《石室秘錄》治療遺精學(xué)術(shù)思想探討

李利超 李蘭蘭 徐磊 張悅 李晨曦 林煦垚 秦國政

遺精是指男性青春期以后在非性活動(dòng)或者無性刺激時(shí)而頻繁出現(xiàn)精液遺泄的病癥[1]。遺精在中醫(yī)學(xué)中又名“失精”“精時(shí)自下”“白淫”,有夢(mèng)而遺者為“夢(mèng)遺”,無夢(mèng)而遺者為“滑精”[2]。目前認(rèn)為本病的基本病機(jī)多為腎失封藏、脾失固攝、精關(guān)失守[3]。清代醫(yī)家陳士鐸所著《石室秘錄》是中醫(yī)古籍中唯一一部以治法為主要內(nèi)容和標(biāo)目的著作[4]。分正治、反治、內(nèi)治、外治等128種治法,每種治法分列病證,見解獨(dú)特[5]。諸病之中,其論治遺精頗具特色,現(xiàn)就其治療遺精的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行如下淺析,以饗同道。

1 遺精的中醫(yī)源流

中醫(yī)對(duì)遺精的認(rèn)識(shí)由來已久,自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始,歷代醫(yī)家對(duì)本病均提出了各自的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)?！鹅`樞·本神》記載:“怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼,流淫而不止……恐懼而不解則傷精……精時(shí)自下?！笨梢姶藭r(shí)已認(rèn)識(shí)到恐懼可導(dǎo)致遺精。張仲景稱本病為“失精”并運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯治療本病?！吨T病源候論》中記載“腎藏精,今腎虛不能制精,則夢(mèng)感動(dòng)而泄也”,指出了腎氣虛弱是本病的重要病機(jī)。但遺精病名首次見于《普濟(jì)本事方》一書,其記載“治遺精夢(mèng)漏,關(guān)鎖不固,金鎖丹”,也指出了以固澀法治療本病。元代朱丹溪是歷史上首位從君相二火之間的關(guān)系來論述遺精病機(jī)的醫(yī)家[6],在《格致余論》中寫到:“肝腎皆有相火……心,君火也,心動(dòng)相火也動(dòng),動(dòng)則精自走?！泵鞔鷱埦霸勒J(rèn)為遺精多由內(nèi)因引起,與心、腎二臟關(guān)系密切?！毒霸廊珪みz精》曰:“凡以少年多欲之人,或心有妄思,或外有妄遇,以致君火搖于上,相火熾于下,則水不能藏而精隨以泄?！薄豆沤襻t(yī)鑒·遺精》記載:“夫夢(mèng)遺滑精者,世人多作腎虛治……殊不知此證多屬脾胃,痰火濕熱之人多有之?！饼徯乓颜J(rèn)識(shí)到痰濕之邪也可致遺精。陳士鐸在前人論述遺精的基礎(chǔ)之上,將心腎失交作為遺精的基本病機(jī),言:“精滑夢(mèng)遺與見色倒戈,則關(guān)門不守,腎無開合之權(quán)矣,誰知皆心君之虛,而相火奪權(quán),以致如此。”“如夢(mèng)遺精泄,豈非心腎不交乎”,在遺精的病因病機(jī)探究上更加深入。

2 陳士鐸對(duì)遺精之病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 遺精之根源為心腎不交

心腎相交理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就早有闡述,《素問》記載:“相火之下,水氣承之。君火之下,陰精承之?！焙蠼?jīng)朱丹溪君相二火理論與張景岳對(duì)遺精病機(jī)的發(fā)展也啟迪了陳士鐸。陳氏認(rèn)為精關(guān)失守實(shí)由心腎不交所致,心腎不交正是遺精發(fā)病之根源所在。《石室秘錄·本治法·論精滑夢(mèng)遺》記載:“本治者,治心腎之法也……是二經(jīng)一身之主宰,臟腑之根本也。”強(qiáng)調(diào)了心腎相交是人體“陰平陽秘”狀態(tài)的根本保障。《石室秘錄·臟治法·論心腎同治》再次指出:“腎,水臟也;心,火臟也。是心腎二經(jīng)為仇敵,似乎不宜牽連而一治之。不知心腎雖相克,其實(shí)相須。無心之火,則成死灰,無腎之水,則成冰炭,心必得腎水以滋養(yǎng),腎必得心火而溫暖。如夢(mèng)遺精泄,豈非心腎不交乎?！?/p>

