國醫(yī)大師李士懋應(yīng)用三甲復(fù)脈湯治療高血壓驗案舉隅

邢志峰 陳艷從 韓云鵬 劉曉靜 方敬 魯琴 董文軍 常靚 王四平

李士懋(1936～2015),國醫(yī)大師,河北中醫(yī)學(xué)院教授。李老在中醫(yī)道路上不斷求索,經(jīng)過幾十年中醫(yī)理論教學(xué)與臨床實踐的積累,逐漸形成了以脈診為中心的平脈辨證理論體系[1]。李老在臨床診療過程中擅用中醫(yī)藥治療心腦血管病,如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)等疑難病癥。筆者跟隨李老臨床學(xué)習(xí)多年,目睹大量高血壓患者經(jīng)李老運用三甲復(fù)脈湯治療后停服降壓藥,且血壓仍能長時間保持正常穩(wěn)定狀態(tài)的實例,故著重總結(jié)了三則李老應(yīng)用三甲復(fù)脈湯治療高血壓的臨床應(yīng)用驗案,以期進(jìn)一步挖掘三甲復(fù)脈湯的豐富內(nèi)涵,發(fā)展該方更多的臨床應(yīng)用研究,更有效地指導(dǎo)臨床實踐。

1 李士懋對三甲復(fù)脈湯的認(rèn)識

1.1 三甲復(fù)脈湯溯源

三甲復(fù)脈湯首見于清代吳塘《溫病條辨》,詳見于《卷三·下焦篇》第十四條:“下焦溫病,熱深厥甚,脈細(xì)促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復(fù)脈湯主之。”其方藥演化組成,書中亦有說明“三甲復(fù)脈湯方,即于二甲復(fù)脈湯內(nèi),加生龜板一兩”“二甲復(fù)脈湯方,即于加減復(fù)脈湯內(nèi),加生牡蠣五錢,生鱉甲八錢”“加減復(fù)脈湯方,炙甘草六錢、干地黃六錢、生白芍六錢、麥冬(不去心)五錢、阿膠三錢、麻仁三錢”。據(jù)此可知三甲復(fù)脈湯是吳塘最初以仲景炙甘草湯(又名復(fù)脈湯)為基礎(chǔ)方,據(jù)臨床實踐需要加減化裁而成。

三甲復(fù)脈湯演化路徑為:炙甘草湯(炙甘草、人參、地黃、麥冬、麻仁、阿膠、桂枝、生姜、大棗)→加減復(fù)脈湯(炙甘草湯方去生姜、大棗、人參、桂枝,加生白芍)→一甲復(fù)脈湯(加減復(fù)脈湯去麻仁,加生牡蠣)→二甲復(fù)脈湯(加減復(fù)脈湯方加生牡蠣、生鱉甲)→三甲復(fù)脈湯(二甲復(fù)脈湯方加生龜板)。三甲復(fù)脈湯的組成為:炙甘草六錢、干地黃六錢、生白芍六錢、麥冬(不去心)五錢、阿膠三錢、生牡蠣五錢、生鱉甲八錢、生龜板一兩。李老認(rèn)為,傷寒后期,張仲景詳于陽衰而略于陰虧,吳塘補仲景之未備,創(chuàng)一系列治肝腎陰傷之方,實為“仲景之功臣,后人之楷?！盵2],故此類方為“熱邪劫陰之總司也”。

