甲狀腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的研究進(jìn)展

翁艷翎，陳曉俠*，宋文靜，張 莉

1.江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院，江蘇 214063；2.江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所研究部

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，近年來其全球發(fā)病率顯著上升。2019 年美國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019 年新增例甲狀腺癌病人約5.21 萬例，已成為美國第三大惡性腫瘤[1]。中國流行病學(xué)調(diào)查顯示，2005 年—2015 年11 年間，我國總體甲狀腺癌發(fā)病率年均增長12.4%，為目前我國發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤[2]。手術(shù)治療是甲狀腺癌主要的治療手段之一，手術(shù)與疾病本身對(duì)病人生理、心理等會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，從而影響其生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療目標(biāo)是減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。但隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，術(shù)后病人的生活質(zhì)量已成為研究者重點(diǎn)關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。生活質(zhì)量是對(duì)病人身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)關(guān)系等多維度的評(píng)價(jià)[3-5]，對(duì)甲狀腺癌病人的生活質(zhì)量進(jìn)行臨床研究及測評(píng)有助于對(duì)病人全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。本研究主要對(duì)國內(nèi)外甲狀腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的測評(píng)工具、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為我國甲狀腺癌病人制定個(gè)體化的治療方案與干預(yù)策略、提高病人生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 甲狀腺癌病人生活質(zhì)量的測評(píng)工具

1.1 普適性量表

1.1.1 簡明健康調(diào)查問卷（SF-36） SF-36 是目前是國內(nèi)學(xué)者用于測量甲狀腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量最常用的評(píng)估工具之一。該量表共涵蓋8 個(gè)維度，包括生理機(jī)能、生理職能、疼痛、活力、總體健康狀況、社會(huì)功能、情緒、心理健康，共36 個(gè)條目?？偡?～100 分，得分越高表明生活質(zhì)量越高。該量表具有良好的信效度，但為普適性量表，缺乏特異性，難以充分體現(xiàn)甲狀腺癌術(shù)后病人特異性的生活質(zhì)量[6]。

1.1.2 安德森癥狀評(píng)估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI) MDASI 是由安德森癌癥中心研制的用于評(píng)估癌癥及其治療引起的相關(guān)癥狀的普適性量表。該量表采用10 級(jí)計(jì)分法，每個(gè)選項(xiàng)為10 分制，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越低。MDASI 由兩部分構(gòu)成，第一部分為13 個(gè)癌癥常見核心癥狀（疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振、口干、疲勞、睡眠紊亂、呼吸急促、情緒困擾、記憶困難、嗜睡、悲傷、麻木或刺痛）；第二部分為干擾項(xiàng)，即上述癥狀對(duì)日常生活、步行、人際關(guān)系、情緒與興趣愛好的影響。該量表簡單易懂，易于翻譯，是跨文化、跨地區(qū)的成熟量表。安德森癌癥中心考慮到不同癌癥病人會(huì)出現(xiàn)不同癥狀，因此在此基礎(chǔ)上研制了適合不同癌癥的特異性模塊[7-8]。

1.1.3 癌癥生活質(zhì)量量表(Quality of Life Questionnaire-C30,QLQ-C30) 該量表由歐洲癌癥研究和治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC）研制，是目前用于評(píng)估癌癥病人生活質(zhì)量最常用的量表之一，已被各國廣泛譯制，且被證實(shí)具良好的有效性與靈敏性[9]。該量表共包含3 個(gè)部分，共30 個(gè)條目。第一部分包含功能維度5 個(gè)方面（身體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情感功能和社會(huì)功能），第二部分包含癥狀維度9 個(gè)方面（疲勞、疼痛、惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)情況），第三部分為總體健康維度。目前，EORTC QLQ-C30是評(píng)估甲狀腺癌術(shù)后病人的生活質(zhì)量常用工具之一，但該量表為普適性量表，缺乏特異性[10]。