心屬火主動(dòng),腎屬水主靜,動(dòng)靜有序有節(jié)則精液泄止有度;心為君主之官,一身陽火之主,腎水內(nèi)蘊(yùn)之相火得君火之令乃動(dòng)而正常泄精。心主神志,精液泄出往往源于神志感官之主導(dǎo),各種刺激都是先引起心弦之撩動(dòng)才有勃起射精,其有所動(dòng)亦有所不動(dòng),全賴腎水之制約,一旦水火不交失去制約,則無所不動(dòng)甚至無撩撥而自動(dòng),乃引起遺精滑泄。故心腎不交時(shí)精液施泄無度可發(fā)為遺精,一方面,腎水上灌太過,使得君火失其統(tǒng)帥之力,則相火因無所管轄而代君之位,頻頻自行催動(dòng)而泄精;另一方面,腎水上注不足而君火無所制約,其勢無邊頻頻行權(quán)催動(dòng)相火,從而引起精液泄出。清代名醫(yī)傅青主亦認(rèn)為心腎不交為遺精之基本病機(jī)[7]。由此可見,陳士鐸認(rèn)為心腎不交為遺精之根源乃真知灼見,對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。徐福松教授認(rèn)為遺精與心、腎的關(guān)系尤為密切[8]。李曰慶教授認(rèn)為遺精病機(jī)為心腎不交者居多,治療常以交通心腎,益腎寧心為法,常獲良效[9]。薛建國教授認(rèn)為遺精多見心腎不交,治療重在交通心腎[10]。

同時(shí),陳士鐸認(rèn)為心、腎與肝脾關(guān)系密切,肝脾二臟功能失調(diào)亦可導(dǎo)致遺精。《石室秘錄·偏治法》中提到:“人病夢(mèng)遺者……蓋腎水耗竭,上不能通于心,中不能潤于肝,下不能生于脾土。”若是腎水衰竭,心腎不交,則肝木與脾土皆失去滋養(yǎng),必將影響肝之疏泄與脾之健運(yùn),發(fā)為遺精。

2.2 脾失健運(yùn)、肝失疏泄乃遺精之標(biāo)

如上所述,陳士鐸認(rèn)為脾失健運(yùn)、肝失疏泄與心腎失交關(guān)系密切。而肝失疏泄和脾失健運(yùn)又是如何導(dǎo)致遺精的?筆者認(rèn)為當(dāng)從心、肝、腎、脾之間的生理、病理聯(lián)系結(jié)合陳士鐸之說闡明。生理狀態(tài)下,心主神,腎藏精,心神充足則可以控精,精足可以寧神,心腎相交,精神互用,則身體調(diào)和,精藏于腎;而從心、腎、肝三者關(guān)系言之,應(yīng)是心火下溫腎陽,腎水溫暖,肝木能生,肝木生發(fā),升而不已;而從心、腎、脾三者關(guān)系言之,應(yīng)是心火下溫腎陽,腎水溫暖,腎為先天之本,脾為后天之本,先后天之本相互滋生,而心為君主之官,五臟六腑之大主,心火得生,脾土得運(yùn)。病理狀態(tài)下,一者“心腎不交,水火失濟(jì),心火炎于上,腎水寒于下”;二者“水寒無以生木,木氣郁滯”,腎為肝之母,現(xiàn)心火不降而腎水寒,肝木不生,肝之疏泄功能失常而郁滯于下;三者“火亢于上而脾陽不溫,水寒于下無以滋養(yǎng)脾土”,腎為先天之本,現(xiàn)心火不降而腎水寒,脾土失養(yǎng),脾氣之固攝作用失常而精時(shí)自下?？傊?心、腎、肝、脾四者的生理狀態(tài)被破壞,則有可能發(fā)生遺精。