1.2 李士懋分析三甲復(fù)脈湯組方思路

李老認(rèn)為,欲明晰三甲復(fù)脈湯的功效主治,需將復(fù)脈湯、加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯等的功效主治一一分析明晰。《溫病條辨·卷三·下焦篇》第一條“風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬?邪在陽明久羈,或已下,或未下,神赤面熱,口干舌燥,甚則齒黑唇裂,脈沉實者,仍可下之;脈虛大,手足心熱甚于手足背者,加減復(fù)脈湯主之”,第三條“溫病耳聾,病系少陰,與柴胡湯者必死,六七日以后,宜復(fù)脈輩復(fù)其精”,第四條“勞倦內(nèi)傷,復(fù)感溫病,六七日以外不解者,宜復(fù)脈法”,第五條“溫病已汗而不得汗,已下而熱不退,六七日以外,脈尚躁盛者,重與復(fù)脈湯”,第七條“汗下后,口燥咽干,神倦欲眠,舌赤苔老,與復(fù)脈湯”,第八條“熱邪深入,或在少陰,或在厥陰,均宜復(fù)脈”,第九條“下后大便溏甚,周十二時三、四行,脈仍數(shù)者,未可與復(fù)脈湯,一甲煎主之;服一二日,大便不溏者,可與一甲復(fù)脈湯”,第十條“下焦溫病,但大便溏者,即與一甲復(fù)脈湯”,第十三條“熱邪深入下焦,脈沉數(shù),舌干齒黑,手指但覺蠕動,急防痙厥,二甲復(fù)脈湯主之”,第十四條“下焦溫病,熱深厥甚,脈細(xì)促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復(fù)脈湯主之”,第十八條“痙厥神昏,舌短,煩躁,手少陰證未罷者,先于牛黃、紫雪輩,開竅搜邪;再與復(fù)脈湯存陰,三甲潛陽。臨證細(xì)參,勿致倒亂”,第十九條“邪氣久羈,肌膚加錯,或因下后邪欲潰,或因存陰得液蒸汗,正氣已虛,不能即出,陰陽互爭而戰(zhàn)者,欲作戰(zhàn)汗也,復(fù)脈湯熱飲之。虛盛者加人參。肌肉尚盛者,但令靜,勿妄動也”。

通過以上條文的記載,亦可知此類方為“熱邪劫陰之總司”,即主要治療溫病后期,熱邪煎灼陰液,以致肝腎陰虛。但此類方所治疾病的程度不同,其程度由輕到重亦體現(xiàn)了三甲復(fù)脈湯的演化規(guī)律?！爸烁什轀訙p復(fù)脈湯→一甲復(fù)脈湯(加減復(fù)脈湯去麻仁,加生牡蠣)→二甲復(fù)脈湯→三甲復(fù)脈湯”,由最初的“熱邪深入,或在少陰,或在厥陰,均宜復(fù)脈”→“神赤面熱,口干舌燥,甚則齒黑唇裂,脈沉實者,仍可下之:脈虛大,手足心熱甚于手足背者,加減復(fù)脈湯主之”→“下焦溫病,但大便溏者,即與一甲復(fù)脈湯”→“熱邪深入下焦,脈沉數(shù),舌干齒黑,手指但覺蠕動,急防痙厥,二甲復(fù)脈湯主之”→“下焦溫病,熱深厥甚,脈細(xì)促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復(fù)脈湯主之”。

李老認(rèn)為三甲復(fù)脈湯為治溫病后期肝腎陰傷之總方,此方雖最初為溫病后期熱邪劫肝腎陰所設(shè)[3]?！叭住?牡蠣、鱉甲、龜板)旨在滋陰潛陽、平肝之亢,炙甘草補心氣以復(fù)脈,與白芍配伍酸甘化陰,以增強滋陰熄風(fēng)之力,再兼生地滋陰通血痹,麥冬以滋陰。諸藥配伍,共奏滋補肝腎、平肝熄風(fēng)之功,寓熄風(fēng)于滋養(yǎng)之中,使真陰得復(fù),浮陽得潛,則虛風(fēng)自熄。李老宗中醫(yī)傳統(tǒng)理論—異病同治的原理,依據(jù)其主治肝腎陰虛、肝陽上亢的病證而將其擴(kuò)大應(yīng)用范圍,可用于治療頭暈、失眠、耳鳴、目澀、心悸、發(fā)熱、中風(fēng)、冠心病、動血發(fā)斑、肝風(fēng)等,應(yīng)用于治療肝腎不足、肝陽上亢型高血壓,亦取得良好療效。

1.3 李士懋應(yīng)用三甲復(fù)脈湯類方指征

李老應(yīng)用三甲復(fù)脈湯的指征主要為兩點:

脈象。臨床可見三種不同之脈象:一是脈細(xì)數(shù)而虛[4],弦細(xì)數(shù)而痙,脈弦略勁,弦且勁,弦細(xì)稍勁,可見于陰虛陽亢化風(fēng);二是尺脈旺,此陰不制陽,而相火旺(對于此證,李老常把方中生地?fù)Q成熟地,或二地并用);三是陽脈浮大而虛,尺細(xì)數(shù),沉取細(xì)數(shù)而虛,此陰虛陽浮、陰虛陽亢化風(fēng)為主。

