基于整合照護(hù)理念的綜合干預(yù)方案對(duì)老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱的影響

晉聰聰，商臨萍，李淑花，王 嬌，劉昱秀，馬佳楚

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

伴隨日益嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)，老年衰弱的發(fā)生也更為普遍。衰弱是一種由多種因素造成的老年人常見(jiàn)的臨床綜合征，其特征是力量、耐力和生理功能減弱[1]，增加了老年病人不利后果風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究[4]數(shù)據(jù)顯示，2017 年中國(guó)冠心病死亡人數(shù)較1990 年增加了111.7 萬(wàn)例，增幅達(dá)184.1%。研究證實(shí)，衰弱與冠心病呈現(xiàn)密切相關(guān)，衰弱在老年冠心病病人中的發(fā)生率達(dá)48.5%～79.0%[5-7]。多項(xiàng)研究表明，衰弱的發(fā)生會(huì)增加老年穩(wěn)定性冠心病病人跌倒、失能、共患病、再入院甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)，而積極、有效的早期預(yù)防及干預(yù)可提供給老年衰弱病人多維預(yù)后信息和疾病管理策略指導(dǎo)，并能延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱發(fā)生發(fā)展[8-11]。目前，國(guó)內(nèi)外衰弱管理實(shí)踐指南均推薦在老年衰弱人群中開(kāi)展多組分綜合干預(yù)管理，但我國(guó)現(xiàn)有相關(guān)實(shí)證研究較少。鑒此，本研究基于整合照護(hù)理念制定衰弱綜合干預(yù)方案，以期改善老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱狀態(tài)，提高其軀體活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 樣本量計(jì)算 采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較[12]的樣本含量估算法計(jì)算研究所需樣本量。公式為n1=n2=2[(μα+μβ)σ/δ]2。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，取α=0.05，β=0.10，雙側(cè)檢驗(yàn)。查表得μα=1.96，μβ=1.28，σ=7.14，δ=6.57，計(jì)算結(jié)果為每組25 例，考慮15%失訪率，計(jì)算得每組各31 例，最終確定樣本含量為62 例。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下1 項(xiàng)即可[13-15]：典型臨床癥狀、心電圖及心肌標(biāo)志物檢測(cè)符合國(guó)際心臟學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)（ISFS）及世界衛(wèi)生組織發(fā)布的診斷和治療指南；選擇性冠狀動(dòng)脈造影有1 支或1 支以上主要冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥50%；典型心絞痛癥狀或既往有明確陳舊心肌梗死病史；③處于疾病穩(wěn)定期；④能配合回答調(diào)查員提問(wèn)，溝通無(wú)障礙者；⑤知情且自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他不可逆嚴(yán)重疾病者；②有嚴(yán)重精神障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病人中途出院；②病人在隨訪期間死亡；③病人在參與試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生意外情況或病情加重等無(wú)法繼續(xù)參與試驗(yàn)者；④因各種原因主動(dòng)要求退出者。

1.1.3 抽樣及分組 采用便利抽樣法，于2020年5月—2020 年9 月在某三級(jí)甲等醫(yī)院老年心內(nèi)科選取符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的病人62 例，將其隨機(jī)等分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各31 例。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均給予冠心病常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括：①評(píng)估病人心功能；②指導(dǎo)病人避免相關(guān)誘發(fā)因素；③指導(dǎo)病人正確用藥；④根據(jù)心功能評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)病人適度運(yùn)動(dòng)；⑤指導(dǎo)病人科學(xué)管理情緒；⑥指導(dǎo)病人積極配合完成各項(xiàng)檢查治療；⑦冠心病健康宣教。每周1 次，每次時(shí)長(zhǎng)30 min。干預(yù)組病人在此基礎(chǔ)上給予基于整合照護(hù)理念的綜合干預(yù)方案。

