淺談《傅青主女科》化裁應(yīng)用逍遙散的特色和規(guī)律

姚睿祺 楊德爽 李玲玲 陳穎 王子涵 孫梓宜 黃力

逍遙散首見于《太平惠民和劑局方·卷九 治婦人諸疾》[1]，是疏肝解郁、健脾養(yǎng)血的代表方，在婦科病的治療中頗有建樹，被譽(yù)為“女科圣藥”[2]。《傅青主女科》是一部頗具臨床價值的婦產(chǎn)科專著，其重視女子以肝為先天的生理特點(diǎn)，故婦人病多從肝論治[3]。傅青主在書中明確指出，逍遙散“最能解肝經(jīng)之郁和逆”[4]，祁刻本眉批云“若肝氣郁抑，又當(dāng)以逍遙散為主，有熱加梔炭、丹皮，即加味逍遙散”[4]，可知傅氏解逍遙散著眼于肝經(jīng)郁逆，這與婦人病從肝論治的思路是高度吻合的。同時，傅氏又不徒執(zhí)成方而治病，他基于女性的生理特點(diǎn)及五行生克制化之理，對逍遙散進(jìn)行了靈活化裁，以更好地應(yīng)用于婦科諸疾。

筆者系統(tǒng)總結(jié)了其從逍遙散化裁而出的方劑，包括帶下篇中的加減逍遙散，血崩篇中的平肝開郁止血湯，調(diào)經(jīng)篇中的定經(jīng)湯、加味四物湯、宣郁通經(jīng)湯、調(diào)肝湯、順經(jīng)湯、益經(jīng)湯，種子篇中的開郁種玉湯，妊娠篇的順肝益氣湯、解郁湯、利氣泄火湯，小產(chǎn)篇的引氣歸血湯，難產(chǎn)篇的舒氣散，產(chǎn)后篇的通肝生乳湯、轉(zhuǎn)氣湯，共計16首。現(xiàn)將傅氏化裁運(yùn)用逍遙散的規(guī)律歸納如下。

1 重用歸芍，養(yǎng)血和營以固本；輕用柴胡，疏肝升陽以解標(biāo)

“女子以肝為先天”雖首見于葉天士《臨證指南醫(yī)案》[2]中，但其理論淵源實(shí)可上溯至《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家多有相關(guān)論述[5]。傅氏也十分重視女子以肝為先天的生理特點(diǎn)，一方面肝主藏血，是經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，另一方面肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，燮理沖任，是調(diào)節(jié)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的源動力。肝體陰而用陽，陰血常耗為本，肝氣多郁為標(biāo)，繼發(fā)乘脾犯胃、爍腎刑肺，故見有月經(jīng)不調(diào)、不孕不育、帶下血崩、妊娠惡阻、胞胎不下等諸多病癥。

逍遙散是解肝經(jīng)郁逆之要劑，原方柴胡與當(dāng)歸、白芍等量，意在以柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)為君[6]，歸芍養(yǎng)血和營為臣，疏肝和養(yǎng)血并重。傅氏結(jié)合婦人血虛為本、氣郁為標(biāo)的特點(diǎn)，在用藥上，重在養(yǎng)血柔肝以治本，輕用疏肝解郁以治標(biāo)。16首方中，白芍共出現(xiàn)16次，當(dāng)歸出現(xiàn)15次；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，辛溫而走，白芍?jǐn)筷幦岣?，酸涼能守，二藥合用，互糾其偏，補(bǔ)血而不滯血，行血而不耗血[7]，用量多則1兩，少則3錢，理營和血之功最良。反觀柴胡僅出現(xiàn)8次，其用量多不過1錢，少則5分，既取其疏肝解郁之功，又杜絕量大劫陰之弊。生姜嫌其溫燥，基本不用。

例如，平肝開郁止血湯，主治郁結(jié)血崩，“治法宜以開郁為主，若徒開其郁，不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血亦不能止矣[4]”，方中僅用柴胡1錢、荊芥2錢以疏肝開郁，重用醋白芍1兩、酒當(dāng)歸1兩以理營和血，血足則氣不郁，養(yǎng)肝即為平肝，終收“郁結(jié)散而血崩止矣”[4]的功效，充分體現(xiàn)了傅氏治病求本、重補(bǔ)益而輕攻伐的學(xué)術(shù)特色。