癥?？杉娓文I陰虛解釋的一二癥:如發(fā)熱動血、中風(fēng)、目干澀痛、耳鳴、頭暈、失眠、心神不寧、心動悸或痛、痙攣轉(zhuǎn)筋等,皆可酌而用之。

由于李老在長期的臨床實踐中治療了大量的溫?zé)岵∨c雜病,李老根據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)舌診在溫病中較典型(舌光絳、干、短小),應(yīng)用價值較雜病大,而雜病中的應(yīng)用價值明顯降低,故李老認(rèn)為舌診不作為應(yīng)用三甲復(fù)脈湯的主要指征。

2 驗案舉隅

2.1 陰虛陽亢型高血壓案

患者,女,20歲,在校學(xué)生,2002年12月24日初診?；颊咦栽V自本年4月發(fā)現(xiàn)血壓高,145/95 mmHg,未服藥?，F(xiàn)身酸痛,頭痛脹暈,兩太陽穴脹重,頭痛已十多年,服“腦寧片”可緩解。月經(jīng)40天一行。即刻血壓150/90 mmHg。脈弦細(xì)拘緊而勁,舌黯紅,苔白。證屬風(fēng)寒外束,法宜疏風(fēng)散寒,方宗九味羌活湯加減。具體組成:羌活9 g、獨活9 g、防風(fēng)10 g、蒼術(shù)10 g、細(xì)辛5 g、白芷9 g、川芎8 g、黃芩9 g、干地黃12 g、炙甘草6 g、麻黃5 g、僵蠶12 g、蟬蛻6 g、葛根12 g。3劑,水煎服,每日1劑。

2002年12月27日二診:藥后未汗,脈癥如上。上方加桂枝9 g、生姜6片。3劑,水煎服。囑2小時服1煎,啜粥溫覆取汗,得汗后,余藥改每日1劑。

2002年12月31日三診:服藥1劑得汗,頭暈痛、身酸痛減輕。血壓135/90 mmHg。脈弦細(xì)稍勁,舌稍紅,苔白少。證屬肝腎陰虛,陽亢化風(fēng),法宜滋水涵木,平肝息風(fēng),方宗三甲復(fù)脈湯加減。具體組成:生地黃12 g、熟地黃12 g、山茱萸12 g、白芍15 g、懷牛膝10 g、牡丹皮10 g、五味子5 g、生龍骨先煎10 g、生牡蠣先煎10 g、炙鱉甲先煎18 g、敗龜板先煎18 g、生石決明18 g、白蒺藜12 g、鉤藤15 g、僵蠶12 g、蟬蛻7 g、地龍15 g、全蝎10 g、蜈蚣5條、夏枯草15 g。21劑,水煎服,每日1劑。

2003年1月22日四診:上方共服21劑,上癥除。即刻血壓125/85 mmHg,脈弦細(xì)不勁,舌嫩紅少苔。證屬肝腎陰虛未復(fù),囑附六味地黃丸每次2丸,每日2次,連服1個月。開學(xué)后來告,血壓狀況一直很好,維持120/70 mmHg左右。

按 本案例具有兩個特點:一是患者年齡小,發(fā)現(xiàn)早,治療周期短;二是本案例非常體現(xiàn)李老平脈辨證思辨體系,這是最重要的一個特點。本案例一、二診與三、四、五診治法不同,體現(xiàn)了李老辨證靈活,某病不拘于一方一法[5],皆據(jù)患者個人病證,斷證立法處方。李老診斷病主要根據(jù)患者脈象特征來診斷?；颊咭?、二診汗后,三診脈弦細(xì)且勁,此乃肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)旋之脈?；颊弑娟幯蛔?加之汗出,汗后傷陰,故陰傷陽亢,陽亢化風(fēng)。三診病機轉(zhuǎn)為肝腎陰虛,陽亢化風(fēng),故轉(zhuǎn)予三甲復(fù)脈湯加息風(fēng)之品,血壓平復(fù)。四診因脈不勁,但脈尚細(xì),因陰未復(fù)之故,故予六味地黃丸連服1個月,陰血得復(fù)而血壓穩(wěn)定。