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 成立老年冠心病病人衰弱管理小組 以科室為單位，建立以老年醫(yī)學(xué)專家主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、老年醫(yī)學(xué)專家、物理治療師、職業(yè)治療師、社會(huì)工作者、心理學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)師，共同實(shí)施衰弱管理。管理小組成員在干預(yù)實(shí)施前需要做好與病人及照護(hù)者間的充分溝通，倡導(dǎo)其主動(dòng)參與到衰弱管理過(guò)程中，確保病人長(zhǎng)期良好的依從性。

1.2.1.2 開(kāi)展針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的衰弱專項(xiàng)培訓(xùn) 組織衰弱管理團(tuán)隊(duì)于干預(yù)前4 周針對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展衰弱專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括衰弱的基本概念、病理機(jī)制、衰弱與冠心病相關(guān)性、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、可能的危險(xiǎn)因素、對(duì)老年冠心病病人預(yù)后的危害性、早期風(fēng)險(xiǎn)篩查和預(yù)防、干預(yù)管理等內(nèi)容，以豐富醫(yī)護(hù)人員衰弱管理知識(shí)儲(chǔ)備，提高其臨床衰弱管理執(zhí)行效能。

1.2.2 實(shí)施干預(yù) 具體實(shí)施分為干預(yù)前期、干預(yù)中期、干預(yù)后期，其中干預(yù)前期主題內(nèi)容為衰弱篩查評(píng)估與衰弱專項(xiàng)培訓(xùn)；干預(yù)中期主題內(nèi)容為以運(yùn)動(dòng)鍛煉為主，輔以營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、共病用藥管理和適度心理調(diào)節(jié)；干預(yù)后期主題內(nèi)容包括出院前準(zhǔn)備和出院后管理。

1.2.2.1 開(kāi)展衰弱科學(xué)管理健康宣教 由衰弱管理團(tuán)隊(duì)成員于每周三下午在干預(yù)組病人相關(guān)治療結(jié)束后，在心內(nèi)科病區(qū)示教室為老年冠心病病人、照護(hù)者、醫(yī)護(hù)人員、管理者等利益相關(guān)者開(kāi)展老年穩(wěn)定性冠心病病人應(yīng)對(duì)衰弱的健康管理教育講座，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括衰弱基本概念、病理機(jī)制、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、與冠心病相關(guān)性、對(duì)健康的危害性、早期風(fēng)險(xiǎn)篩查和預(yù)防、干預(yù)管理等。

1.2.2.2 衰弱篩查與老年綜合評(píng)估 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士定期對(duì)參與病人實(shí)施衰弱篩查與綜合評(píng)估，根據(jù)病人病情酌情選擇衰弱篩查工具[步速測(cè)定、起立-行走試驗(yàn)、PRISMA 問(wèn)卷、Tilburg 衰弱指數(shù)（TFI）評(píng)分]與衰弱識(shí)別指標(biāo)（軀體功能、認(rèn)知功能、巴氏指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分等），根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行衰弱等級(jí)劃分（非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重衰弱、終末期），交由衰弱管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行老年綜合評(píng)估并進(jìn)行記錄，了解病人衰弱管理選擇偏好，協(xié)助專家為其制定個(gè)性化管理計(jì)劃。

1.2.2.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃 本研究組成員配合老年醫(yī)學(xué)專家主導(dǎo)的衰弱管理團(tuán)隊(duì)推薦實(shí)施抗阻運(yùn)動(dòng)和平衡訓(xùn)練相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃?？棺柽\(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)如下。①用物準(zhǔn)備：兩只500 mL 礦泉水瓶或啞鈴、彈力帶；②運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每周訓(xùn)練3 次（周二、周四、周六）16:00～17:00；③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：從低阻力適應(yīng)性訓(xùn)練開(kāi)始，每次進(jìn)行2 組或3 組訓(xùn)練動(dòng)作，每組動(dòng)作重復(fù)8～12 次，組間休息1～2 min，逐步從20%～30%增加到60%～80%；④運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前在責(zé)任護(hù)士和運(yùn)動(dòng)康復(fù)師協(xié)助下評(píng)估病人功能狀態(tài)，確保病人以良好的狀態(tài)安全參加鍛煉；每次運(yùn)動(dòng)前帶領(lǐng)病人先進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（步行、慢跑5～10 min 和靜態(tài)伸展運(yùn)動(dòng)熱身）；安排專業(yè)人員全程在旁指導(dǎo)，配備必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)備。