2.2.1 脾失健運(yùn)致遺精 《景岳全書》曰:“有值勞倦即遺者,肝脾之弱也?！薄坝幸蛴眯乃妓鬟^度輒遺者,此中氣有不足,心脾之虛陷也”,指出了脾虛失健是本病的病機(jī)。故陳氏說道:“人病夢(mèng)遺者……蓋腎水耗竭,上不能通于心……下不能生于脾土?！毙哪I失交必然影響脾的生理功能,脾失健運(yùn)致遺精可從以下幾點(diǎn)闡釋,脾虛則氣血生化乏源,脾氣虛弱則統(tǒng)攝精液無權(quán)發(fā)為遺精;另一方面,脾為后天之本,后天養(yǎng)先天,脾的功能失調(diào)必然導(dǎo)致心、腎功能失常,發(fā)為遺泄,正如張景岳云:“精之藏制在腎,精之主宰在心?！贝送?脾虛不能運(yùn)化水液,釀生痰濕、濕熱之邪亦可發(fā)為遺精。如《張氏醫(yī)通·遺精》記載:“脾胃濕熱之人及飲酒厚味太過……多致不夢(mèng)而遺泄?！倍宕t(yī)家黃元御則提出脾土濕聚陽虛是遺精發(fā)病的基本病機(jī)[11]。

2.2.2 肝失疏泄致遺精 明代李中梓提出“五臟遺精說”指出了遺精與肝的聯(lián)系,《醫(yī)宗必讀·遺精》記載:“肝病而遺者,色青而筋萎?！薄妒颐劁洝吩谡劶斑z精的發(fā)病時(shí)提到:“腎水不能滋肝,則肝木抑郁而不舒?！薄案文旧幕?治其肝木之寒,則心火有養(yǎng)”,強(qiáng)調(diào)了遺精發(fā)病與心腎肝密切相關(guān),若腎水寒或者心火弱,都可使肝木抑郁不疏,氣機(jī)郁結(jié),氣無法調(diào)節(jié)精液運(yùn)行施泄,可發(fā)為遺精;肝為心之母,肝之疏泄有度則心火得生,肝疏泄失常,母病及子,則心火不生,腎水失于溫煦則獨(dú)寒于下,水火失濟(jì)亦可發(fā)為遺精;另一方面,腎為肝之母臟,若腎陰不足則肝失濡潤,母病及子,水不涵木,則疏泄功能失常,亦可發(fā)為遺精。陳氏從肝治遺精的論述亦指導(dǎo)了后世醫(yī)家。清代名醫(yī)黃元御亦認(rèn)為肝失疏泄是遺精發(fā)病重要病機(jī),治療時(shí)需兼顧疏肝解郁[11]?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為遺精患者多由精神緊張、情緒異常導(dǎo)致,治療時(shí)從肝論治,施以解郁安神之法,獲得奇功[12]。

3 遺精之治療原則

對(duì)于遺精的治療,陳士鐸主張從心腎出發(fā),恢復(fù)心腎兩臟的正常功能與相互聯(lián)系,遵循調(diào)補(bǔ)心腎以使心腎相交、健脾疏肝、忌惟用固澀的原則。陳氏強(qiáng)調(diào)治療本病的根本在心腎,認(rèn)為水火既濟(jì)恢復(fù)正常,方能陰平陽秘,而使遺精得愈[13]。

3.1 調(diào)補(bǔ)心腎,兼顧他臟

歷代醫(yī)家皆認(rèn)為遺精與五臟六腑有密切關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》即記載:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也,受五臟六腑之精而藏之?！蹦I虛雖為精關(guān)不固之本,但其余臟腑的功能異常亦可影響精之藏泄。明代李中梓認(rèn)為五臟皆可導(dǎo)致遺精,《醫(yī)宗必讀》言:“若乎五臟各得其職,則精藏而治。茍一臟不得其正,甚者必害心腎之主精者焉?！标愂峡偨Y(jié)了前人認(rèn)識(shí)后得出遺精的源頭在心腎兩臟,若心腎虛弱,而兼及他臟,引起五臟不和,或者脾、肝等臟的自身功能失調(diào),皆可發(fā)為遺精。如《石室秘錄》言:“如人病夢(mèng)遺者……蓋腎水耗竭,上不能通于心,中不能潤于肝,下不能生于脾土,以致玉關(guān)不關(guān),無夢(mèng)且遺……法當(dāng)大劑補(bǔ)腎,而少佐以益心、益肝、益脾之品,自然漸漸成功,不止而止也?！薄叭瞬?mèng)遺者,若不補(bǔ)其五臟……久則不須夢(mèng)而自遺。”