2.2 肝熱生風(fēng)型高血壓案

患者,女,43歲。2005年4月29日初診?；颊咴V患高血壓近兩年,靠降壓藥維持在150/90 mmHg左右。自覺頭暈,心悸,心急,腰痛,兩臂麻,腿憋脹,寐差。脈弦數(shù),舌紅苔薄黃。證屬肝熱生風(fēng),法宜清熱平肝息風(fēng),方宗鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。具體組成:生石決明30 g、懷牛膝15 g、龍膽草5 g、梔子9 g、牡丹皮10 g、生地黃15 g、白芍15 g、天麻15 g、夏枯草18 g、何首烏15 g、桑葉9 g、夜交藤18 g、鉤藤15 g。7劑,水煎服。囑停降壓藥。

2005年6月3日二診:上方加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、龜板18 g、山茱萸18 g,共服21劑,尚頭暈,他癥減。脈弦數(shù)。血壓140/90 mmHg。繼予上方14劑。

2007年1月8日三診:因病情好轉(zhuǎn),血壓穩(wěn)定,熬藥麻煩,故停藥。近因繁忙,又頭暈,心慌,焦急,懊惱,臂麻,腰痛,寐差。脈弦且勁,舌紅少苔。血壓170/90 mmHg,未服降壓藥。證屬肝腎陰虛、肝風(fēng)陡張,法宜滋水涵木、平肝息風(fēng),方宗三甲復(fù)脈湯。具體組成:生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、炙鱉甲先煎18 g、炙龜板先煎18 g、磁石先煎18 g、山茱萸15 g、牡丹皮12 g、天麻15 g、僵蠶15 g、僵蠶15 g、地龍15 g、全蟲12 g、蜈蚣20條、刺蒺藜15 g。

1月29日四診:上方共服14劑,曾因感冒咳嗽,加黃芩10 g、前胡10 g。自覺頭暈已輕,下午臉脹,口干。脈弦滑,舌偏紅,苔薄黃膩。血壓120/80 mmHg。上方加茵陳18 g、滑石15 g,14劑,水煎服,后未再診。

按 患者2005年一診暈眩且脈弦數(shù),故診為肝熱生風(fēng)。肝風(fēng)上擾而頭暈、血壓高;肝風(fēng)走竄經(jīng)脈而致臂麻、腿脹,故予清熱平肝息風(fēng)。雖癥減,然脈尚弦數(shù),肝風(fēng)未靜,二診在上方基礎(chǔ)上加生龍骨30g、生牡蠣30 g、龜板18 g、山茱萸18 g,即為三甲復(fù)脈湯之意,意在增強補肝腎、平肝風(fēng)的力量。二診后服藥21劑,患者自覺諸癥明顯減輕,未繼續(xù)治療,自行停藥,故一年后又反復(fù)。

李老認(rèn)為中醫(yī)的診斷和預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)是靠脈、舌、神、色、癥綜合判斷,其中尤以脈為重。正如張仲景《傷寒論》開篇所云“脈靜者為不傳”,脈是否已然和緩,是中醫(yī)判斷病情轉(zhuǎn)歸預(yù)后的重要標(biāo)志。此病案即是李老主要依據(jù)脈診判斷病證和判斷預(yù)后的典型醫(yī)案,以脈解證、以脈定證、以脈定治、以脈預(yù)后。在診治高血壓的過程中,李老對于血壓高這一體征只是作為檢驗論治正確與否的標(biāo)準(zhǔn),而非診治依據(jù)。患者隔年再診,脈弦且勁,勁乃風(fēng)象,肝風(fēng)較前為重,故重用潛降息風(fēng)之品,育陰潛陽,重鎮(zhèn)息風(fēng),酸收潛降并行,攝浮陽助息風(fēng)?；颊叻幒笱獕合陆?足以可見在中醫(yī)理論指導(dǎo)下脈診在辨證、立法、處方的重要性。

2.3 頑固性高血壓案

患者,女,59歲,2010年4月2日初診?；颊咴V頭懵、頭痛、項強,心慌、氣短、動則明顯,眼痛、視物模糊、目如冒火,入睡難、每日寐約4小時,胃不適,腰痛,精力不濟(jì),腿沉,左小指及無名指經(jīng)常麻,二便可。高血壓10年,即刻血壓190/100 mmHg,日常服用多種降壓藥。心電圖:多源性早搏,室早成對或三聯(lián)率,ST-T改變。脈浮弦尺弱,舌嫩絳無苔。證屬陰虛陽亢化風(fēng),法宜滋陰潛陽、平肝息風(fēng),方宗三甲復(fù)脈湯加減。具體組成:生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、生龜板先煎20 g、生鱉甲先煎20 g、山茱萸18 g、生白芍15 g、五味子6 g、熟地黃18 g、阿膠15 g、炒酸棗仁30 g、懷牛膝12 g、地龍15 g、全蝎10 g、蜈蚣15條。

