柴芩止瀉方治療膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉36例

敖雪仁 廖聰 吳劍純 沈國喜 馬凱敏

腹瀉是膽囊切除術(shù)后常見的并發(fā)癥,其發(fā)病率可高達(dá)45%,該病發(fā)病機制尚未明確,可能與腸道菌群紊亂、精神心理、膽汁酸不足、膽囊功能失調(diào)等因素有關(guān)[1]。有研究結(jié)果表明,膽囊切除術(shù)后腹瀉可引起近端結(jié)腸癌,嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。中醫(yī)根據(jù)膽囊切除術(shù)后腹瀉的病癥特點,將其歸為“泄瀉”的病癥范疇,其主要病因包括勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪等,共同導(dǎo)致脾胃中焦受損,濕性重濁黏滯,阻礙中焦氣機,內(nèi)生濕濁痰邪,氣化不利,升降失常,清陽不升,濁陰不降,發(fā)為泄瀉[3]。該病直接病因為金刃損傷,機體正氣虛弱,脾胃功能受損,肝氣郁結(jié),肝失疏泄,形成膽熱脾寒之證[4]。中醫(yī)藥在膽囊切除術(shù)后腹瀉的診治中具有獨特優(yōu)勢,基于整體理念,以清膽溫脾為主要治療原則,初步探討柴芩止瀉方的治療效果及其可能機制,為臨床研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院外科在19年6月～2021年12月收治的75例膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組。治療組(38)脫落2例,余36例患者中男/女為21/15;年齡38～71歲,平均(45.82±11.20)歲;病程3～8個月,平均(4.23±1.19)個月;術(shù)后3～26天,平均(15.32±3.90)天;手術(shù)時間(0.93±0.23)小時;病變類型分為膽囊息肉12例,膽結(jié)石24例。對照組(37)脫落1例,余36例患者中男/女為23/13;年齡37～70歲,平均(45.09±11.38)歲;病程3～9個月,平均(4.10±1.37)個月;術(shù)后4～25天,平均(15.01±3.62)天;手術(shù)時間(0.89±0.20)小時;病變類型分為膽囊息肉14例,膽結(jié)石22例。兩組患者的資料無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。本文所有措施經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),批準(zhǔn)文號:粵-倫(批)-(2019)-0411。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷滿足膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識中術(shù)后腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],型腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后新發(fā)腹瀉,大便頻次不低于3次/天,性質(zhì)稀薄,含水量大于85%,伴有腹痛、腹脹等癥狀。

中醫(yī)參考泄瀉中醫(yī)診療專家共識意見中膽熱脾寒證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥為大便溏泄、口干口苦,次癥為腹脹腹痛、畏寒、胸脅脹痛、惡心、受涼排便加重,舌紅苔白,脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足膽熱脾寒證及膽囊切除并發(fā)腹瀉的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)膽囊良性病變,順利行腹腔鏡膽囊切除術(shù);(3)近14天內(nèi)未進(jìn)行益生菌、止瀉藥、抗膽堿藥的相關(guān)治療;(4)簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)藥物、胃腸道病變、感染、中毒等其他因素引起腹瀉;(2)術(shù)前伴有原發(fā)性腹瀉;(3)哺乳、妊娠、備孕期間的女性;(4)機體重要器官嚴(yán)重原發(fā)性病變;(5)藥物依賴、酗酒、吸毒史;(6)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變;(7)易過敏體質(zhì);(8)術(shù)后伴有其他并發(fā)癥。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)未按醫(yī)囑服藥;(2)失訪者;(3)主動要求退出者;(4)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥需改變治療方案。

1.6 分組與治療

對照組:進(jìn)行常規(guī)治療,口服復(fù)方阿嗪米特腸溶片(揚州一洋制藥有限公司,75 mg·10 mg/片,生產(chǎn)批號:20190501,20200417,20210318),每日餐后服用3次,每次口服2片。治療組:在對照組基礎(chǔ)上,使用柴芩止瀉方治療,方藥組成:柴胡15 g、黃芩15 g、煅牡蠣30 g、干姜6 g、桂枝6 g、焦山楂10 g、炒白術(shù)15 g、山藥15 g、神曲15 g、甘草6 g。隨癥加減:腹痛甚者,加白芍10 g、延胡索15 g;腹脹甚者,加枳實15 g、大腹皮10 g;脅痛者,加瓜蔞仁15 g、郁金10 g;每日一劑,由我院統(tǒng)一煎煮,每劑煎煮2次后取汁300 mL,分裝2袋,患者早晚飯后溫服。連續(xù)治療6周統(tǒng)計療效。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效評價 參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[7],對膽熱脾寒證的癥狀進(jìn)行量化分級評分,各癥狀總分為證型積分,分為:(1)臨床痊愈,大便頻次、性狀復(fù)常,證型積分降低不低于95%;(2)顯效,大便頻次2～3次/天,成形或便溏僅1次,證型積分降低不低于70%;(3)有效,大便頻次、性狀好轉(zhuǎn),證型積分降低不低于30%;(4)無效,大便頻次、質(zhì)地?zé)o改變,或癥狀加劇,證型積分降低低于30%。總有效率=(36-無效的例數(shù))/36×100%。