抗阻運(yùn)動(dòng)方案的上肢抗阻訓(xùn)練方法如下。①三角肌前束肌群：身體自然站立，兩手各持1 個(gè)500 mL 礦泉水瓶放于身體兩側(cè)，垂直向上外舉至與肩齊平，后緩慢放回原處，重復(fù)8～12 次；②三角肌側(cè)束肌群：雙腳分開(kāi)站立，與肩同寬，兩手各握1 個(gè)500 mL 礦泉水瓶分別向身體兩側(cè)伸展快舉至與肩齊平，后緩慢放回原處，重復(fù)8～12 次；③三角肌后束肌群：前后腿分開(kāi)站立，兩手各握1 個(gè)500 mL 礦泉水瓶分別向身體后側(cè)伸展快舉至適當(dāng)高度，后緩慢放回原處，重復(fù)8～12 次；④三頭?。荷眢w自然站立，兩手各握1 個(gè)500 mL 礦泉水瓶快舉至肩后，后緩慢放回原處，重復(fù)8～12 次；二頭?。荷眢w自然站立，兩手各握1 個(gè)500 mL 礦泉水瓶向內(nèi)快舉至胸前，后緩慢放回原處，重復(fù)8～12 次。下肢抗阻訓(xùn)練方法如下。①坐位伸屈膝（鍛煉股四頭肌、腓腸?。鹤谝紊?，將彈力帶打結(jié)成環(huán)，一端固定于踝關(guān)節(jié)高度一致，另一側(cè)套入踝關(guān)節(jié)，背向彈力帶向前伸腿，保持15 s，緩慢放回原處；再面向彈力帶，向后伸腿，保持15 s，緩慢放回原處。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)訓(xùn)練。②站立位髖外展（鍛煉臀中?。赫居谝魏?，將彈力帶打結(jié)成環(huán)，一端固定于踝關(guān)節(jié)高度一致，訓(xùn)練腿置于彈力帶外側(cè)，膝關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài)，向外踢腿，保持15 s，緩慢放回原處。③站姿前踢腿：雙手扶住椅背，保持身體端正平衡，雙腿伸直，將右腿向前抬起至適當(dāng)高度后緩慢落下，重復(fù)5 次。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)腿前踢練習(xí)。④站姿后踢腿：雙手扶住椅背，保持身體端正平衡，雙腿伸直，將右腿向后抬起至適當(dāng)高度后緩慢落下，重復(fù)5 次。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)腿后踢練習(xí)。

平衡訓(xùn)練準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)如下。①用物準(zhǔn)備：坐椅；②運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每周訓(xùn)練3 次（周一、周三、周五）07:00～07:30，16:00～16:30；③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：從適應(yīng)性訓(xùn)練開(kāi)始，以不引起老年人疲乏為宜，每組訓(xùn)練休息1～3 min；④注意事項(xiàng)：練習(xí)太極拳時(shí)，手法要輕柔，尤其對(duì)于老年冠心病病人而言，動(dòng)作不應(yīng)過(guò)快，以柔和、自然緩慢為主，以免導(dǎo)致呼吸急促、心跳加快等；鍛煉前不宜進(jìn)食過(guò)飽；鍛煉過(guò)程中保持平穩(wěn)呼吸，姿態(tài)高低均衡；做分腿、踢腿等動(dòng)作時(shí)切忌過(guò)度用力；控制好合理鍛煉時(shí)間，以免引起病人不適。

