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    劉啟泉“從心論治”功能性消化不良經(jīng)驗

    2022-01-01 07:44:16王沙沙陶瑞韓雪飄魏麗彥張婷婷王志坤
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年6期
    關(guān)鍵詞:郁金噯氣心火

    王沙沙 陶瑞 韓雪飄 魏麗彥 張婷婷 王志坤

    功能性消化不良(functional dyspepsia,F(xiàn)D)是一組臨床綜合征,主要指因胃和十二指腸功能紊亂引起的,臨床癥狀為餐后飽脹感、早飽、中上腹痛及中上腹燒灼感等,檢查無器質(zhì)性病變的疾病[1]。調(diào)查資料顯示,隨著人們的生活水平提高,我國FD的發(fā)病率逐步上升,占胃腸病門診患者的一半左右[2],已經(jīng)成為困擾現(xiàn)代人的重要疾病之一。從中醫(yī)學(xué)角度來看,可以將FD歸屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“痞滿”“積滯”“胃脘痛”的范疇,對FD進行治療具有相當(dāng)重要的臨床意義。劉啟泉教授是全國名中醫(yī),第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師和博士后導(dǎo)師,致力于脾胃病的臨床研究40年,對于FD的治療有獨到的見解。劉啟泉教授結(jié)合自身臨床的多年實踐,在治療本病之時,能夠全面統(tǒng)籌整體觀念和辨證施治的理念,獨出心裁,認(rèn)為從心論治療效確切,形成了獨具特色的經(jīng)驗理論?,F(xiàn)將劉啟泉教授“從心論治”FD的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗介紹如下。

    1 從心論治的理論基礎(chǔ)

    中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為功能性消化不良的病位在胃,與肝脾關(guān)系密切,情志不暢而致肝郁,木郁在先,肝氣不疏,橫逆犯胃;木旺則克土,脾失健運,故脾胃功能失常引發(fā)諸癥,此乃實證。但久病必虛,后期則以脾虛為本,土虛而為木所乘,耗氣傷陰則成為虛實共見、寒熱錯雜之證。肝郁脾虛,胃氣不和,脾胃升降失司為其基本病機。病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實,虛實夾雜,以脾虛為本,氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪實為標(biāo),故論治多從肝與脾胃入手。鄧貴成主任[3]認(rèn)為FD病機為胃失和降, 治療上采用理氣和胃、辛開苦降、分消走泄、溫中和胃、養(yǎng)陰和胃等法,以消除病理因素。丁霞教授[4]認(rèn)為情志因素是FD發(fā)病與復(fù)發(fā)的主要病因,治療FD多在病證結(jié)合辨證論治基礎(chǔ)上,以調(diào)理脾胃氣機為核心,多由從肝論治入手,調(diào)理氣血,和胃通降。

    劉啟泉教授在多年臨床實踐中認(rèn)為FD的形成除了肝脾胃的原因之外,還與心密切相關(guān),臨床治療常從心論治,療效確切。從中醫(yī)學(xué)來看,心和胃的關(guān)系密切,一方面心主神明,為君主之官,主明則下安,主不明則十二官危。中醫(yī)學(xué)的藏象之“心”,主要功能是“主血脈”和“藏神”,“心”的含義不僅有“心臟”,也有“心神”。心氣不足,血脈不榮,血流不暢,影響及胃故不榮則痛;或心的氣血瘀滯,血脈不利,影響及胃故不通則痛。另一方面,心與胃經(jīng)絡(luò)相通,心經(jīng)的病理變化可以影響到胃。

    1.1 火土相生,位置相近

    明代趙獻可《醫(yī)貫·五行論》[5]曰:“若夫土者,隨火寄生,即當(dāng)隨火而補,然而補火,有至妙之理,陽明胃土,隨少陰心火而生,故補胃土者補心火?!鼻宕愂胯I《石室秘錄》[6]曰:“膻中為脾胃之母,土非火不生,心火不動。必得相火之往來以生之,而后胃氣能入,脾氣能出也?!笨梢娕R床醫(yī)家常以火土相生來論治脾胃之病。心為君主之官,與脾、胃聯(lián)系密切。脾胃屬中土,為水谷之海,按照五行生克制化規(guī)律,相生的次序為“火生土”,對應(yīng)其臟腑即為“心生脾胃”,此種臟腑相生關(guān)系體現(xiàn)了心與脾胃生理上母子之間的密切聯(lián)系,心的氣血陰陽對脾胃具有促進和滋生作用,從而可維系脾、胃正常生理功能的發(fā)揮。另外二者位置相近,如《素問·平人氣象論篇》[7]38云:“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動應(yīng)衣,脈宗氣也?!逼洹疤摾铩痹诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中相當(dāng)于心尖搏動處。心居膈上,脾胃居膈下,二者位置相近,僅一膜之隔,因此生理病理常相互影響。

    1.2 血脈相資,神志相關(guān)