1.7.2 癥狀改變 記錄患者主要癥狀的改變情況,包括大便頻次、排便量、腹痛、黏液便的改變情況。

1.7.3 血清指標(biāo) 采集患者空腹外周靜脈血5 mL,經(jīng)抗凝、靜置、離心處理后,分離血清,在酶標(biāo)儀(云唐YT-MB96A型)上運用酶學(xué)分光光度法測定膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK)、血管活性腸肽(Vasoactive intestinal peptide,VIP)、D-乳酸的水平,試劑盒由上海晶抗生物公司生產(chǎn)。

1.7.4 營養(yǎng)指標(biāo) 使用全自動分析儀(海力孚HF-240型)測定患者治療前后主要營養(yǎng)指標(biāo)的水平變化,包括轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin,TRF)、前白蛋白(prealbumin,PA)、血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)的水平。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0分析,臨床療效、腹痛、黏液便等計數(shù)資料以百分比表示,使用χ2檢驗比較2組的計數(shù)資料,大便頻次、排便量、血清指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)等計量資料,符合正態(tài)分布且方差齊,使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間的計量資料比較行獨立t檢驗,組內(nèi)的計量資料比較行配對t檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義使用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者臨床療效評價

治療6周后,治療組總有效率為94.44%,對照組總有效率為77.78%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者癥狀改善情況

治療前,兩組患者的大便頻次、排便量、腹痛、黏液便無明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的大便頻次、排便量、腹痛、黏液便均顯著下降,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異有顯著性(P＜0.05);治療組的大便頻次、排便量、腹痛、黏液便均低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異有顯著性(P均＜0.05)。見表2。

表2 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者的大便頻次、排便量、腹痛、黏液便改變情況[±s或例(%)]

表2 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者的大便頻次、排便量、腹痛、黏液便改變情況[±s或例(%)]

注:組內(nèi)對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

)]治療組分組 例數(shù) 大便頻次(次/天) 排便量(g/d) 腹痛[n(%)] 黏液便[n(%36 治療前 4.78±1.29 598.32±99.14 17(47.22) 14(38.89) 治療后 1.19±0.31ab 387.14±57.30ab 1(2.78)ab 0(0.00)ab對照組 36 治療前 4.56±1.38 585.10±95.30 15(41.67) 12(33.33) 治療后 1.66±0.42a 440.97±68.12a 7(19.44)a 4(11.11)a

2.3 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者的CCK、VIP、D-乳酸比較

治療前,兩組患者的CCK、VIP、D-乳酸無明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的CCK、VIP、D-乳酸均明顯少于治療前(P＜0.05),且治療組較對照組更少(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者的CCK、VIP、D-乳酸比較(36例,±s)

表3 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者的CCK、VIP、D-乳酸比較(36例,±s)

注:組內(nèi)對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

分組 CCK(pg/mL) VIP(pg/mL) D-乳酸(μg/mL)治療組治療前 115.39±24.16 130.71±31.08 8.09±1.58 治療后 60.12±13.87ab 69.45±14.26ab 4.80±1.12ab對照組 治療前 114.80±25.03 127.60±30.37 8.02±1.63 治療后 74.35±16.41a 82.12±18.40a 5.99±1.35 a

2.4 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者治療后的TRF、PA、Hb均明顯高于治療前,且治療組較對照組升高更明顯,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異均有顯著性(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者的TRF、PA、Hb比較(36例,±s)

表4 兩組膽囊切除術(shù)后膽熱脾寒型腹瀉患者的TRF、PA、Hb比較(36例,±s)

注:組內(nèi)對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

分組 TRF(g/L) PA(mg/L) Hb(g/L)治療組治療前 1.37±0.38 208.47±42.17 89.73±21.05 治療后 2.79±0.70ab 311.05±67.48ab 135.17±16.20ab對照組 治療前 1.32±0.40 210.76±43.22 91.36±18.74 治療后 2.03±0.56a 260.83±51.30a 110.42±15.39 a