平衡訓(xùn)練方案如下。①24 式太極拳：每周一、周三、周五07:00～07:30 帶領(lǐng)老年人在活動(dòng)中心進(jìn)行太極拳活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間控制在30 min 左右；②對(duì)于站立有危險(xiǎn)或較體弱老年人，考慮借助坐椅進(jìn)行簡(jiǎn)單平衡訓(xùn)練。坐姿提腳跟：坐于椅上，輕靠椅背，保持身體端正，小腿與地面垂直，緩慢抬起雙側(cè)足跟至適當(dāng)高度，停留10 s 后緩慢落下，重復(fù)10 次；坐姿提腳尖：坐于椅上，輕靠椅背，保持身體端正，小腿與地面垂直，緩慢抬起雙側(cè)足尖至適當(dāng)高度，停留10 s 后緩慢落下，重復(fù)10 次。

1.2.2.4 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師對(duì)參與病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充指導(dǎo)，評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)需求，了解病人飲食習(xí)慣與偏好，幫助病人了解常見(jiàn)食物的營(yíng)養(yǎng)成分及含量，制定適合病人具體需求和實(shí)際條件的營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃并實(shí)施動(dòng)態(tài)記錄與調(diào)整。

1.2.2.5 共病和用藥管理 通過(guò)健康講座提高病人及其照護(hù)者對(duì)可逆轉(zhuǎn)疾病早期預(yù)防的重視；采用老年人處方篩選工具(STOPP)和提醒正確治療的篩選工具(START)及比爾斯標(biāo)準(zhǔn)藥物審查清單動(dòng)態(tài)評(píng)估病人用藥合理性，及時(shí)糾正不恰當(dāng)用藥；每周健康宣講會(huì)上講授老年冠心病病人常用藥物可能的益處和危害，幫助病人科學(xué)、正確用藥。

1.2.2.6 心理調(diào)適 與醫(yī)院精神衛(wèi)生科合作成立心理治療小組，每周日下午通過(guò)帶領(lǐng)病人深呼吸、冥想、視覺(jué)圖像和音樂(lè)治療等非藥物治療策略實(shí)施積極的正向心理指導(dǎo)，積極動(dòng)員病人家庭力量，提供充足的專業(yè)照護(hù)和心理支持。

1.2.2.7 出院計(jì)劃與隨訪管理 做好病人出院前準(zhǔn)備和出院后隨訪計(jì)劃，出院前對(duì)病人進(jìn)行整體功能狀態(tài)評(píng)估，明確病人出院后康復(fù)需求，指導(dǎo)病人合理飲食，戒煙限酒，控制體重、血壓、血脂、血糖，保持良好情緒，睡眠管理，科學(xué)用藥。安排專職人員于干預(yù)結(jié)束后4周、12 周定期隨訪，及時(shí)解答病人疑問(wèn)，適時(shí)監(jiān)督指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 簡(jiǎn)易體能狀況量表（Short Physical Performance Bettery，SPPB） 該量表由美國(guó)國(guó)家老年病研究所研發(fā)，可用于心肺功能下降、體力不佳病人的體能測(cè)量。該量表主要包括平衡測(cè)試、4 m 步速測(cè)試、坐椅站立測(cè)試3 部分，每項(xiàng)測(cè)試滿分為4 分，量表總分共計(jì)12 分。該量表測(cè)量方法簡(jiǎn)便、可行，測(cè)量結(jié)果具有可靠性，常作為老年衰弱病人軀體活動(dòng)能力測(cè)量的評(píng)估工具使用[16]。

1.3.2 6 min 步 行 試 驗(yàn)（6 Minute Walking Test,6MWT) 主要通過(guò)測(cè)量受試者以最快速度步行6 min距離以作為判斷病人心功能強(qiáng)度的臨床檢測(cè)方式。健康人一般6 min 步行距離為400～700 m。6MWT 相比其他檢測(cè)手段而言，安全性高、操作簡(jiǎn)便，無(wú)須特殊測(cè)量工具，目前已在臨床獲得廣泛應(yīng)用，通常被作為慢性阻塞性肺疾病病人、慢性心臟病病人運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估工具，也可用于病人日常軀體活動(dòng)能力的測(cè)量[17]。