2010年6月28日二診:上方一直服用至今,共服74劑?，F(xiàn)偶服半片降壓藥。自覺眼冒火、目疼痛、手麻除,睡眠可,精力增。血壓高時偶頭痛,尚有早搏。刷牙時牙齦出血,全牙松。本月始出虛汗,胃欠和,余尚可。即刻血壓160/90 mmHg(坐夜車來診),脈弦緩滑。上方加膽南星10 g、半夏10 g、竹茹10 g、天麻15 g,30劑,水煎服。

按 本病例患者高血壓十年,服用多種降壓藥,就診時即刻血壓190/100 mmHg,雖服多種降壓藥,但控制不理想,病情嚴(yán)重?；颊咝碾妶D檢查示:多源性早搏,室早成對或三聯(lián)率,ST-T改變,說明患者心臟已有器質(zhì)性病變,器質(zhì)性病變較功能性病變嚴(yán)重。本例是在基本停用降壓藥的情況下,獨用中藥治療,血壓雖未降至正常,然已明顯下降,且脈轉(zhuǎn)緩滑,陰陽已漸和調(diào),療效確切。本患者一診得脈浮弦尺弱,浮乃陽浮,弦乃風(fēng)動。陽何以浮?當(dāng)陰虛不能制陽?；颊吣咳缑盎?亦因陽浮之由。風(fēng)自何來?乃陽亢化風(fēng)。風(fēng)陽擾心則不寐,心中憺憺,風(fēng)陽走竄經(jīng)絡(luò)而手麻。尺脈弱、舌絳無苔,當(dāng)屬陰虛之故。故病機已明,諸癥皆可得到合理解釋。同時應(yīng)用三甲復(fù)脈湯加蟲類息風(fēng)之品如地龍、蜈蚣、全蝎等增強藥效。經(jīng)治療后患者病情明顯減輕,足以說明李老斷證、論治之準(zhǔn)確,這即是平脈辨證論治體系思想的具體應(yīng)用。

3 總結(jié)

李老診治疾病重視中醫(yī)理論指導(dǎo),在四診合參的同時尤其重視脈診。李老認(rèn)為將某病簡單分成幾個類型的方式是不夠客觀的,因為病機是復(fù)雜的,可因時、因地、因人呈現(xiàn)出紛繁復(fù)雜的表現(xiàn),強調(diào)以動態(tài)辨證來認(rèn)識疾病過程及病理變化,對疑難病癥要深入探索,隨時調(diào)整治法及用藥,以免貽誤病情[6]。所以在治療過程中,李老常強調(diào)方無定方、法無定法,特別是治療心腦血管類疑難疾病更是如此。

李教授常常講,要學(xué)習(xí)元代名醫(yī)張元素等中醫(yī)大家的臨病制方,當(dāng)在四診搜集全病理資料后運用中醫(yī)理論進(jìn)行綜合分析,分析完畢后才能斷證,再根據(jù)診斷的病證確定治則、治法和方藥,唯有如此方能成為“明醫(yī)”,切忌在未細(xì)診前胸中已有診斷,更不能胸中已有某方專治某病,這樣無異于以死方對活病。

在診治高血壓等疾病過程中,李教授提出,要始終堅持以中醫(yī)理論為指導(dǎo),運用中醫(yī)理論對疾病的病因病機進(jìn)行綜合分析,再在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下辨證論治。李老診治高血壓并不單純根據(jù)眩暈一癥論治,而是以中醫(yī)經(jīng)典著作為指導(dǎo),認(rèn)為導(dǎo)致眩暈的病因病機紛繁復(fù)雜,正因如此,患者的臨床表現(xiàn)絕不僅限于一個癥狀或體征,而是有一定的證候群。所以李老診病時首先對患者進(jìn)行細(xì)致的望、聞、問、切,搜集病情資料,然后進(jìn)行綜合分析,堅持以脈診為中心的四診合參,以脈解舌、以脈解癥,最終根據(jù)病人的具體情況辨的一證,然后再進(jìn)行論治。這正是李老提出的“溯本求源、平脈辨證”的學(xué)術(shù)思想在臨床診治疾病中的具體應(yīng)用。