2 治木勿忘滋水，補(bǔ)腎填精，生血最速

人是一個有機(jī)整體，以五臟系統(tǒng)為中心，相互促進(jìn)、相互制約，共同維持生命活動的正常進(jìn)行。肝、腎同居下焦，兩者關(guān)系密切，一方面，腎藏精，肝藏血，精血同源；另一方面，肝主疏泄，腎主封藏，共司沖任胞宮之開闔。傅氏認(rèn)為婦人以血為根本，但“夫經(jīng)出于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之[4]”“婦人受妊，本于腎氣之旺也”[4]“精滿則子宮易于攝精”[4]，五臟六腑以腎為大主，婦人之病窮必及腎，因此，傅青主在辨證論治上高度重視肝腎同源，其借鑒黑逍遙散之意，化裁時多加入熟地、萸肉、菟絲子等補(bǔ)腎填精之品，肝腎同調(diào)，16首方中，補(bǔ)腎藥共出現(xiàn)10次之多，用量輕則5錢、重則1兩，味厚量大，直入下焦，補(bǔ)腎填精力勝。

例如，定經(jīng)湯，主治經(jīng)水先后無定期，證屬肝郁腎虛，傅氏形象地解釋為“子母關(guān)切，子病而母必有顧復(fù)之情[4]”，方中除疏肝升陽、養(yǎng)血柔肝之藥，更加菟絲子1兩、熟地5錢、山藥5錢大補(bǔ)腎水，即“舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也；補(bǔ)肝腎之精，非利水之品也，肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利，不治之治，正妙于治也”[4]。

例如，調(diào)肝湯，主治行經(jīng)后少腹疼痛，看似氣血之虛，實(shí)則腎水下虧，水不涵木，木土交爭故作疼，治法必“益之以補(bǔ)腎之味，則水足而肝氣益安，肝氣安而逆氣自順[4]”，滋水涵木，木土自安，不治而治，較單用逍遙散調(diào)和肝脾，更為高明?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)腎與內(nèi)分泌腺體如性腺、垂體、腎上腺、甲狀腺等密切相關(guān)，補(bǔ)腎中藥能改善性腺軸的生理功能，提高機(jī)體免疫能力[8]。

3 風(fēng)藥升陽，兩疏肝脾，升降相須，調(diào)氣解郁

風(fēng)藥是具有疏散、祛除外風(fēng)或平熄、搜刮內(nèi)風(fēng)，味辛質(zhì)薄、性升浮且溫燥的一類藥物[9]，在疏解肌表、宣通肺衛(wèi)、發(fā)表透疹之外，還具有升發(fā)肝膽之氣、調(diào)理氣機(jī)、升舉中氣、通利九竅、引血?dú)w經(jīng)、熄風(fēng)止痙等諸多功效。

風(fēng)藥升陽之說，源于張潔古，繼承于李杲，發(fā)展于傅山[10]。逍遙散本身即疏肝健脾之良方，傅氏在此基礎(chǔ)上，巧妙地配伍柴胡、薄荷、荊芥、蔥白等多種風(fēng)藥，用量在5分到2錢不等，取其味薄氣輕、辛散輕揚(yáng)之性，一可升發(fā)肝氣而解郁，正合肝木春升之性，二可升發(fā)脾胃清陽，醒脾悅氣。肝木之氣開提，疏泄如常，則氣血不至妄行，脾土不至被克，脾胃清陽升發(fā)，納運(yùn)恢復(fù)，則濕氣自然分消，木邪不至凌侮，一藥而兼兩疏肝脾之用，大大增強(qiáng)了逍遙散的功效。

例如，荊芥“通經(jīng)絡(luò)，則血有歸還之樂”[4]“引敗血出于血管之內(nèi)”；柴胡配合補(bǔ)益藥“以解其郁，是補(bǔ)中有散，而散不耗氣；補(bǔ)中有泄，而泄不損陰”[4]“宣肝經(jīng)之風(fēng)郁”[4]；柴胡、荊芥聯(lián)用“寓補(bǔ)于散之中，寄消于升之內(nèi)”“使風(fēng)木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上，脾氣健而濕氣消”等等。傅氏方配伍之嚴(yán)謹(jǐn)、運(yùn)用之嫻熟，堪稱應(yīng)用風(fēng)藥治療婦科疾病之典范。