1.3.3 中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（China Questionnaire of Quality of Life in Patients with Cardiovascular Diseases，CQQC） 于1966 年由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)參照世界衛(wèi)生組織對(duì)生活質(zhì)量的定義和相關(guān)問(wèn)卷制定，2008 年進(jìn)行修訂，是心血管病人生活質(zhì)量測(cè)定的普適性量表。共包括體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況、工作狀況6 個(gè)項(xiàng)目，24 個(gè)條目，問(wèn)卷總分為0～154 分。研究表明，與生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（SF-36）相比，CQQC 問(wèn)卷具有更好的信度，Cronbach's α 系數(shù)為0.91，可廣泛應(yīng)用于我國(guó)心血管病人生活質(zhì)量的評(píng)定[18]。

1.3.4 病人衰弱管理依從性 根據(jù)文獻(xiàn)回顧和方案主題內(nèi)容參考，將病人衰弱管理依從性劃分為衰弱認(rèn)知、衰弱篩查、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食營(yíng)養(yǎng)、共病用藥、情緒心理、復(fù)診隨訪7 個(gè)方面，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分對(duì)各條目1～5 分進(jìn)行賦值，完全做不到計(jì)1 分、很少做到計(jì)2 分、有時(shí)做到計(jì)3 分、經(jīng)常做到計(jì)4 分、完全做到計(jì)5 分，總分為0～35 分。

1.4 資料收集 資料收集前，由研究組成員詳細(xì)告知參與本項(xiàng)研究的病人研究目的、意義和相關(guān)注意事項(xiàng)，以確保研究質(zhì)量。實(shí)施干預(yù)過(guò)程中問(wèn)卷調(diào)查等數(shù)據(jù)資料均由研究組成員獨(dú)立完成，并進(jìn)行雙人核對(duì)，以確保資料收集的準(zhǔn)確性。

1.5 倫理原則 本研究嚴(yán)格遵循知情同意原則、保密原則和公正原則。研究實(shí)施前充分告知研究對(duì)象研究目的、意義，遵循自愿參與原則，確保其知情同意權(quán)；對(duì)研究過(guò)程中收集到的病人相關(guān)資料嚴(yán)格保密。若研究結(jié)果表明綜合干預(yù)方案有效，則對(duì)照組病人進(jìn)行同等應(yīng)用。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Excel 2018 雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較 本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年冠心病病人62 例，研究過(guò)程中共失訪4 例，失訪率為6.4%，最終對(duì)照組病人為30 例，干預(yù)組病人為28 例。兩組病人的年齡、性別、文化程度、婚姻、心功能分級(jí)、合并慢性病種類、多重用藥以及衰弱評(píng)分等一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組病人軀體活動(dòng)能力（見(jiàn)表2）

表2 干預(yù)前后兩組病人簡(jiǎn)易體能狀況量表得分比較（±s） 單位：分

表2 干預(yù)前后兩組病人簡(jiǎn)易體能狀況量表得分比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)30 28干預(yù)6 周30 28干預(yù)12 周組別對(duì)照組干預(yù)組t 值P對(duì)照組干預(yù)組t 值P對(duì)照組干預(yù)組t 值P 30 28平衡測(cè)試2.83±0.53 2.93±0.54-0.678 0.501 3.17±0.38 3.82±0.39-6.483＜0.001 3.23±0.43 3.93±0.26-7.367＜0.001 4 m 步速測(cè)試2.97±0.62 2.89±0.63 0.452 0.653 3.27±0.64 3.39±0.50-0.835 0.408 3.33±0.48 3.79±0.42-3.819＜0.001坐椅站立測(cè)試2.53±0.86 2.57±0.63-0.191 0.849 2.87±0.86 3.25±0.52-2.037 0.046 2.83±0.79 3.36±0.56-2.893 0.005總分8.33±1.45 8.39±1.40-0.159 0.874 9.30±1.39 10.46±1.07-3.549 0.001 9.40±1.13 11.07±0.78-6.535＜0.001