后人繼承了陳氏此說,李用粹在《證治匯補(bǔ)·遺精》所言:“遺精之病,五臟皆有,不獨(dú)腎也。”故治療時(shí)以調(diào)補(bǔ)心腎為主,兼顧健脾疏肝,以調(diào)和全身臟腑功能,使人處于陰陽平衡的狀態(tài),遺精自愈,即“陰平陽秘,精神乃治”。這一觀點(diǎn)至今仍廣泛地指導(dǎo)著遺精的臨床診治。王旭高認(rèn)為遺精一病多因腎虛,治療當(dāng)以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)[14]。徐福松教授認(rèn)為五臟虛弱可導(dǎo)致遺精發(fā)生,尤與心、腎之間關(guān)系最為密切[8]。張春和教授認(rèn)為治療遺精需補(bǔ)中氣與降相火同行,常用補(bǔ)益中氣、疏肝補(bǔ)腎之法治療本病[15]。王萬春教授主張治療遺精需從心肝腎三臟入手,治以補(bǔ)養(yǎng)心腎泄肝之法[16]。

3.2 忌惟用固澀

陳士鐸非常反感濫用固澀之藥治療遺精,《石室秘錄·偏治法》中提到“人病夢(mèng)遺者,若不補(bǔ)其五臟,而惟是止?jié)脛t不須夢(mèng)而自遺”,闡釋了濫用固澀可加重遺精?！妒颐劁洝ら]治法》中記載“況夢(mèng)遺原無止法,愈止而愈泄,不若補(bǔ)其陰氣,縱或走泄,亦不野狼狽,何必補(bǔ)澀而后不走失乎”,以強(qiáng)調(diào)調(diào)和五臟之重要性,濫用固澀之品之危害性。遺精一病,觀其癥狀,為通病,治療當(dāng)投大劑固澀之品,這符合中醫(yī)“正治”原則,其實(shí)不然,大劑量的收澀之藥可有閉門留寇之嫌。遺精以精關(guān)不固為病理表現(xiàn),病因有虛實(shí)之分,五臟虛弱雖為致病之本,但濕熱、瘀血等致病因素亦可不可忽視。實(shí)邪可致遺精的論述最早可追溯至《諸病源候論》,其記載:“腎虛為邪所乘,邪客于陰……因夢(mèng)感動(dòng)而泄也?！薄毒霸廊珪芬蔡峒?“凡所注戀而夢(mèng)遺者……因濕熱之邪而夢(mèng)遺者,此脾腎之火不清者也?！薄豆沤襻t(yī)鑒》記載:“夫夢(mèng)遺滑精者,世人多作腎虛治……殊不知,此證多屬脾胃,痰火濕熱之人多有之。”由此可見,歷代多有醫(yī)家認(rèn)為濕熱、痰火等邪氣可導(dǎo)致遺精并作了相關(guān)論述,或許就是對(duì)陳士鐸反感濫用固澀之藥治療遺精的啟發(fā)。

故治療遺精不能一味使用固澀之法,適時(shí)運(yùn)用通法治療遺精可取得滿意療效,其論治思想至今亦有效地指導(dǎo)著遺精的臨床實(shí)踐。遺精病位在精室、精路,其生理特性與“六腑”類似,六腑以通為順,精路亦然,故容易發(fā)生瘀阻閉塞,精路不通,則精竅啟閉失司,發(fā)為遺精,故遺精亦需要從通法論治,通法是男科疾病第一治療大法[17]。朱炳林[18]認(rèn)為遺精屬純虛者少,治療不可專用固澀而應(yīng)澄清其源。徐福松教授認(rèn)為濕熱亦是遺精的重要致病因素,常用萆菟湯加減治療濕熱所致遺精[8]。秦國政教授認(rèn)為遺精發(fā)病與“不通”密切相關(guān),濕熱、血瘀等致病因素導(dǎo)致的“不通”貫穿于遺精發(fā)病的始終,心腎不交亦是“不通”的特殊體現(xiàn),故秦國政教授主張用通法論治遺精,濕熱之為患者,治以清熱利濕止遺;瘀血阻滯精路者,治以化瘀通精止遺;心腎不交者,治以交通心腎,固精止遺[19]。郭軍教授在治療遺精時(shí)也重視濕熱之邪,對(duì)于久治不愈的頑固性遺精主張從痰瘀論治,多采用化痰活血之法,慎用補(bǔ)澀[20]。