值得注意的是，對于肝氣郁滯較重者，單用風(fēng)藥力難為繼，傅青主照樣配伍香附、郁金等疏肝理氣藥，絕不囿于風(fēng)藥解郁一途。疏肝理氣藥性多下行，與風(fēng)藥相配，一升一降，更能斡旋氣機(jī)，宣展肝經(jīng)之郁。

例如，引氣歸血湯，主治大怒小產(chǎn)，病屬大怒傷肝，肝經(jīng)郁滯化火，血不藏經(jīng)，治療重在平肝經(jīng)之氣逆，方用香附、郁金疏肝下氣開閉，配伍芥穗升陽解郁，升降相合，氣郁得開，則血自歸常道。除此之外，傅氏還常配伍蘇梗、蘇子、枳殼等肅降肺氣藥，一是加強(qiáng)理氣的功效，二是取金能克木之意，肺金肅降則肝氣自順。

例如，順肝益氣湯，主治妊娠惡阻，方在補(bǔ)養(yǎng)氣血之外，用陳皮、砂仁、神曲行氣開胃，更妙在加一味蘇子，肅降肺氣，以制約肝氣郁逆犯胃。以上解郁諸法的應(yīng)用，充分展現(xiàn)了傅青主不拘一格卻又配伍精當(dāng)?shù)挠盟庯L(fēng)格。

4 清解—開郁—養(yǎng)血三法聯(lián)用，巧妙清火而不傷正氣

婦人病肝血虛而氣郁，一方面陰血虧虛、易生內(nèi)熱；另一方面肝氣郁滯、易于化火，所以常夾有肝經(jīng)郁熱為患。古賢創(chuàng)丹梔逍遙散一方以治之，以逍遙散養(yǎng)血疏肝，加入丹皮清血中之伏火，梔子涼肝且導(dǎo)熱下行，兩者皆為性涼輕清之品，瀉火之中兼有解郁之功，不同于苦寒直折，較少傷胃之弊。

傅氏充分吸收了丹梔逍遙散的組方思路，針對婦人肝經(jīng)郁熱證，慎用苦寒直折，并從婦人血虛為本、氣郁為標(biāo)的特點(diǎn)出發(fā)，進(jìn)一步采取了清解—開郁—養(yǎng)血三法聯(lián)用的策略，既用丹皮、梔子等去郁火之標(biāo)實(shí)，又用柴胡、香附等解氣郁之成因，還用當(dāng)歸、白芍等顧血虛之體質(zhì)，環(huán)環(huán)相扣、配伍嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)本兼治，實(shí)為治療肝經(jīng)郁熱證的上策。

例如，宣郁通經(jīng)湯，主治經(jīng)水未來腹先痛，證屬肝經(jīng)郁火內(nèi)熾，治法“似宜大泄肝中之火”[4]，芩連柏梔在所難免，但究其成因是肝氣郁滯化熱，是故“泄肝之火，而不解肝之郁，則熱之標(biāo)可去，而熱之本未除也，其何能益”[4]。本方是由丹梔逍遙散去白術(shù)、茯苓加減而來，針對肝經(jīng)郁火的局面，一是用丹皮、梔子等性涼輕清之品，佐以黃芩1錢、生甘草1錢，以清解郁火，二是加入郁金、香附，配伍柴胡，疏肝解郁、宣暢氣機(jī)，三是用當(dāng)歸、白芍，養(yǎng)血平肝、斂陰降火，三者配伍精妙，將清火之法發(fā)揮得淋漓盡致，即“補(bǔ)肝之血而解肝之郁，利肝之氣而降肝之火，所以奏功之速[4]”。

5 醫(yī)案舉隅

患者，女，40歲。2018年12月31日初診。因“月經(jīng)不調(diào)3年余”就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，月經(jīng)周期尚正常，月經(jīng)量時少時多，少則2日，多則20余日，量多時伴血塊，無痛經(jīng)，月經(jīng)前后腰痛。2018年11月4號體檢B超示：多發(fā)性子宮肌瘤，后壁較大者大小約4.1 cm×3.2 cm。子宮內(nèi)膜0.8 cm，雙附件區(qū)未見明顯異?；芈?。平日工作壓力大，緊張焦慮狀態(tài)。善太息，經(jīng)前乳房脹痛。上樓氣短、乏力，大腿內(nèi)側(cè)濕疹。納可，眠可，大便溏。神清，精神可，焦慮面容，體形肥胖，舌暗胖大苔薄，脈沉細(xì)滑。既往史：輕度脂肪肝；空腹血糖受損；乳腺增生。個人史：11歲初潮，月經(jīng)周期28天，經(jīng)期2～20天不等，末次月經(jīng)12月22日～12月30日。中醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)，肝郁脾虛(腎虛血瘀證)；西醫(yī)診斷：子宮多發(fā)肌瘤。治法：疏肝健脾，補(bǔ)腎化瘀。處方：逍遙散合二至丸合桂枝茯苓丸加減，柴胡6 g、升麻6 g、當(dāng)歸10 g、白芍12 g、茯苓30 g、生地20 g、女貞子15 g、益母草15 g、桃仁12 g、丹皮15 g、川芎6 g、桂枝8 g、旱蓮草15 g、菟絲子10 g、山藥30 g、生黃芪12 g、浙貝母15 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。醫(yī)囑：調(diào)暢情志，經(jīng)期忌食生冷。

