dāng)?shù)亟】稻珳?zhǔn)扶貧政策的效果，最終嘗試探討改進(jìn)民族地區(qū)的健康精準(zhǔn)扶貧工作的可行之道。

當(dāng)?shù)亟?jīng)驗表明，國家注重資金下沉和技術(shù)下沉的健康扶貧模式還需加入新的內(nèi)容。國家在重視救助機制和健康服務(wù)保障的同時，也必須注重人們疾病預(yù)防能力和健康能力的提升，這就需要進(jìn)一步梳理總結(jié)地方知識和地方經(jīng)驗，將疾病的預(yù)防擺到與疾病的治療和救助同等重要的地位。當(dāng)?shù)馗哐獕憾喟l(fā)與其地理環(huán)境、社會、歷史、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素相關(guān)，所以在做疾病危險因素的干預(yù)時應(yīng)該結(jié)合地方的實際情況來設(shè)計干預(yù)方案。其次，當(dāng)?shù)卣枰匾暥嘣t(yī)療體系的現(xiàn)實，思考重新整合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源以及對人們進(jìn)行正確的引導(dǎo)，以減輕人們實際的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。最后是從患者的角度反思當(dāng)前扶貧工作中存在的不足，讓需求方主動地利用資源、擁護(hù)政策，從而使我國的醫(yī)療政策能夠最大程度地造福人民、消除貧困。

我國的扶貧工作在2021年進(jìn)入了鞏固成果階段，但疾病不會完全消失，根據(jù)統(tǒng)計，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占我國總疾病負(fù)擔(dān)的70%。[33]本研究認(rèn)為，將民族地區(qū)人們的疾病觀念和就醫(yī)選擇與健康扶貧政策結(jié)合起來探討，看到健康扶貧工作的問題所在，有助于斬斷“貧困—疾病—貧困”的鏈條，解決“扶不準(zhǔn)”“扶不好”的難題。

注釋：

①本研究田野點鎮(zhèn)醫(yī)院的《慢病管理中心建設(shè)實施方案》提到：“慢性病死亡已成為拉低我?。ㄔ颇鲜。┤司谕麎勖氖滓蛩?。同時，由于帶病生活期較長，患者對醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理生活照顧的需求巨大，對衛(wèi)生資源、社會保障基金、社會服務(wù)資源的消耗也明顯高于其他疾病，造成了患者個人、家庭和社會沉重的疾病負(fù)擔(dān)?！?/p>

②鎮(zhèn)醫(yī)院院長在調(diào)研報告中寫道：“衛(wèi)生院在此片區(qū)百姓心目中的形象、地位和認(rèn)識度較低，基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭簽約服務(wù)、健康扶貧工作等工作的開展和推進(jìn)，著實存在一些困難?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化難以實現(xiàn)?！?/p>

③根據(jù)當(dāng)?shù)卮逯居涊d：“當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生技術(shù)力量最強、服務(wù)最周到的是1970年毛主席‘把醫(yī)療衛(wèi)生重點放到農(nóng)村去’的‘6.26’指示后，昆明的醫(yī)生下放到當(dāng)?shù)貢r期，醫(yī)生不僅技術(shù)精湛、有高度的責(zé)任感，除在醫(yī)院值班門診外，患者家屬請求出診，隨叫隨到，不分白天黑夜，風(fēng)雨無阻?！?/p>