4 遺精之治療具體方藥

治療方面,《石室秘錄》主要提供了以下二個(gè)內(nèi)服方以應(yīng)對(duì)不同的情況。

4.1 心腎同補(bǔ)丹

針對(duì)心火亢盛引起的遺精,陳士鐸認(rèn)為此乃虛火,即《石室秘錄·閉治法》所言:“蓋心一動(dòng)而精即遺,此乃心虛之故,而玉門不閉也?！庇捎诟鞣N原因所致的陰液虧虛,如熱病之后、房事過頻,真陰過度耗傷,制約陽氣能力不足,人體則出現(xiàn)一種虛熱的狀態(tài)。虛火當(dāng)補(bǔ),故陳氏采用直補(bǔ)心陰之法,方用心腎同補(bǔ)丹,藥物組成為人參三兩,白術(shù)五兩,遠(yuǎn)志一兩,炒棗仁三兩,熟地五兩,山茱萸三兩,麥冬三兩,北五味一兩,芡實(shí)五兩,山藥三兩,菖蒲一兩,柏子仁三兩,茯神三兩,砂仁三錢,橘紅一兩。方中人參補(bǔ)大補(bǔ)心氣;遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、茯神、麥冬養(yǎng)心陰、寧心神,以制心火;山藥配芡實(shí)、五味子補(bǔ)腎澀精以止精液遺泄;五味子亦有補(bǔ)心氣之功;白術(shù)、砂仁、橘紅健脾安后天之本,使化精有源;菖蒲、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神;熟地、山茱萸二藥補(bǔ)益腎精止滑遺。此丸之妙,乃治腎之藥少于治心,心神寧靜則腎氣自安,腎氣既安,心火不妄動(dòng),即心腎相交而精竅啟閉正常,此為心腎同治之法。

4.2 斷夢(mèng)止遺丹

針對(duì)腎精不足引起的遺精,陳士鐸以大補(bǔ)腎水之法為基礎(chǔ),并佐以益心、健脾、柔肝之法,方用斷夢(mèng)止遺丹,藥物組成為熟地一兩,山茱萸四錢,北五味一錢,茯苓三錢,生棗仁五錢,當(dāng)歸三錢,白芍三錢,薏仁五錢,白術(shù)五錢,白芥子一錢,茯神二錢,肉桂三分,黃連三分。方中熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎以精;五味子收斂固澀,亦有補(bǔ)腎寧心、固精止遺之功;茯神、炒酸棗仁二藥靜心止遺;薏苡仁、茯苓、白術(shù)益氣健脾;當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血;連桂相配有交通心腎之功;諸藥共用共奏補(bǔ)腎水、寧心神、柔肝血、健脾、固精關(guān)之效?？v觀全方,陳氏在調(diào)補(bǔ)心腎、交通心腎的基礎(chǔ)上亦做到疏肝健脾,此方妙在心肝腎脾肺五臟兼補(bǔ),不止止其遺、安其夢(mèng);尤妙在黃連、肉桂同用,使心腎兩交,自然魂魄寧而精竅閉。

5 結(jié)語

遺精雖然不能危及患者的生命安全,但多次發(fā)病且久治不愈時(shí),常對(duì)患者的身心健康造成不良影響。據(jù)統(tǒng)計(jì),在我國受到遺精困擾的男子越來越多,首次遺精的年齡也有提前的趨勢,究其原因也是多種多樣的[21]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在此病的治療上缺乏特殊有效的手段,往往效果不顯著,而運(yùn)用中醫(yī)藥治療遺精則具有一定優(yōu)勢[22]。

陳士鐸博采眾長,汲取前人學(xué)術(shù)之精華,同時(shí)結(jié)合自己的臨床體會(huì),在其所著《石室秘錄》中提出了對(duì)遺精的獨(dú)到見解,即便是今日,其學(xué)術(shù)思想仍有較高的的臨床應(yīng)用價(jià)值。中醫(yī)學(xué)者當(dāng)不斷挖掘、不斷學(xué)習(xí)并豐富陳士鐸治療遺精的經(jīng)驗(yàn),必將對(duì)提高遺精的診療水平有所裨益。但我們?cè)谂R床用藥之時(shí)切忌照搬照抄,必須遵循“辨證論治、四診合參”的中醫(yī)治病法則。