關(guān)于《傷寒論》由診斷層面“辨病、辨證、辨癥”與論治層面“類方、方、藥”構(gòu)建的診治體系的思考

穆杰 馮全生 陳云惠 袁士清 蔣萃 魯法庭

《傷寒論》作為中醫(yī)四大經(jīng)典之一,確立了六經(jīng)辨證的綱領(lǐng),奠定了辨證論治的基礎(chǔ),尤其“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的論述更是被諸家譽(yù)為辨證論治的金句箴言?？v觀《傷寒論》,其是以病為綱的第一層,又分列病下諸證,后以兼夾癥收尾,故是由“辨病、辨證、辨癥”構(gòu)成的三層面的診斷體系,而由“辨病、辨證、辨癥”引申的論治體系又分從“類方、方、藥”論述了“治則—治法—加減用藥”。因此,《傷寒論》是由三層面診斷體系與三層面論治體系所對應(yīng)的辨病論治、辨證論治與辨癥論治三者構(gòu)成的診治方法體系,而由于辨證論治最具有臨床指導(dǎo)意義且直指處方構(gòu)建,故最受推崇,然亦不可忽視辨病論治與辨癥論治,其亦有一定的臨床指導(dǎo)意義。

1 《傷寒論》是包含了“辨病、辨證、辨癥”三層面構(gòu)建的診斷體系

1.1 《傷寒論》“辨病”是為臨床診斷之先要

“辨病”在《傷寒論》中,是臨床診斷需要最首先確定的診斷結(jié)果,是最為重要的診斷內(nèi)容,也是臨床診斷的先要,如潘峰等[1]據(jù)鄧鐵濤、朱良春、張琪、周仲瑛、路志正、顏德馨等國醫(yī)大師言之:“中醫(yī)診療是始于識病,辨病論治在很長時(shí)期內(nèi)也一直是主導(dǎo)的診治模式?！敝炝即航淌赱2]也提出“病是證產(chǎn)生的根源,證是疾病反映出來的現(xiàn)象”“辨病是前提,辨證是手段”。

首先,從《傷寒論》卷目而言當(dāng)以“辨病”為首。《傷寒論》全書10卷,22篇,自第二卷至第十卷分述辨太陽病脈證并治上、中、下,辨陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰脈證并治,及霍亂病、陰陽易病、瘥后病等,因此《傷寒論》從其卷目而言是以“病”為綱,按而言是診病為先,即診斷首辨其病,如楊巧麗等[3]便提出“《傷寒論》的辨病論治是掌握論治疾病原則的大法”。

其次,從《傷寒論》六經(jīng)病中所述而言,一方面,六經(jīng)病分卷而論,皆以六經(jīng)病的“之為病”為首,構(gòu)建了六經(jīng)病相對獨(dú)立的疾病體系與診斷標(biāo)準(zhǔn),如“太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”“陽明之為病,胃家實(shí)是也”“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”等論述,劉敏等[4]也認(rèn)為:“仲景很明確地把太陽病、陽明病等作為各自相對獨(dú)立,又相互聯(lián)系的6個(gè)疾病系統(tǒng)?！绷硪环矫?在分條論述中亦是以六經(jīng)病名為句首,如“太陽病”“太陽病六七日”等,既是以病為綱后而論證的典范,如黃開泰[5]認(rèn)為“仲景將‘病'作為后綴與六經(jīng)名相聯(lián)系,使之成為一種病而與其他病相區(qū)別”“用‘病'進(jìn)行疾病種類界定,是《傷寒論》“病”字最為普遍的命題意義”,諸此皆是按斷病、辨病是為先要而已。

1.2 《傷寒論》“辨證”既是基于“辨病”的分化診斷,也相對獨(dú)立的構(gòu)建與豐富了診斷體系內(nèi)容

首先,“辨證”在《傷寒論》診斷體系中是“辨病”次層面的分化診斷內(nèi)容,主要體現(xiàn)在《傷寒論》“病”下的分“證”內(nèi)容,如最典型的太陽病后的分證,于“太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”后,又分證為太陽中風(fēng)證的“太陽病,發(fā)熱,汗出……名為中風(fēng)”,太陽傷寒證的“太陽病,或已發(fā)熱……名為傷寒”,及溫病“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病”,此外又有太陽病蓄水證與蓄血證的腑證分論?！秱摗吠ㄟ^辨證分證這種在“辨病”次層面的分化診斷,也是《傷寒論》創(chuàng)造性的提出的一種病與證結(jié)合的診斷方法,如王慶國教授即認(rèn)為“辨病審證是《傷寒論》的原創(chuàng)思維”,且“《傷寒論》首開病證結(jié)合論治之先河”[4],因此也被人為是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論中病證結(jié)合概念的雛形,被廣泛的應(yīng)用于現(xiàn)代臨床,如崔書克[6]言之“六經(jīng)辨病思維即先診斷疾病,分屬六經(jīng)病范疇,再辨別方證,尋找方證對應(yīng)線索”。