1.2 專用量表

1.2.1 安德森癥狀量表-甲狀腺癌模塊(MDASI-Thyroid Cancer Module,MDASI-THY) 2009 年Gning 等[11]在安德森癥狀量表MDASI 的基礎(chǔ)上研制了安德森癥狀量表-甲狀腺癌模塊。MDASI-THY 在癌癥癥狀測評(píng)工具的基礎(chǔ)上，應(yīng)用扎根理論學(xué)，通過文獻(xiàn)閱讀，對(duì)病人、本專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行焦點(diǎn)訪談，以確定甲狀腺癌病人常見癥狀的維度，形成指標(biāo)池，隨后經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析形成條目。該量表由25 個(gè)條目組成，在MDASI 癌癥核心癥狀及干擾項(xiàng)的基礎(chǔ)上，增加了甲狀腺癌特異性癥狀：聲音嘶啞、冷熱感覺異常、心跳加速、吞咽困難、便秘或腹瀉；條目分值為1～10 分，分值越高表明病人受癥狀困擾越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。該量表?xiàng)l目清晰、簡潔、易于理解。基于對(duì)60 例甲狀腺癌病人的橫斷面調(diào)查，顯示各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.76～0.92，表明該量表具有較好的有效性與可靠性。但目前關(guān)于MDASI-THY 研究相對(duì)較少，缺乏后續(xù)運(yùn)用，有待進(jìn)一步檢驗(yàn)與發(fā)展。

1.2.2 甲狀腺癌特異性生活質(zhì)量量表（Thyroid Cancer-Specific Quality of Life,THYCA-QoL) 荷蘭的Husson等[12]在EORTCQLQ-C30基礎(chǔ)上補(bǔ)充編制了THYCA-QoL，與EORTC QLQ-C30 聯(lián)合使用，可以全面評(píng)估甲狀腺癌治療及癌癥本身對(duì)生存質(zhì)量的影響。THYCA-QoL由24 個(gè)條目組成，分別從神經(jīng)肌肉、聲音、注意力、喉嚨和或口腔、心理、感覺7 個(gè)維度和瘢痕、寒冷、刺痛、體重增加、頭痛、焦慮6 個(gè)單項(xiàng)來評(píng)價(jià)甲狀腺癌病人的生活質(zhì)量，每個(gè)條目分值為1～4 分，1 分代表“根本沒有”，4 分代表“非常多”，分?jǐn)?shù)越高代表病人存在更多不適主訴，說明生活質(zhì)量越差。THYCA-QoL 設(shè)計(jì)過程嚴(yán)謹(jǐn)，問卷的編寫和開發(fā)嚴(yán)格遵循EORTC QOL 小組發(fā)布的指南，是目前唯一一個(gè)運(yùn)用科學(xué)方法設(shè)計(jì)的甲狀腺癌病人生活質(zhì)量專用量表，其敏感性、相關(guān)性高。但該量表在研制過程中因甲狀腺髓樣癌病人過少，存在樣本選擇偏倚的問題，建議今后納入此類病人，以確定THYCA-QoL 對(duì)評(píng)估甲狀腺髓樣癌病人生活質(zhì)量的適用性，從而證明THYCA-QoL 對(duì)各類甲狀腺癌病人的適用性。目前，THYCA-QoL 已廣泛運(yùn)用于歐美等地區(qū)甲狀腺癌病人生活質(zhì)量的研究，而國內(nèi)對(duì)于該量表的研究尚處于起步階段。2019 年劉潔等[13]首次對(duì)THYCA-QoL 量表進(jìn)行漢化，并對(duì)成都市106例甲狀腺癌病人展開調(diào)查，結(jié)果顯示，中文版THYCA-QoL量表具有良好的信效度，可以作為中國甲狀腺癌病人生活質(zhì)量的評(píng)估工具。但該研究抽樣范圍局限，建議研究者進(jìn)行多中心研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證該量表的信效度。

2 甲狀腺癌病人生活質(zhì)量的主要影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素 甲狀腺癌術(shù)后病人的生活質(zhì)量與病人性別、年齡與文化程度有關(guān)[14-15]。一項(xiàng)為期5年的縱向研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后女性病人生活質(zhì)量顯著低于男性，可能與女性病人對(duì)術(shù)后身體功能受損、疼痛感、軀體癥狀變化及外觀變化更為敏感，從而承受更大的心理負(fù)擔(dān)有關(guān)[16]。Goldfarb 等[17]運(yùn)用THYCA-QoL在線對(duì)1 028 例甲狀腺癌病人的生活質(zhì)量進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，相較于老年甲狀腺癌病人，年輕病人生活質(zhì)量更低，可能與年輕甲狀腺癌病人對(duì)癌癥更為恐懼及對(duì)生育及職業(yè)發(fā)展的擔(dān)憂明顯高于老年病人有關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，病人受教育程度越高，其生活質(zhì)量越高[18]，可能與高學(xué)歷者信息獲取能力更強(qiáng)、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解更為透徹、病人依從性更好有關(guān)。