    心主神明、主血脈,脾胃為氣血生化之源、水谷之海, 二者共同完成人體血脈的運行,維持人體精神狀態(tài)的正常。《傷寒雜病論》[8]曰:“谷入于胃,脈道乃行,水入于經(jīng),其血乃成”,二者功能相互聯(lián)系,相互協(xié)調(diào),主次分明。心主神志功能正常,則胃氣暢達(dá),受納、腐熟水谷的功能正常。心胃功能相互影響,相互為患。心臟功能失司,脾胃失去血液的營養(yǎng)和滋潤作用,從而引起脾失健運,脾氣虛弱。心神失常,脾胃之氣機失調(diào),氣機壅滯,引起胃脘脹滿,《脾胃論》[9]50曰:“心脈者, 神之舍……若心生凝滯, 而脈中唯有火矣……唯在調(diào)和脾胃……蓋胃中之元氣得舒伸故也”,強調(diào)了養(yǎng)心和胃在調(diào)理脾胃中的重要性。

    1.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

    目前普遍認(rèn)為FD發(fā)病機制與胃腸動力、內(nèi)臟敏感性、精神心理、腸道免疫與微生態(tài)等多種因素有關(guān)。隨著近年來對FD的研究,眾多學(xué)者認(rèn)為腦—腸軸在FD的發(fā)病中起著重要作用[10]。消化系統(tǒng)器官的機能與皮層高級神經(jīng)活動及情緒變化密切相關(guān)。抑郁和焦慮的軀體化表現(xiàn)可以是胃腸功能性疾病,胃腸功能性疾病又加重了患者不良的精神狀態(tài)。心臟可以通過參與調(diào)節(jié)人體精神思維活動而間接實現(xiàn)對胃腸功能的調(diào)節(jié)作用[11]。

    2 劉啟泉從心論治FD治法方藥特色

    2.1 補益心氣,益氣養(yǎng)胃

    脾胃失運,氣血化源不足,而致心血不足;思慮勞倦,則耗血傷神,心血虧耗,心神失養(yǎng),終致心脾兩虛之證。此類FD患者表現(xiàn)為胃脘痞滿或脹痛、納呆、疲乏、舌淡、苔薄、脈細(xì)弱。劉啟泉教授在治療此證時亦倡導(dǎo)健脾養(yǎng)心之法,常用黃芪、茯苓、白術(shù)補脾,酸棗仁、遠(yuǎn)志用之養(yǎng)心而補母,以心脾同調(diào),氣血并治,脾胃健運,如有抑郁、焦慮、睡眠障礙等精神情志異常者,常于本方中加用合歡皮、合歡花等,尤喜用合歡皮,此藥入心肝二經(jīng),解郁安神。

    2.2 清心降火,清熱和胃

    《脾胃論》[9]8有云:“脾胃脈中見浮大而弦,其病或煩躁悶亂,或四肢發(fā)熱,或口干、舌干、咽干,蓋心主火,小腸主熱,火熱來乘土位,乃濕熱相合,故煩躁悶亂也。”此類型FD患者常見胃脘灼痛,口干口苦,心煩不安等癥狀,蓋由火土之郁,而氣有不得伸舒,則見胃脘痛,心火不降、心氣不行,壅滯于陽明中土,導(dǎo)致氣機升降失司,則見口苦口干。劉啟泉教授認(rèn)為治宜清降心火,清化胃熱,令陽明壅滯得解,配以苦寒燥濕,太陰濕熱得除。常用連翹、黃連、梔子、淡竹葉,除心經(jīng)客熱,清少陰之熱,胃中熱氣亦除,濕重者加佩蘭、藿香化濕。

    2.3 通心開竅,化濕和胃

    《醫(yī)學(xué)正傳》[12]曰:“其證或兼噯氣,或兼痞滿,或兼惡心,漸至胃脘作痛,乃痰火之為患也?!贝祟愋虵D患者常見胃脘脹滿,噯氣,惡心或嘔吐,虛煩不眠等癥,緣于胃不和則聚濕生痰,痰熱上擾則見心神不寧。劉啟泉教授常治以通心開竅,化濕和胃。常用石菖蒲、郁金、白豆蔻、砂仁等,取“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液,亦隨氣而順矣”之意。其中石菖蒲、郁金為對藥,石菖蒲味苦、辛,大溫,歸心肝經(jīng),《本草經(jīng)疏》云此藥“辛能四達(dá)以散邪結(jié),此通利心脾二經(jīng)之要藥也。陽氣開發(fā),芬芳輕揚,氣重于味,辛兼橫走,故能下氣開心”[13],郁金辛散苦瀉,性寒清熱,入心、肺、肝經(jīng),《本草備要》曰:“行氣,解郁,泄血,破瘀,涼心熱,散肝郁?!比魸駸嶂卣呒佑锰J根、白茅根以清熱化濕[14]。