其次,“辨證”又相對獨(dú)立的構(gòu)建與豐富了診斷體系內(nèi)容,也是對“辨病”內(nèi)容的補(bǔ)充診斷。《傷寒論》中尚有諸多不以“病”提首的原文內(nèi)容,而這些內(nèi)容即是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的具體體現(xiàn),這些原文所謂的“壞病”及不歸屬六經(jīng)病范疇的疾病,隸屬《傷寒論》無病所屬者,由其不能“辨病”,故以“辨證”為據(jù),進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐,這不僅體現(xiàn)了“辨證”是相對獨(dú)立的診斷體系,還豐富和補(bǔ)充了“辨病”的不足,如結(jié)胸又分“結(jié)胸?zé)釋?shí)”“寒實(shí)結(jié)胸,無熱證者”等,此外現(xiàn)代臨床中也存在大量的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)診斷均無病所屬的一類患者,即第三狀態(tài)(是指經(jīng)過臨床的各項(xiàng)檢查,未發(fā)現(xiàn)異常,不能明確診斷為某些疾病,而病人卻主訴存在有各種各樣的不舒服的感覺的情況,亦即通常所說的“有癥無病”的情況),通過“辨證”獲得的證候診斷便可指導(dǎo)臨床實(shí)踐[7],這種診斷方式也極大的體現(xiàn)了中醫(yī)的優(yōu)越性[8-9]。

1.3 《傷寒論》“辨癥”是“辨病”與“辨證”的基礎(chǔ)與補(bǔ)充

首先,“辨癥”是“辨病”與“辨證”的基礎(chǔ)?！鞍Y”包括癥狀與體征,由四診獲得,不論在《傷寒論》及他著中,亦古今臨床實(shí)踐中,“癥”是“辨證”或“辨病”的診斷依據(jù),是診斷的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代證候?qū)W研究也指出,不同“癥”個(gè)性中的共性確定了不同“證”或“病”的個(gè)性,這是由于“癥”包括的癥狀與體征是臨床收集的診斷資料,“證”及“病”則是基于“癥”的診斷思辨獲得的診斷結(jié)果[10]。

其次,“辨癥”也是對“辨病”與“辨證”的補(bǔ)充,主要體現(xiàn)在《傷寒論》“或然癥”,如小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、真武湯等。一方面,“或然癥”的個(gè)性與主“癥”的個(gè)性間存在共性,則協(xié)同決定診斷結(jié)果;另一方面,當(dāng)“或然癥”的個(gè)性與主“癥”的個(gè)性間不存在共性時(shí),則獨(dú)立存在構(gòu)成兼癥,這種“辨癥”模式則極大的補(bǔ)充了“辨證”與“辨病”的診斷內(nèi)容。

2 《傷寒論》辨證體系下對應(yīng)的“類方、方、藥”的論治體系

《傷寒論》由“辨病”“辨證”“辨癥”構(gòu)建的辨證體系指導(dǎo)下的論治體系則分別對應(yīng)為:類方的選擇是《傷寒論》在“辨病”指導(dǎo)下的辨病論治思維實(shí)踐;方的選擇是《傷寒論》在“辨證”指導(dǎo)下的辨證論治思維實(shí)踐;藥的選擇是《傷寒論》在“辨癥”指導(dǎo)下的辨癥論治思維實(shí)踐。

首先,類方是指在藥物組成上有一定相似性的方劑的集合,始于明代施沛的《祖劑》《傷寒論》中未有明確提及類方一詞,但已初步構(gòu)架了類方的思想,如麻桂劑、柴胡劑等[11],尤其辨太陰病脈證并治中提及“自利不渴者,屬太陰,當(dāng)溫之,宜服四逆輩”中的“四逆輩”隱喻了類方思想的兩層面含義。一是類方是“辨病”指導(dǎo)下的論治實(shí)踐,即“屬太陰”則“宜服四逆輩”;二是類方是“辨病”診斷明確后的治則治法大要的具體體現(xiàn),即“當(dāng)溫之”則“宜服四逆輩”。

其次,方劑作為類方方劑集合中的元素,當(dāng)“辨證”作為“辨病”的分化診斷時(shí),指導(dǎo)了臨床論治中類方中具體方劑的選擇,如太陽中風(fēng)證擇麻桂劑桂枝湯,而太陽傷寒證擇麻桂劑麻黃湯等。此外,由于“辨證”也相對獨(dú)立的構(gòu)建與豐富了診斷體系內(nèi)容,即“辨證”亦可直接指導(dǎo)臨床處方,而不與病構(gòu)成病證結(jié)合的診斷方式,如“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。

最后,“辨癥”作為“辨病”與“辨證”的補(bǔ)充,指導(dǎo)了在類方、方基礎(chǔ)上的加減用藥,如桂枝湯方加味的桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加附子湯、新加湯等,最典型“辨癥”與加減用藥相對的原文如小青龍湯、小柴胡湯、真武湯等的方后加味。此外,在這一層面上“辨癥”與擇藥構(gòu)成的辨癥論治也提示了一種“專癥專藥”的處方模式,如桂枝湯與麻黃湯加味葛根療“項(xiàng)背強(qiáng)緊緊”癥,四逆散、小柴胡湯等加味干姜、五味子療“咳”癥等。