3 討論

膽囊切除術(shù)后腹瀉的常見病癥為大便頻次增加、性狀改變、腹痛等,攝入油膩食物后病情加重,影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量[8]。膽囊切除術(shù)后腹瀉的病情遷延,易反復(fù)發(fā)作,治療難度較大,可引起營養(yǎng)不良、免疫力降低、銷售、消瘦、生活質(zhì)量降低等[9]。復(fù)方阿嗪米特腸溶片是種復(fù)方制劑,能促進(jìn)膽汁排泄和食物消化,尤其是對脂肪類物質(zhì)的吸收,從而促進(jìn)腸道物質(zhì)消化,緩解腹瀉癥狀,但停藥后易復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期療效欠佳[10]。

中醫(yī)認(rèn)為膽囊切除術(shù)后腹瀉的關(guān)鍵病機為膽熱脾寒、肝膽濕熱及脾胃虛寒共存,膽囊切除之前患者已伴有肝膽郁熱,肝氣不舒之象,膽囊切除后膽汁淤積加劇,郁熱之證加劇[11]。同時應(yīng)金刃所傷,損傷正氣,脾胃受損,脾不升清,導(dǎo)致脾陽受損,從寒而化,繼而形成膽熱脾寒證,氣化不利,水谷精液不循腸道,繼而發(fā)為便溏、腹脹、口渴等病癥[12]。故中醫(yī)當(dāng)以清膽溫脾為主要治療原則。本文選用柴芩止瀉方治療,以柴胡、黃芩作為君藥,柴胡能疏肝疏肝解郁,調(diào)達(dá)肝氣;黃芩能清肝利膽,使肝膽郁熱得清。干姜、桂枝用做臣藥;二藥相配,能溫中散寒,溫陽補氣,回陽通脈,化氣止痛,促使脾土虛寒得溫,便溏可止。選用神曲、煅牡蠣、焦山楂、山藥、白術(shù)、甘草用作佐使藥,神曲能和胃健脾、化積消食;煅牡蠣能軟堅散結(jié)、安神止痛、收斂固澀;焦山楂能健胃消食、散瘀行氣;山藥能健脾固腎、補肺益精;白術(shù)能健脾益氣、利水燥濕;甘草能緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方合用,共奏溫脾止瀉、疏肝利膽、健脾助運之功,溫而不助膽熱、寒而不傷脾陽,標(biāo)本兼治、寒熱同調(diào),脾土虛寒得溫,肝膽郁熱得清,則泄瀉得止。本文顯示,治療組的總有效率比對照組高,且大便頻次、排便量、腹痛、黏液便的改善情況均優(yōu)于對照組,提示柴芩止瀉方治療膽囊切除術(shù)后腹瀉的療效確切,能進(jìn)一步改善腹瀉癥狀。

CCK主要是由十二指腸釋放的活性蛋白,能調(diào)節(jié)膽囊收縮及括約肌舒張,提高膽汁的排除,手術(shù)切除膽囊后,血液中CCK的水平顯著升高,失去膽囊靶器官,繼而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂,腸道神經(jīng)失調(diào),易誘發(fā)腹瀉[13]。VIP能促進(jìn)胃蛋白酶原的釋放,抑制腸道吸收功能,是造成膽汁、水、電解質(zhì)的水平增加,促進(jìn)腸道蠕動加快,加重腹瀉的發(fā)生[14]。D-乳酸是種腸道黏膜的代謝產(chǎn)物,與腸黏膜屏障功能關(guān)系密切,血清中D-乳酸的水平與屏障受損程度呈正相關(guān)[15]。本文顯示,治療組的CCK、VIP、D-乳酸低于對照組。提示柴芩止瀉方能進(jìn)一步調(diào)節(jié)膽囊切除術(shù)后腹瀉患者CCK、VIP的分泌,有助于改善腸黏膜屏障功能,發(fā)揮治療效果。膽囊切除術(shù)后腹瀉患者長期膽汁分泌不足,造成食物消化不完全,易造成機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)[16]。本文顯示,治療組的TRF、PA、Hb顯著高于對照組。提示柴芩止瀉方能有效改善膽囊切除術(shù)后腹瀉患者的營養(yǎng)狀態(tài),能促使食物消化,有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述,柴芩止瀉方可提高膽囊切除術(shù)后腹瀉膽熱脾寒證的療效,減輕腹瀉癥狀,調(diào)節(jié)胃腸激素分泌,改善營養(yǎng)狀態(tài)。