我國腦卒中病人隱性誤吸篩查及干預的研究進展

劉云娥，孫方貞，王麗娜，陳 潔

火箭軍特色醫(yī)學中心，北京 100088

腦卒中是我國居民的第三大致死原因[1]，也是長期致殘的首位病因，腦卒中幸存者中約有70%留有不同程度的殘疾[2]。吞咽障礙是腦卒中后常見癥狀，發(fā)生率可達70%左右，而誤吸是其最嚴重的危害之一，常導致病人出現(xiàn)反復發(fā)熱及腦卒中相關(guān)性肺炎[3?4]。有研究表明，誤吸會使腦卒中病人發(fā)生吸入性肺炎的風險增加12倍[5]，導致住院時間延長，甚至死亡，給家庭及社會帶來沉重的負擔。誤吸可分為顯性誤吸和隱性誤吸，其中隱性誤吸是指聲門下滲入液體或食物，腦卒中病人未出現(xiàn)咳嗽、嗆咳和聲音嘶啞等表現(xiàn)[6]。隱性誤吸的概念由Linden等[7]于1983年首次提出，研究顯示隱性誤吸發(fā)生率較高；招少楓等[8]的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后吞咽障礙病人誤吸率達41.94%，其中隱性誤吸與顯性誤吸各約占一半。而席新麗[9]研究發(fā)現(xiàn)腦干梗死隱性誤吸高達90%。隱性誤吸比顯性誤吸更易發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎，其可能是腦卒中相關(guān)性肺炎的獨立危險因素[10]，隱性誤吸由于臨床癥狀不明顯，容易漏診，故在臨床中應高度重視對隱性誤吸的篩查及管理，以期有效降低卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短住院時間并減少醫(yī)療支出[11]。現(xiàn)通過對我國腦卒中病人隱性誤吸的篩查方法及干預措施的研究進展進行綜述，旨在為臨床醫(yī)護人員篩查并管理隱性誤吸提供參考和借鑒。

1 腦卒中病人隱性誤吸篩查方法

1.1 儀器檢查

1.1.1 電視透視檢查吞咽評估(video fluoroscopic swallowing study，VFSS) VFSS是吞咽困難檢查的“理想方法”和診斷的“金標準”，是在X線透視下，讓病人吞服不同稠度的對比劑，觀察其在口腔-咽喉-食管推進移動的情況。VFSS能夠檢測、分析吞咽相關(guān)的結(jié)構(gòu)及功能是否異常并準確評估吞咽障礙程度，尤其是能發(fā)現(xiàn)顯性誤吸和隱性誤吸[12]。國內(nèi)有研究使用VFSS進行誤吸的評估或者作為其他誤吸篩查方法的金標準，如陳妙等[13]對56例腦卒中后吞咽障礙病人進行VFSS檢查來分析VFSS與臨床吞咽功能的相關(guān)性。招少楓等[8]將VFSS及纖維光學內(nèi)窺鏡吞咽作為評估誤吸的金標準，對62例腦卒中后吞咽障礙病人進行誤吸及隱性誤吸的篩查。但受諸多因素的制約，包括檢查需要胃腸造影機、病人需要配合度較好、檢查具有輻射性等，VFSS并沒有在國內(nèi)得到普及。

1.1.2 纖維光學內(nèi)鏡吞咽評估(fiberoptic endosopic evaluation of swallowing,FEES) FEES是以耶魯咽部殘留嚴重程度評定量表作為評估滲透/誤吸的評估工具，通過在FEES下直接觀察食物進入咽喉部的情況[14]。大量臨床研究表明，F(xiàn)EES對于吞咽障礙誤吸的評估效果等同于金標準VFSS，更重要的是其安全性較高，可用于評估急性期腦卒中和不能配合VFSS檢查的病人[15]。吳婷等[16]聯(lián)合應用VFSS和FEES診斷腦卒中吞咽障礙病人，結(jié)果顯示兩者的吞咽障礙診斷率基本相同，既能相互佐證，又能相互補充，在腦卒中合并咽喉部器質(zhì)性病變中有著不可替代的價值。但FEES不能定量分析口咽部組織結(jié)構(gòu)的空間變化及食團運送的時間變量，并且價格昂貴，國內(nèi)有些醫(yī)療機構(gòu)可能未引入此設備[17]。

誤吸篩查對腦卒中病人的后續(xù)護理管理至關(guān)重要，但由于儀器篩查對環(huán)境和技術(shù)要求較高，推薦先進行床旁篩查[18]。卒中相關(guān)指南也建議先用簡單可靠的臨床檢查方法對所有急性腦卒中病人進行初步篩查，篩選出存在誤吸風險的病人，再用儀器等輔助檢查進一步明確診斷[19]。

1.2 檸檬酸咳嗽反射實驗（cough reflex test，CRT） 早在1954年，Bickerman等[20]提出并闡述了檸檬酸CRT的方法，是通過霧化吸入檸檬酸誘導人和動物產(chǎn)生反射性咳嗽，然后測定特定濃度下、特定時間內(nèi)的咳嗽次數(shù)，或者測定引起一定數(shù)量咳嗽所需最低濃度的一種方法，可用于評估誤吸[8]。近年來，有大量研究使用CRT來評估是否發(fā)生了隱性誤吸，CRT作為一個篩查急性腦卒中病人隱性誤吸的工具得到越來越廣泛的應用[21]。但國內(nèi)將其應用于腦卒中病人中的研究較少，招少楓等[8]使用檸檬酸CRT對62例腦卒中后吞咽障礙病人進行篩查，以VFSS/FEES為金標準，結(jié)果顯示較低濃度檸檬酸CRT（0.4 mol/L）對誤吸和隱匿性誤吸診斷價值最大，并提出檸檬酸CRT可作為腦卒中誤吸(包括隱性誤吸)評估中有價值的篩查工具。王江玲等[17]也提出該篩查試驗方法簡便易行,靈敏度和特異度較好,但是由于檸檬酸濃度未確定,對于檸檬酸咳嗽反射試驗是否適用于隱性誤吸的篩查值得進一步研究。Wallace等[22]于2019年發(fā)表的檸檬酸CRT系統(tǒng)性綜述中共納入了129篇文獻，分析使用的工具及方法均存在很多差異，且在方法學的描述上大部分研究不符合標準，遺漏了很多關(guān)鍵的實驗細節(jié)，以致無法重復進行研究。因此,需要更多的研究來使其標準化，包括給藥的方法、給藥的濃度、結(jié)局評判標準，尤其是將其用于急性腦卒中的吞咽障礙評估[21]。

