家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索與發(fā)展策略

李勝芳

(無棣縣衛(wèi)生健康保障中心 山東 濱州 251900)

0 引言

人口老齡化是當(dāng)前社會(huì)的普遍性發(fā)展問題，由于我國國情和歷史的原因，我國已經(jīng)進(jìn)入了較嚴(yán)重的人口老齡化時(shí)代，其中，大量失能、半失能、失智和患有慢性病的老年人群體的醫(yī)療保障和生活照顧需求等需要得到有效解決。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的核心在于將醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療資源和養(yǎng)老院的養(yǎng)老資源相互結(jié)合并且實(shí)現(xiàn)雙資源的優(yōu)化和利用，將老年人群的健康醫(yī)療服務(wù)擺在首位，將醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理和養(yǎng)老資源整合利用作為主要的發(fā)展方向，從而滿足老年人群在生理和心理方面的現(xiàn)實(shí)需求。

1 我國典型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的分析

1.1 “醫(yī)”中有“養(yǎng)”模式

這種模式的優(yōu)勢在于將老年人群的慢性病理療與健康檔案管理融合為一體，以老年人群運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心，關(guān)注修身養(yǎng)性和個(gè)性化服務(wù)，憑借著專業(yè)的健康服務(wù)能力和個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容為老年人群提供全方位的服務(wù)。從優(yōu)勢來看，醫(yī)院內(nèi)部配置的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施能夠讓相關(guān)工作者清晰地掌握老年人群的身體健康狀況以及需要怎樣的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，從而為老年人提供專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)和綜合性的養(yǎng)老服務(wù)。機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的專門科室可以為入住的所有老年人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理，減少老年人在家庭、養(yǎng)老院和醫(yī)院之間的活動(dòng)奔波，在降低經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)提供更加專業(yè)的康復(fù)與健康保健服務(wù)[1]。但從這一模式的發(fā)展劣勢來看，很多醫(yī)院的床位數(shù)不足成為了主要問題，這直接導(dǎo)致了服務(wù)質(zhì)量在一定程度上受到影響。且部分患者無法通過正常報(bào)銷程序來減少消費(fèi)。

1.2 “養(yǎng)”中有“醫(yī)”模式

該模式和前文的模式正好相反，真正地追求了高品質(zhì)的養(yǎng)生理念與現(xiàn)代化綜合養(yǎng)老服務(wù)模式，醫(yī)院內(nèi)部會(huì)充分地發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢和資源優(yōu)勢，一方面負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備設(shè)施的綜合應(yīng)用，另一方面注重辦公設(shè)備的配置和產(chǎn)業(yè)服務(wù)。相比于傳統(tǒng)類型的養(yǎng)老院，這種“養(yǎng)”中有“醫(yī)”的模式更加關(guān)注老年人群的實(shí)際需求。不過從發(fā)展劣勢來看，收費(fèi)較高將成為項(xiàng)目和產(chǎn)業(yè)化推進(jìn)過程當(dāng)中的不利因素。

1.3 居家醫(yī)養(yǎng)模式

居家醫(yī)養(yǎng)模式的核心內(nèi)容是以家庭醫(yī)生簽約模式為相關(guān)居民提供保險(xiǎn)服務(wù)，從而為老年人群甚至是患者提供針對性的個(gè)性化醫(yī)療預(yù)防、診治服務(wù)和指導(dǎo)工作，讓被服務(wù)的對象可以直接在家中就接受日常的看護(hù)與健康需求，實(shí)現(xiàn)一對一家庭醫(yī)療服務(wù)護(hù)理模式。國家對于居家醫(yī)療護(hù)理的重視程度不斷加強(qiáng)，因此居家巡診服務(wù)功能進(jìn)一步優(yōu)化，基本實(shí)現(xiàn)了公共服務(wù)的全方位普及和覆蓋，服務(wù)項(xiàng)目也實(shí)現(xiàn)了綜合性的發(fā)展和轉(zhuǎn)變[2]。服務(wù)過程當(dāng)中，由無連續(xù)性的診療服務(wù)逐漸地轉(zhuǎn)變?yōu)榻】等^程管理，服務(wù)方式也從被動(dòng)式的服務(wù)類型轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)進(jìn)入社區(qū)提供家庭服務(wù)。再加上現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生信息化的建設(shè)逐步成熟，借助互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)完成居家巡診工作也成為了今后的主要發(fā)展方向。今后隨著醫(yī)療人才隊(duì)伍的增強(qiáng)和擴(kuò)大，醫(yī)療人才建設(shè)將成為家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的主要發(fā)展方向，尤其是注重家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生等專業(yè)技術(shù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)，形成具有規(guī)范性的教育學(xué)習(xí)制度。