2.2 頸肩綜合征 甲狀腺癌常伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，殘余淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的最常見的危險(xiǎn)因素，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前甲狀腺癌伴淋巴轉(zhuǎn)移病人的重要治療手段[19-20]。然而，頸淋巴清掃術(shù)后病人常出現(xiàn)肩功能受損，成為影響病人術(shù)后生活質(zhì)量重要的影響因素。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，肩功能損傷可能與手術(shù)方式、切除范圍、神經(jīng)及肌肉的損傷有關(guān)，以頸肩部疼痛、感覺異常、頸肩及手臂活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)[21]。目前，國內(nèi)外對(duì)于甲狀腺癌頸淋巴清掃術(shù)后頸肩綜合征的研究尚處于探索階段，今后應(yīng)深入挖掘其影響因素，尤其是可改變的影響因素，探索多樣化緩解手段。

2.3 長期服藥 甲狀腺癌病人因甲狀腺全切通常需要終身服用左甲狀腺素鈉，以抑制促甲狀腺激素(TSH)的內(nèi)源性分泌。研究顯示，長期服用甲狀腺激素將增加病人骨質(zhì)疏松癥、心房顫動(dòng)、骨折、腦卒中等發(fā)生，過量服用甲狀腺激素可導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，對(duì)心血管系統(tǒng)及骨代謝存在潛在危害[22-23]。Botella-Carretero 等[24]的研究顯示，與甲狀腺功能正常的群體相比，長期服用左甲狀腺素鈉會(huì)引起病人生活質(zhì)量降低。這可能與外源性激素替代治療不能完全滿足病人的生理狀況，導(dǎo)致甲狀腺失調(diào)，從而影機(jī)體代謝功能有關(guān)。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)制定完善的甲狀腺癌術(shù)后隨訪計(jì)劃，動(dòng)態(tài)監(jiān)測激素水平，調(diào)整合適的劑量。

2.4 疲勞 甲狀腺癌術(shù)后病人普遍存在癌因性疲乏，雖隨時(shí)間推移疲乏逐漸減輕，但該癥狀長期伴隨病人，是導(dǎo)致術(shù)后病人生活質(zhì)量降低最重要的影響因素之一[25]。于歡等[26]對(duì)231 例甲狀腺癌術(shù)后病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，88.34%的病人存在癌因性疲乏，且疲乏得分與生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)，即病人疲乏感越強(qiáng)其生活質(zhì)量越低。有研究者等對(duì)343 例甲狀腺癌術(shù)后病人進(jìn)行14～17 年的跟蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，70%的病人存在疲勞，可能與TSH 抑制、心理困擾等因素有關(guān)[16]。目前，對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后病人疲勞的病因與發(fā)病機(jī)制尚未明確，同時(shí)尚無理想的干預(yù)手段，今后應(yīng)進(jìn)一步明確此類病人疲乏的影響因素，并進(jìn)一步挖掘、提出有效的干預(yù)策略，以提高病人的生活質(zhì)量。

2.5 心理因素 北美甲狀腺癌幸存者研究組織（The North American Thyroid Cancer Survivorship Study,NATCSS）的調(diào)查結(jié)果顯示，甲狀腺癌術(shù)后病人普遍存在焦慮、抑郁等心理問題[27]，可能與缺乏社會(huì)支持、缺少相關(guān)權(quán)威治療信息獲取渠道而引起的不安全感等因素有關(guān)。Li 等[22]研究結(jié)果顯示，抑郁是甲狀腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量下降的獨(dú)立預(yù)測因子，可能與病人術(shù)后對(duì)疾病復(fù)發(fā)恐懼、長期隨訪心理負(fù)擔(dān)增加及對(duì)軀體外貌改變引起的擔(dān)憂有關(guān)。Teliti 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁與睡眠質(zhì)量降低兩者同時(shí)存在，并相互影響，導(dǎo)致甲狀腺癌病人生活質(zhì)量下降。今后臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視甲狀腺癌術(shù)后病人的心理問題并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，分析引起心理問題的主要因素，并提供針對(duì)性干預(yù)措施。