1.3 染料試驗 1974年，David等首次將藍色染料涂在舌面檢查氣管內(nèi)的分泌物是否被染色來檢查誤吸現(xiàn)象，染料試驗可用于篩查氣管切開的腦卒中病人誤吸情況[23]。國內(nèi)歐陽姍等[24]將其應用于55例腦卒中氣管切開病人中，結(jié)果顯示實施染料試驗后護士能更好地管理病人，并降低了病人發(fā)生肺部感染的風險，促進病人更快地康復出院。周君桂等[25]使用綠色染料配制的少量液體模擬微量口鼻腔分泌物，通過觀察重癥氣管切開病人經(jīng)氣管套管咳出或吸出的痰液帶有綠色來確定是否存在誤吸，結(jié)果顯示在誤吸診斷方面與VFSS比較差異無統(tǒng)計學意義，且該操作耗時短，結(jié)果判斷簡單明確，安全性高，可行性好，值得推廣。不足之處是目前的研究樣本量不大，今后還有必要在臨床實踐過程中通過大樣本研究與VFSS對比，來確定其陽性率及漏診率。

2 腦卒中病人隱性誤吸干預措施

2.1 吞咽康復訓練 有研究報道的吞咽康復訓練方法基本包括調(diào)整病人進食時體位；選擇合適的食團，改變進食時頭部的位置；采用冷凍的濕棉簽反復刺激病人軟聘、咽后壁等；舌向不同方向反復伸展充分訓練舌??；門德爾松手法延長和提高喉提升，并增加環(huán)咽肌打開的時間；聲門上吞咽法提高自主氣道保護能力；閉鎖聲門練習法鍛煉聲門等[26?27]。陳曉鋒等[26]納入168例隱性誤吸的腦卒中病人，研究結(jié)果顯示，吞咽康復訓練治療能明顯改善吞咽功能，同時也可以降低急性期和慢性期的肺炎發(fā)生率。

2.2 聯(lián)合干預法 聯(lián)合干預法為借助舌肌康復器或腹針等聯(lián)合吞咽康復訓練來鍛煉腦卒中后隱性誤吸病人的吞咽功能。張雅琴等[27?28]用舌肌康復器聯(lián)合吞咽康復訓練顯示其能訓練腦卒中后隱性誤吸病人的吞咽功能，并能縮短治療時間，減少腦卒中后肺炎的發(fā)生率，提高病人的生存質(zhì)量。陳曉鋒等[29]借助腹針聯(lián)合吞咽康復訓練發(fā)現(xiàn)能明顯改善腦卒中后隱性誤吸病人吞咽功能，同時也可以減少肺炎發(fā)生率。但這些研究的病例數(shù)普遍偏少，研究設計簡單，且部分研究僅用洼田飲水試驗來評估隱性誤吸療效的改善是否妥當，未來需要更多研究來驗證有效性。

2.3 其他 紀蓉等[30]將FOCUS?PDCA模型應用于94例腦梗死后隱性誤吸病人中，通過運用科學的方法仔細地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，判斷導致質(zhì)量下降的原因并加以改進，以提高工作質(zhì)量及效率，干預組按照新流程FOCUS?PDCA給予治療、護理及康復指導。熊秀云[31]將PDCA拓展化應用模式用于140例老年腦卒中隱性誤吸病人中，按照9個步驟以科學的方式對護理問題所涉及的現(xiàn)行流程制度內(nèi)容等進行深入分析，準確判斷導致護理質(zhì)量不佳的根源所在，由此開展持續(xù)改進活動。兩種干預方式的結(jié)果均顯示可顯著提高護理人員隱性誤吸識別、處置能力，降低腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。但這類干預方法在研究中闡述不夠詳細，研究缺乏深度和廣度。

3 小結(jié)

隱性誤吸發(fā)生率高，但臨床中卻不易識別，導致其容易漏診，如何采取一個簡單、有效的方法行床旁篩查非常重要。檸檬酸CRT是一個具有良好應用前景的方法，今后需要更多的研究來使其標準化，包括給藥的方法、給藥的濃度、結(jié)局評判標準?，F(xiàn)有的研究中該方法操作者為康復專業(yè)醫(yī)生或治療師，有研究表明，由護士主導的吞咽障礙早期識別和管理，有利于言語治療師、營養(yǎng)師等組成的多學科團隊盡早對病人進行治療和干預，改善病人結(jié)局[32]，鼓勵護士參與CRT篩查方面的研究。同時，對相關(guān)篩查和干預方面的研究類型和研究內(nèi)容分析發(fā)現(xiàn)，大部分文獻研究內(nèi)容缺乏深度和廣度，樣本量少，因此，今后應提高研究設計的嚴謹性，增加并加深相關(guān)方面的研究。