2 家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 政策現(xiàn)狀

從國家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出臺(tái)之后，我國多個(gè)地區(qū)開始圍繞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)結(jié)合，將其作為新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換的重點(diǎn)項(xiàng)目，并且社會(huì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)將形成一個(gè)規(guī)模龐大的市場，整個(gè)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源可以相互獨(dú)立，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的產(chǎn)業(yè)發(fā)展有著充足的空間[3]。特別是家庭醫(yī)生式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式一方面可以將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源代入家庭內(nèi)部，在發(fā)揮養(yǎng)老基本功能的同時(shí)緩解老年人群在醫(yī)院被“壓床”的行為，符合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)趨勢，也讓一些失能老人和半失能老人可以在整體項(xiàng)目建設(shè)過程當(dāng)中形成以居家養(yǎng)老為依托，以社會(huì)養(yǎng)老為輔助的現(xiàn)代醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，獲取積極主動(dòng)的發(fā)展機(jī)制和發(fā)展空間。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式當(dāng)中可以扮演非常重要的角色，從而為轄區(qū)內(nèi)的老年人建立健康檔案和健康教育服務(wù)，家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)率可以達(dá)到一個(gè)更高層次的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 發(fā)展優(yōu)勢

結(jié)合前文提到的其它類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，我們可以對家庭醫(yī)生式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)勢展開針對性分析[4]。具體來看，居家巡診模式可以在國家政策的幫助之下來給相關(guān)人群提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，人民群眾也具有潛在的“議價(jià)能力”。此外，現(xiàn)代社區(qū)建設(shè)工作的不斷完善使得社區(qū)居家養(yǎng)老開始成為我國主流模式，也是政府部門大力倡導(dǎo)且發(fā)展的一種社會(huì)養(yǎng)老模式。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合顯然是社會(huì)養(yǎng)老體系層面的功能創(chuàng)新，將日常生活照料和醫(yī)療康復(fù)工作進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，尤其是將這部分內(nèi)容轉(zhuǎn)移到了家庭地區(qū)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)和養(yǎng)在資源方面的深度整合，立足社區(qū)現(xiàn)有的養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源，為社區(qū)老年人提供優(yōu)質(zhì)的日常生活、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。

3 家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的戰(zhàn)略發(fā)展舉措

3.1 重視家庭醫(yī)生服務(wù)與居家巡診

醫(yī)中有養(yǎng)產(chǎn)業(yè)模式要落實(shí)醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合的基本服務(wù)規(guī)范鼓勵(lì)相關(guān)機(jī)構(gòu)來開展更深層次的養(yǎng)老服務(wù)，從服務(wù)功能、運(yùn)行管理和資源配置等方面展開標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，旨在為所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部提供改革措施，醫(yī)療專家同樣也可以到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部坐診從而提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。但推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)和社區(qū)巡診模式的結(jié)合才是今后工作的主流方向[5]。在實(shí)踐環(huán)節(jié)我們需要根據(jù)老年人的服務(wù)需要以及醫(yī)生的診斷結(jié)果設(shè)置有針對性的服務(wù)內(nèi)容，在建立健康檔案并完成查體之后，配備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，讓老年人可以優(yōu)先地看病、用藥、住院治療等，對于一些失去行為能力和部分失去行為能力的老年人，可以對其提供家庭巡診和家庭護(hù)理康復(fù)模式，提供有效的家庭醫(yī)療服務(wù)體系。此外，應(yīng)建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，對老年人群的常見病和多發(fā)病(例如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等)展開簽約服務(wù)，一方面完成對于老年人群的健康教育，提升老年人群的健康素養(yǎng)，另一方面讓更多的養(yǎng)老保健知識能夠深入基層，深入社區(qū)乃至村落。而對于60歲以上的老年人群，政府部門要給予重點(diǎn)支持，建立居家巡診以及護(hù)理人員的資源傾斜機(jī)制，打造一站式服務(wù)平臺(tái)，充分融合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和社區(qū)服務(wù)的優(yōu)勢，配備更加專業(yè)的技術(shù)人員和醫(yī)療設(shè)備完善服務(wù)項(xiàng)目。具體來看服務(wù)項(xiàng)目可以拓展到醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)養(yǎng)老、生理監(jiān)測、線上會(huì)診等多個(gè)模塊，除去失能老年人之外，還關(guān)注空巢獨(dú)居、喪偶老人在心理層面的現(xiàn)實(shí)需求，讓醫(yī)養(yǎng)服務(wù)更加多元化。例如政府部門可以以商業(yè)保險(xiǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼的方式向社區(qū)周圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“購置”相關(guān)的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，從而減輕家庭層面的支出，減輕老年人群的實(shí)際負(fù)擔(dān)[6]。此外一些社會(huì)資本也可以參與到運(yùn)營的過程當(dāng)中發(fā)揮社會(huì)公益組織模式，給老年人群提供更加定點(diǎn)的關(guān)懷。

3.2 社區(qū)建設(shè)工作的推進(jìn)

在現(xiàn)有社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入過程當(dāng)中，還可以將政府與其它企業(yè)、事業(yè)單位的醫(yī)療服務(wù)資源與養(yǎng)老服務(wù)資源之間進(jìn)行功能整合和對接，將碎片化和單一化的服務(wù)可以得到升級，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老模式能夠真正地在社區(qū)內(nèi)得到廣泛推進(jìn)[7]。