3 《傷寒論》診治體系在現(xiàn)代臨床中的應(yīng)用價(jià)值

3.1 病證結(jié)合概念在臨床與科學(xué)研究中的創(chuàng)新應(yīng)用

現(xiàn)代病證結(jié)合概念由陳可冀院士提出,主張辨病與辨證相結(jié)合的研究模式,該模式包括如下三種:一是中醫(yī)辨病結(jié)合辨證論治模式;二是中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雙重診斷疾病結(jié)合辨證論治模式;三是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病結(jié)合辨證論治模式[12-13]。

病證結(jié)合模式不僅在現(xiàn)代臨床診治中具有重要的參考價(jià)值,使傳統(tǒng)中醫(yī)診斷與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段相結(jié)合,使診斷清晰化,治療靶向化,預(yù)后精確化,經(jīng)典深入化。此外,在中醫(yī)藥相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究中也具有重要的意義,如王瑋等[14]建立了腎虛血瘀型血管性癡呆病癥結(jié)合動(dòng)物模型等。

此外,值得關(guān)注的是,在病證結(jié)合概念的指導(dǎo)下,在臨床中又發(fā)展出在微觀層次上認(rèn)識機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn),結(jié)合傳統(tǒng)的辨證宏觀指標(biāo),通過臨床方藥治療的反復(fù)驗(yàn)證,逐步建立的以微觀指標(biāo)為參考的臨床辨證方法,即微觀辨證,也被廣泛的應(yīng)用于各類疾病的臨床實(shí)踐中。

3.2 專病專方、方證相應(yīng)、專癥專藥的現(xiàn)代創(chuàng)新應(yīng)用

專病專方是《傷寒論》“辨病論治”的延伸內(nèi)容,如太陽中風(fēng)多不離桂枝湯、太陽傷寒又多不離麻黃湯等,又言之“病皆與方相應(yīng),乃服之”,徐靈胎也有道“一病必有一主方,一方必有一主藥”。專病專方在現(xiàn)代臨床中主要體現(xiàn)于名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)研究,通過名老中醫(yī)某種疾病的臨床病案挖掘名老中醫(yī)有效經(jīng)驗(yàn)方,不僅可以廣泛推廣至臨床,亦可用于專病的新藥藥物研發(fā)研究,如國醫(yī)大師盧芳教授自擬止喘湯治療慢性阻塞性肺氣腫效果奇佳[15],國醫(yī)大師劉嘉湘教授治療惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)方蟾酥膏、金復(fù)康口服液、芪天扶正膠囊已成為國家級抗腫瘤新藥[16]。

方證相應(yīng)最早由孫思邈提出“方證同條,取類相附”編排法衍生而來,且《傷寒論》也多有“病如桂枝證”“如柴胡證不罷者”等論述,現(xiàn)代研究不僅圍繞《傷寒論》方藥開展了大量研究,如伍天寧[17]、安文[18]分別研究了《傷寒論》小建中湯、黃連湯方證,確定了適用人群、適用病癥和適用癥狀;方證相應(yīng)還廣泛的應(yīng)用于現(xiàn)代臨床及時(shí)方的研究中,通過抓主證、辨兼證、析類證等方法指導(dǎo)臨床處方用藥。

專癥專藥即是“辨癥論治”的延伸內(nèi)容,主要在于臨證藥物加減應(yīng)用,及現(xiàn)代專癥特效藥的藥物研發(fā)研究,如于智敏等[19]提出:“中藥特效藥具有針對病因,迅速改善癥狀乃至根治疾病等優(yōu)點(diǎn),在使用時(shí)有較大的靈活性、主動(dòng)性和規(guī)范性。它是在中醫(yī)藥基本理論指導(dǎo)下應(yīng)用的,但又不完全受辨證論治的制約,在一定程度上還可以和辨證論治相互補(bǔ)充?！睂τ凇秱摗分腥绺山?、五味子治“咳”,葛根治“項(xiàng)背強(qiáng)緊緊”等,以至于古今方藥專著中的專癥特效藥記載,均具有較大的藥物研發(fā)潛質(zhì)。

4 小結(jié)

因此,《傷寒論》作為中醫(yī)四大經(jīng)典之一,確立了六經(jīng)辨證的綱領(lǐng),奠定了辨證論治的基礎(chǔ),由此引申的診治體系,則不單局限于辨證論治,而是由辨病、辨證、辨癥三層面診斷體系對應(yīng)類方、方、藥三層面論治體系所構(gòu)成的診治方法體系,由其發(fā)展的最典型的現(xiàn)代應(yīng)用如病證結(jié)合、微觀辨證及專病專方、方證相應(yīng)、專癥專藥,不僅在中醫(yī)臨床中具有廣泛的適用性,對中醫(yī)藥現(xiàn)代研究也具有重要的指導(dǎo)意義。