2.3 干預(yù)前后兩組病人6MWT 比較（見(jiàn)表3）

表3 干預(yù)前后兩組病人6MWT 比較（±s） 單位：m

表3 干預(yù)前后兩組病人6MWT 比較（±s） 單位：m

組別對(duì)照組干預(yù)組t 值P例數(shù)30 28干預(yù)前409.17±73.50 411.25±71.33-0.109 0.913干預(yù)6 周429.23±57.80 458.93±51.22-2.065 0.044干預(yù)12 周455.20±43.64 481.61±51.51-2.111 0.039

2.4 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量比較（見(jiàn)表4）

表4 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量得分比較（±s） 單位：分

表4 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量得分比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)30 28干預(yù)6 周30 28干預(yù)12 周組別對(duì)照組干預(yù)組t 值P對(duì)照組干預(yù)組t 值P對(duì)照組干預(yù)組t 值P 30 28體力10.47±4.19 11.79±3.71-1.266 0.211 11.67±3.75 18.29±1.51-8.914＜0.001 14.20±3.42 21.14±4.63-6.525＜0.001病情10.03±2.19 10.93±1.65-1.748 0.086 10.70±1.56 11.43±1.35-1.901 0.062 11.43±1.07 12.93±1.18-5.046＜0.001醫(yī)療狀況4.30±0.54 4.14±0.59 1.063 0.292 4.90±0.48 4.11±0.31 7.373＜0.001 5.27±0.69 5.11±0.69 0.882 0.382一般生活9.23±1.63 9.79±1.60-1.302 0.198 9.83±1.32 10.89±0.96-3.526＜0.001 10.93±1.08 12.25±0.97-4.877＜0.001社會(huì)心理狀況11.50±2.00 12.00±1.72-1.018 0.313 12.10±1.60 13.61±1.81-3.358＜0.001 12.87±1.25 16.11±2.23-6.751＜0.001工作狀況3.97±0.67 4.07±0.66-0.599 0.552 4.57±0.82 4.64±0.49-0.434 0.666 5.07±0.78 5.32±0.67-1.325 0.190 CQQC 總分49.50±7.51 52.71±7.15-1.666 0.101 53.77±5.06 62.96±4.73-7.133＜0.001 59.77±4.83 72.86±6.49-8.751＜0.001

2.5 干預(yù)前后兩組病人衰弱管理依從性比較（見(jiàn) 表5）

表5 干預(yù)前后兩組病人衰弱管理依從性比較（±s） 單位：分

表5 干預(yù)前后兩組病人衰弱管理依從性比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)30 28干預(yù)6 周30 28干預(yù)12 周組別對(duì)照組干預(yù)組t 值P對(duì)照組干預(yù)組t 值P對(duì)照組干預(yù)組t 值P 30 28衰弱認(rèn)知1.80±0.61 1.71±0.54 0.567 0.573 1.50±0.51 3.25±0.52-12.977＜0.001 1.83±0.38 3.61±0.50-15.339＜0.001衰弱篩查1.97±0.62 1.71±0.54 1.663 0.102 1.50±0.51 3.32±0.67-11.715＜0.001 1.50±0.51 3.39±0.79-10.963＜0.001運(yùn)動(dòng)鍛煉2.50±0.68 2.54±0.51-0.225 0.823 3.03±0.56 3.46±0.51-3.075 0.003 3.23±0.50 3.54±0.51-2.275 0.027飲食營(yíng)養(yǎng)2.40±0.62 2.71±0.60-1.957 0.055 2.73±0.64 3.11±0.63-2.242 0.029 2.70±0.60 3.32±0.61-3.918＜0.001共病用藥2.20±0.61 2.14±0.71 0.331 0.742 2.47±0.73 2.64±0.68-0.95 0.346 2.40±0.50 3.04±0.64-4.248＜0.001情緒心理2.23±0.50 2.07±0.66 1.052 0.297 2.43±0.68 2.61±0.57-1.054 0.296 2.50±0.57 3.18±0.67-4.157＜0.001復(fù)診隨訪2.47±0.63 2.50±0.75-0.185 0.854 2.80±0.61 3.11±0.63-1.887 0.064 2.80±0.76 3.57±0.69-4.034＜0.001病人依從性15.57±3.41 15.50±3.11 0.078 0.938 16.47±2.61 21.50±1.86-8.411＜0.001 18.33±1.32 23.64±2.20-11.236＜0.001