要實(shí)現(xiàn)這一發(fā)展目標(biāo)，首要工作就是讓社區(qū)服務(wù)的覆蓋范圍變得更加廣闊和智能化。前文提到的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段和社區(qū)信息平臺(tái)此時(shí)可以發(fā)揮顯著的技術(shù)優(yōu)勢，在社區(qū)內(nèi)部建立數(shù)字網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等不同類型的服務(wù)方式，打造整體化的服務(wù)平臺(tái)。此外，還應(yīng)該合理地對社區(qū)養(yǎng)老的場地、機(jī)構(gòu)等做好組織運(yùn)營，避免傳統(tǒng)發(fā)展過程當(dāng)中規(guī)模較小和運(yùn)營成本過高的問題。

第二，家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)在于對老年人的家庭看護(hù)，因此需要以老年人群的電子健康檔案為依托建立綜合保健服務(wù)體系，將居家養(yǎng)老和互聯(lián)網(wǎng)展開深度結(jié)合，在技術(shù)的幫助之下提供不間斷和實(shí)時(shí)的健康管理服務(wù)。如醫(yī)護(hù)人員可以搭建遠(yuǎn)程服務(wù)平臺(tái)，幫助醫(yī)護(hù)人員和其它健康管理者掌握患者的檔案數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)和生理心理需求，始終以數(shù)字化健康管理為核心，把信息系統(tǒng)、預(yù)約診療系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)和健康檔案深度結(jié)合，依靠檔案信息讓一些高齡老年人、困難老年人的病情治療得到推進(jìn)。在健康管理和遠(yuǎn)程監(jiān)測方面，政府部門則要發(fā)揮好良好的保障功能，尤其是在政策和體系上作出完善優(yōu)化，將現(xiàn)有的社區(qū)建設(shè)工作進(jìn)一步推進(jìn)到高層次，完成對于家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的規(guī)劃和統(tǒng)籌組織。例如在新建居民小區(qū)和老城區(qū)改造時(shí)加入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)功能，在政治、衛(wèi)生、社會(huì)保障等多個(gè)部分較差的職能區(qū)域建立老年人群的評估標(biāo)準(zhǔn)，形成完善的居家服務(wù)體系，借助大數(shù)據(jù)分析手段測定標(biāo)準(zhǔn)化操作的專業(yè)性和必要性[8]。

3.3 家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的市場化運(yùn)作

以家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為代表的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)如果完全地依靠政府部門的規(guī)劃和社區(qū)組織，無法有效地發(fā)揮主觀能動(dòng)性。在引入社會(huì)力量和市場優(yōu)勢的前提下，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該完成市場化運(yùn)作，建立多層次和多元化的社會(huì)福利體系。

第一，要深度優(yōu)化志愿者組織和人才培養(yǎng)工作，對于醫(yī)療工作人員缺失的現(xiàn)狀，要吸引更多人群參與到服務(wù)建設(shè)的工作當(dāng)中，并且對其展開專業(yè)化的管理培訓(xùn)，改善現(xiàn)有的服務(wù)注冊和等級制度，按照其意愿和擅長事項(xiàng)展開細(xì)致劃分以提升工作效率。例如可以以繼續(xù)教育的方式提升醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，完成在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育服務(wù)，并提升從業(yè)人員的待遇水平等。今后可以考慮將養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員納入公益性崗位范疇當(dāng)中并設(shè)置特殊補(bǔ)貼，為行業(yè)留住專業(yè)人才提供激勵(lì)保障[9]。

第二，要整合社會(huì)資源建立市場化運(yùn)作機(jī)制，積極地推進(jìn)家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的產(chǎn)業(yè)化運(yùn)作，利用所獲得的資本和資源來進(jìn)行社會(huì)范圍內(nèi)的產(chǎn)業(yè)推廣，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。例如可以將某些社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)營權(quán)利下放給企業(yè)，讓專業(yè)化的社會(huì)服務(wù)公司可以得到深度發(fā)展，同時(shí)還可以完成規(guī)范化的運(yùn)作。當(dāng)然，市場化的進(jìn)程當(dāng)中不可避免地要考慮到行業(yè)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，尤其是商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)與居民的承受能力等。市場化戰(zhàn)略要求下，需要先掌握區(qū)域內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)模并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，確保各項(xiàng)工作有著良好的參考依據(jù)，在土地、財(cái)政、行政等多個(gè)方面完成現(xiàn)實(shí)優(yōu)化，減少工作推進(jìn)環(huán)節(jié)當(dāng)中的細(xì)節(jié)問題。

4 結(jié)語

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展將進(jìn)一步加劇人口老齡化的形式，如何有效且切實(shí)地解決老年人群的健康問題成為了社會(huì)民生和公共衛(wèi)生問題?；诂F(xiàn)階段的養(yǎng)老現(xiàn)狀來看，少子老齡化的產(chǎn)生讓家庭養(yǎng)老功能不斷地被弱化，養(yǎng)老資源的配置問題也影響到了社會(huì)公共服務(wù)模式的推進(jìn)。家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式作為一種新型養(yǎng)老體系，一方面可以利用社區(qū)資源解決現(xiàn)實(shí)問題，另一方面可以完成和醫(yī)療資源的深度結(jié)合，探索出一條高效率、高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)新道路。