3 甲狀腺癌病人生活質(zhì)量的干預(yù)措施

3.1 制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院的研究指出，體育運(yùn)動(dòng)作為改善癌癥幸存者生活質(zhì)量安全可行的方法，已廣泛用于各類癌癥的康復(fù)治療中[29]。Vigário等[30]監(jiān)督接受治療的甲狀腺癌術(shù)后病人進(jìn)行每周2 次有氧運(yùn)動(dòng)與伸展運(yùn)動(dòng)，每次60 min，持續(xù)12 周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度保持在最大心率的65%～75%。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高甲狀腺癌術(shù)后病人生理及心理領(lǐng)域得分，對(duì)生活質(zhì)量具有積極作用。Kim 等[31]針對(duì)甲狀腺癌術(shù)后病人制定了為期12 周的家庭鍛煉計(jì)劃，內(nèi)容主要包括有氧運(yùn)動(dòng)（每周步行3～5 d，每次150 min），每周2 次抗阻運(yùn)動(dòng)，并在有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)，每次5 min。結(jié)果顯示，完善的家庭鍛煉計(jì)劃可有效緩解病人疲勞、焦慮，提高免疫力，從而改善生活質(zhì)量。但目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量影響的研究較少，缺乏權(quán)威的臨床證據(jù)，需要進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以證實(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步探索運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)甲狀腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響。

3.2 借助互聯(lián)網(wǎng)，完善延續(xù)性護(hù)理 《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，為出院病人提供護(hù)理服務(wù)[32]?；ヂ?lián)網(wǎng)具有時(shí)效性與廣泛性，將其與延續(xù)性護(hù)理深度融合，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理的不足。目前，研究者通過使用社交媒體、APP、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等形式為病人提供線上健康教育、在線專家指導(dǎo)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、癥狀監(jiān)測等服務(wù)，有效提高了病人的自我管理能力。這為甲狀腺癌術(shù)后延續(xù)性護(hù)理管理模式的構(gòu)建提供了參考。研究顯示，甲狀腺癌病人術(shù)后醫(yī)療資源獲取不足，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)信息、護(hù)理指導(dǎo)、社會(huì)支持等，對(duì)延續(xù)性護(hù)理有較為強(qiáng)烈的需求[33]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)有利于集合多學(xué)科力量，能夠?yàn)榧谞钕侔┬g(shù)后病人制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，提供飲食、用藥指導(dǎo)、I131治療指導(dǎo)、生育指導(dǎo)等多樣化、專業(yè)化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，對(duì)于促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)、改善健康狀況、提高生活質(zhì)量有積極意義。但目前對(duì)于術(shù)后病人延續(xù)性護(hù)理需求尚未明確，今后研究者應(yīng)充分調(diào)查病人需求，為基于互聯(lián)網(wǎng)的甲狀腺癌術(shù)后病人延續(xù)性護(hù)理模式構(gòu)建提供依據(jù)。

3.3 心理護(hù)理與社會(huì)支持 甲狀腺癌術(shù)后病人的焦慮、抑郁發(fā)生率高于預(yù)后較差的癌癥病人。研究顯示，充分的社會(huì)支持與有效的心理干預(yù)可有效提高癌癥病人的生活質(zhì)量[34]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，甲狀腺癌預(yù)后良好，故家屬及醫(yī)務(wù)人員對(duì)甲狀腺癌病人心理狀態(tài)及術(shù)后不適缺乏足夠重視，病人社會(huì)支持不足普遍存在[35]。張舒等[36]在以83 例甲狀腺癌術(shù)后病人為研究對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用社會(huì)支持，主要內(nèi)容包括組建俱樂部、建立護(hù)患互動(dòng)群等，結(jié)果顯示，干預(yù)組心理彈性水平與生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。上述支持方式為提高甲狀腺癌術(shù)后病人的支持水平提供了參考。針對(duì)癌癥病人的心理干預(yù)主要包括認(rèn)知行為療法、正念減壓、放松訓(xùn)練等[35]，然而針對(duì)甲狀腺癌的心理干預(yù)對(duì)生活質(zhì)量影響的研究報(bào)道較少，同時(shí)研究存在科學(xué)性不足的問題，今后應(yīng)針對(duì)此類病人開展心理干預(yù)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。