    2.4 溫養(yǎng)心陽,行氣和胃

    《素問·至真要大論篇》曰:“太陽之勝,凝栗且至……寒厥入胃,則內(nèi)生心痛……太陽之復(fù),厥氣上行……心胃生寒,胸膈不利,心痛否滿?!盵7]214-215心陽虛衰,瘀血停胃,脾胃失運,此類FD患者臨床多兼見胃脘疼痛,畏寒喜暖,劉啟泉教授常治以溫補心陽,活血化瘀,臨床上藥用郁金、甘松、丹參、姜黃等,溫散行氣,化瘀止痛,心陽得振,瘀血得去。

    2.5 滋補心陰,養(yǎng)陰益胃

    《石室秘錄》[6]曰:“膻中為脾胃之母,土非火不生,心火不動。必得相火之往來以生之,而后胃氣能入,脾氣能出也?!边€記載“心火,本生胃土也,而心火畏腎水之侵,不敢去生胃土,則胃氣轉(zhuǎn)虛不能制腎水之勝,而水益侵胃土”。此類FD患者臨床多兼見胃脘部隱痛、嘈雜、饑不欲食等癥,劉啟泉教授治療以滋補心陰,養(yǎng)陰益胃為法,臨床上用百合、石斛、麥冬等,使虛熱得除,胃陰得滋,如有心陰不足而出現(xiàn)心煩失眠、多汗等癥狀,可選用酸棗仁、茯苓、知母等滋陰養(yǎng)心安神。

    3 典型病例

    患者,女,38歲,2020年8月20日初診?;颊咂剿匦郧榧痹辏?年前與人爭吵后出現(xiàn)胃脘堵悶疼痛,為間斷性隱痛,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查血尿淀粉酶正常,考慮為急性腸胃炎,予奧美拉唑、左氧氟沙星注射液靜脈滴注后癥狀緩解,但此后時有胃脘堵悶疼痛,未予系統(tǒng)治療。5日前因情緒激動,出現(xiàn)胃脘脹滿、早飽、無食欲、噯氣,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查心電圖大致正常,電子胃鏡未見明顯異常,為求進一步中醫(yī)藥診治,就診于我院門診?,F(xiàn)主癥:胃脘脹滿,煩躁易怒,早飽感,噯氣,口干,口苦,無反酸,無惡心、嘔吐,納少,夜寐欠安,大便每日1次,質(zhì)可,小便調(diào),舌紅,苔白膩,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:胃痞病,證屬心火上炎,肝胃郁熱,治宜疏肝和胃,清心降火。處方:石菖蒲30 g、郁金12 g、連翹20 g、黃連5 g、冬凌草12 g、紫蘇葉12 g、香附20 g、佛手15 g、生地20 g、牡丹皮10 g、蒲公英20 g、合歡皮20 g,共7劑,囑患者調(diào)節(jié)心情。

    2020年9月17日二診,患者胃脹減輕,噯氣較前減少,食欲稍增,口干口苦較前減輕,夜寐好轉(zhuǎn),醒后入睡困難,大便每日1次,質(zhì)可。于上方中加入百合12 g、烏藥6 g、焦麥芽12 g,繼服。

    2020年10月15日三診,患者胃脘脹滿癥狀基本消失,偶有噯氣,食欲較前明顯增加,口干口苦不明顯,偶有夜寐欠安,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì),于上方中加入夜交藤15 g、炒酸棗仁30 g,繼服14劑?;颊叻幗Y(jié)束后來電訴噯氣基本消失,食欲恢復(fù)如常,無明顯胃脘不適,夜寐安。囑其停藥,避風(fēng)寒,調(diào)情志,節(jié)飲食,不適隨診。

    按 本案為中年女性,平素性情急躁易怒,此次發(fā)病有明顯情志不暢,氣機運行不暢,郁滯日久化火,心為火臟,母病及子,火土郁結(jié),胃絡(luò)失于和降,而發(fā)胃脹,早飽,噯氣。治療單從疏肝解郁出發(fā),以疏肝理氣,和降胃氣為主,收效欠佳?;鹜林簦瑥男恼撝?,起到了很好的治療效果。方中石菖蒲,通九竅,下氣開心;郁金芳香宣達(dá),善散郁滯,二藥相合,取菖蒲郁金湯之義,開心竅,散邪郁,共為君藥;百合歸心肺經(jīng),安神益智,滋養(yǎng)陰津;烏藥開郁散寒,舒暢經(jīng)氣,二藥一靜一動,潤而不滯。患者心煩易怒,口干口苦,心火旺盛,加連翹、黃連瀉心經(jīng)客熱,清心降火,加生地、丹皮滋陰瀉火;失眠多夢則加合歡皮、夜交藤解郁安神,酸棗仁寧心安神;配以香附、佛手疏肝行氣,加冬凌草、蒲公英清熱解毒。并囑患者平素調(diào)養(yǎng)可以蓮子、龍眼、百合、大棗等寧心安神,滋養(yǎng)心血之品食療,共奏清心降火,疏肝和胃之效,而癥自除。

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