2018年12月31日復(fù)診：服上方效佳，自行抄方2次，述末兩次月經(jīng)基本正常，經(jīng)期8～10天，氣短、乏力明顯減輕，納可，眠佳，大便成形，大腿內(nèi)側(cè)濕疹好轉(zhuǎn)，無癤腫，舌淡暗胖大有齒痕苔薄，脈沉滑，仍以前方加減治療數(shù)月，未再復(fù)診。后電話隨訪得知2020年10月體檢B超示：子宮內(nèi)見邊界尚清晰的多個偏低回聲，最大已縮小為3.6 cm×2.6 cm，子宮內(nèi)膜厚度正常，雙附件區(qū)未見明顯異常。

按 患者以“月經(jīng)不調(diào)3年余”就診，結(jié)合患者的四診、輔助檢查，辨為肝郁脾虛、腎虛血瘀證?！芭右愿螢橄忍臁?，肝藏血、主疏泄，患者素體緊張焦慮，暗耗肝血，肝氣郁滯，胞宮藏瀉紊亂，故見月經(jīng)時多時少，善太息，經(jīng)前乳房脹痛等；經(jīng)水出諸腎，肝腎同源，患者先天腎氣未充，故月經(jīng)初潮較早，年過四十，肝血腎精益虧，故見月經(jīng)量少，月經(jīng)前后腰痛，脈沉細(xì)；肝郁乘脾，脾虛濕蘊(yùn)，故有氣短乏力，便溏，濕疹，體胖脈滑，舌胖苔膩，脂肪肝等；肝氣失疏，久則血滯為瘀，故見月經(jīng)有血塊，舌暗，子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜增厚等。故仿傅氏予逍遙散化裁，因患者長期焦慮，肝郁較重，故柴胡加量，加升麻以助升陽解郁；肝腎兩虧，故加菟絲子、山藥、二至丸補(bǔ)腎填精，生血更速，暗含定經(jīng)湯之意；脾虛失蘊(yùn)，濕濁不化，加生黃芪、浙貝益氣化痰；血分瘀阻，故合入桂枝茯苓丸化瘀消癥。全方立足于肝，充分照顧肝、腎、脾的生克制化，故服后月經(jīng)復(fù)常，臨床癥狀基本消失，客觀指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

6 小結(jié)

逍遙散是疏肝養(yǎng)血、健脾和中的經(jīng)典名方，傅青主結(jié)合婦人血虛為本、氣郁為標(biāo)的基本病機(jī)，巧妙調(diào)整了原方比例，輕用柴胡升陽解郁，重用歸芍養(yǎng)血斂陰，同時重視肝腎同源之理，每每參入補(bǔ)腎填精之品，養(yǎng)血生血更速。對于肝經(jīng)郁滯證，傅氏習(xí)用風(fēng)藥小劑輕投，以條達(dá)肝膽、升發(fā)清陽、兩疏肝脾，若肝經(jīng)郁滯重者，更靈活配伍疏肝理氣、肅降肺氣之品，升降相應(yīng)，宣展氣機(jī)。若兼肝經(jīng)郁熱者，仿丹梔逍遙散之意，采取清解-開郁-養(yǎng)血并用的策略，標(biāo)本兼治?？傊凳匣缅羞b散，師古而不泥古，用藥不拘一格，卻又處處不失辨證之準(zhǔn)繩，足見大家功力，探討《傅青主女科》對逍遙散的應(yīng)用規(guī)律，有助于深入理解傅青主的學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律，能為臨床上許多婦科疾病提供很好的診療思路，以冀提高臨床療效。