3 討論

3.1 綜合干預(yù)方案可改善病人的軀體活動(dòng)能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人在接受干預(yù)后6 周和12 周，其軀體活動(dòng)能力測(cè)量指標(biāo)（SPPB、6MWT）均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，表明多組分綜合干預(yù)的衰弱管理方案實(shí)施對(duì)改善老年穩(wěn)定性冠心病病人的軀體活動(dòng)能力具有良好效果。分析原因可能為：骨骼肌質(zhì)量下降是老年人衰弱發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)[19-21]，慢性炎癥是老年冠心病與衰弱共同的發(fā)病機(jī)制[22-23]。衰弱是一種特定發(fā)生在老年人群的多維度綜合征，通常以病人生理功能儲(chǔ)備累積性下降為主要特征[24]，導(dǎo)致老年人軀體活動(dòng)能力明顯受限。本研究基于國(guó)內(nèi)外衰弱循證實(shí)踐指南結(jié)合病人具體病情發(fā)展為其制定個(gè)性化多組分衰弱管理指導(dǎo)計(jì)劃，以適度抗阻運(yùn)動(dòng)和平衡訓(xùn)練為主，輔以有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉。有效的抗組訓(xùn)練不僅可促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成與代謝[24]，增加肌纖維橫截面積，提升肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能[25-26]，也能促進(jìn)線粒體正常功能的發(fā)揮[27]，以減少肌纖維進(jìn)一步缺失，提高骨骼肌質(zhì)量。Seino 等[28]研究證實(shí)，針對(duì)老年衰弱病人的活動(dòng)干預(yù)方案的實(shí)施對(duì)改善其衰弱狀態(tài)具有顯著成效，可顯著改善老年衰弱病人功能性健康。Chan 等[29]研究報(bào)告結(jié)果顯示，為期3 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)咨詢相結(jié)合的計(jì)劃對(duì)老年病人短期衰弱狀態(tài)改善有益，3 個(gè)月時(shí)干預(yù)效果最為明顯，6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)則不明顯。衰弱是具有可逆性的，早期開(kāi)展多組分綜合干預(yù)能夠改善病人衰弱狀態(tài)，有效控制衰弱發(fā)生發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員在今后對(duì)衰弱病人管理中可根據(jù)病人實(shí)際病情和具體資源條件為其制定個(gè)性化綜合管理計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)衰弱早期風(fēng)險(xiǎn)防控和及時(shí)干預(yù)。

3.2 綜合干預(yù)方案可提高病人的生活質(zhì)量 研究表明，老年人衰弱的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致病人跌倒、失能、反復(fù)感染、并發(fā)癥發(fā)生率等風(fēng)險(xiǎn)增加，也對(duì)老年病人日常生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重威脅老年人健康預(yù)期壽命。本研究制定的老年穩(wěn)定性冠心病衰弱病人綜合干預(yù)方案充分考慮病人生活習(xí)慣與選擇偏好，注重對(duì)病人及其照護(hù)者日常生活的健康管理知識(shí)指導(dǎo)和行為監(jiān)測(cè)，對(duì)病人合理飲食，戒煙限酒，控制體重、血壓、血脂、血糖，保持良好情緒，睡眠管理，科學(xué)用藥等多角度、全方位進(jìn)行細(xì)致科普，并根據(jù)病人實(shí)際情況設(shè)定短期、中期及長(zhǎng)期量化管理目標(biāo)。本研究采用中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)和心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)共同編制的中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量問(wèn)卷對(duì)干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。研究結(jié)果顯示，針對(duì)老年穩(wěn)定性冠心病病人的綜合干預(yù)方案實(shí)施后干預(yù)組病人CQQC 問(wèn)卷總分有所提高，相比對(duì)照組病人接受的常規(guī)護(hù)理而言，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明綜合干預(yù)方案的實(shí)施對(duì)提高老年衰弱病人生活質(zhì)量具有重要意義。Hui 等[30]研究表明，對(duì)老年人開(kāi)展運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和社會(huì)心理的綜合干預(yù)對(duì)改善其生活質(zhì)量具有良好效果。Meng 等[31]研究以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適應(yīng)理論為指導(dǎo)，干預(yù)組老年人參與12 周舞蹈干預(yù)，每周開(kāi)展3 次活動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為40 min。結(jié)果顯示長(zhǎng)期中等強(qiáng)度舞蹈運(yùn)動(dòng)聯(lián)合其他干預(yù)方式對(duì)改善老年人衰弱狀態(tài)、提高老年人生活質(zhì)量具有重要意義。

3.3 綜合干預(yù)方案可提高病人的衰弱管理依從性

病人健康管理依從性是影響其臨床結(jié)局的重要因素，健康管理依從性較差的病人不利于其良好的診療預(yù)后。本研究從衰弱管理的7 個(gè)維度對(duì)病人依從性實(shí)施評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示在實(shí)施干預(yù)前兩組病人對(duì)衰弱認(rèn)知程度均較低，病人參與衰弱篩查行為較少。干預(yù)方案實(shí)施后干預(yù)組病人衰弱認(rèn)知和衰弱篩查行為在干預(yù)6周、12 周均有不同程度的提高，其中衰弱認(rèn)知得分分別為（3.25±0.52）分、（3.61±0.50）分；衰弱篩查行為得分分別為（3.32±0.67）分、（3.39±0.79）分。除此之外，干預(yù)組病人在干預(yù)后12 周運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食營(yíng)養(yǎng)、共病用藥、情緒心理、復(fù)診隨訪情況均有顯著提高，結(jié)果表明多組分綜合衰弱干預(yù)方案的實(shí)施可以促進(jìn)老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理依從性的提高。目前，老年病人衰弱管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，其中病人長(zhǎng)期管理依從性低下是重要阻礙因素。分析其可能原因?yàn)椋翰∪怂ト豕芾碇R(shí)缺乏、專業(yè)人員指導(dǎo)不足、自我管理行為較差等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)病人衰弱管理指導(dǎo)的重視，采取多元化方式促使病人了解掌握并科學(xué)管理衰弱，強(qiáng)化以移動(dòng)健康設(shè)備為基礎(chǔ)的全周期健康管理監(jiān)測(cè)，以確保病人保持長(zhǎng)期良好依從性。

4 小結(jié)

本研究參考現(xiàn)有衰弱循證管理指南制定的老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱綜合干預(yù)方案可有效改善病人衰弱狀態(tài)，提高病人軀體活動(dòng)能力，促進(jìn)病人生活質(zhì)量提高，改善病人衰弱管理依從性。但受樣本量和研究地點(diǎn)限制，需要進(jìn)一步開(kāi)展大樣本量、多中心的高質(zhì)量研究，證實(shí)方案的有效性和廣泛的臨床適用性。此外，在效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的納入方面，還應(yīng)考慮除病人之外的其他利益相關(guān)者視角下衰弱管理相關(guān)實(shí)踐結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以更全面、更客觀地對(duì)本研究方案實(shí)施更為客觀、全面的評(píng)價(jià)。