毛發(fā)移植的歷史沿革和臨床實踐

李 政，林盡染，吳文育,2,3*

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海，200040；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院皮膚科，上海，200040；3.復(fù)旦大學(xué)工程與應(yīng)用技術(shù)研究院，上海，200433）

毛發(fā)移植的歷史可以追溯到20世紀(jì)30年代，日本的Okuda醫(yī)生將非脫發(fā)區(qū)域的毛囊單位移植體成功移植到脫發(fā)區(qū)域，成為毛發(fā)移植的先驅(qū)。1959年美國的Orentreich醫(yī)生提出優(yōu)勢供區(qū)理論，即非脫發(fā)區(qū)域的毛囊單位移植體在植入脫發(fā)區(qū)域后，毛發(fā)依然能夠維持原有特性獨立持續(xù)生長，為現(xiàn)代毛發(fā)移植技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。最初的毛發(fā)移植物大小為4mm，包含15-30個毛囊單位，導(dǎo)致美容效果不佳。為了改善植發(fā)效果，單個毛囊單位移植體逐漸縮小，顯微移植的概念被提出。隨之，20世紀(jì)90年代毛囊單位頭皮條切取技術(shù)(Follicular unit transplantation,FUT)被提出。該技術(shù)是在枕部供區(qū)切下條帶狀的含有完整毛囊的頭皮，顯微鏡下分離到單個毛囊單位再移植到需要種植的部位。FUT的出現(xiàn)是毛發(fā)移植技術(shù)的重大變革，標(biāo)志著現(xiàn)代毛發(fā)移植技術(shù)的開始，但會遺留下明顯的線性瘢痕[1,2]。

正如微創(chuàng)手術(shù)在各個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大受歡迎，2002年，毛囊單位提取技術(shù)(follicular unit extraction,FUE)誕生，該技術(shù)利用鉆取頭直接提取單個毛囊單位?，F(xiàn)在認(rèn)為FUE是將毛囊單位周圍的皮膚環(huán)狀切開，提取含有毛囊、皮下脂肪、真皮和表皮的全層皮膚移植物的外科技術(shù)，包含了切開提?。╥ncisionextraction）兩個步驟而不僅僅是提取，故2018年毛囊單位提取技術(shù)的名稱更新為毛囊單位鉆取技術(shù) (follicular unit excision,FUE)[3]。FUE創(chuàng)傷小，無須縫合，瘢痕較隱蔽，已經(jīng)逐步取代FUT成為最常用的技術(shù)。但FUE提供的毛囊單位數(shù)相對有限；手術(shù)過程中，可能截斷毛囊，降低毛囊提取率。故近年來研究的熱點在于如何獲取更多的可提取毛囊數(shù)、如何降低截斷率及提高毛囊存活率。

當(dāng)重度雄激素性禿發(fā)（Androgenetic alopecia）患者需要大面積植發(fā)時，除了傳統(tǒng)的枕部安全供區(qū)外，可以將供區(qū)擴張到體毛部位，以增加可用于移植的毛囊單位數(shù)量。特別是胡須區(qū)域，很多AGA患者胡須都非常茂密，胡須的直徑相對較粗，移植后能帶來頭發(fā)濃密的視覺效果。已經(jīng)有中國學(xué)者分享了成功經(jīng)驗：張菊芳團隊報道的18例及胡志奇團隊報道的45例既往案例中，幾乎所有患者術(shù)后未留下明顯瘢痕并對最終手術(shù)效果滿意[4,5]。為了防止留下瘢痕，建議胡須使用0.6mm鉆頭提取。由于胡須較粗且相對卷曲，集中移植會造成外觀不自然，因此建議移植的胡須與頭發(fā)按不同比例混合移植以達到更自然的術(shù)后效果。

除了從體毛中獲取更多的可移植毛囊，也有學(xué)者提出從安全供區(qū)外提取毛囊的方案。Sebastian Yrariat提出了一個新概念：非安全供區(qū)毛發(fā)移植（潛在雄激素敏感毛囊的毛發(fā)移植）(Potentially Androgenic Hair Transplantation,PAHT)。具體指在AGA患者枕部安全供區(qū)之上及之下的兩個中間過渡區(qū)。當(dāng)需要大面積植發(fā)時，可以考慮從中間過渡區(qū)提取毛囊，并且在植入時將這部分毛囊單位與安全供區(qū)毛囊單位混合植入或者將這部分毛囊單位植入在AGA進展時毛發(fā)最先脫落的部位，如發(fā)際線區(qū)域等。但這種方法術(shù)前需評估患者日后脫發(fā)進展的風(fēng)險，術(shù)后需長期使用非那雄胺與米諾地爾治療以防止這些從中間過渡區(qū)提取的毛囊過早微小化[6]。

毛囊存活率跟鉆取器械有密切關(guān)系。常用的FUE鉆取頭可分為銳型、鈍型及混合型。銳型的優(yōu)點是阻力較小，組織變形較??；缺點是易進入真皮深層，橫斷毛囊。在銳型的基礎(chǔ)上添加深度控制功能使其停在立毛肌深度可減少其橫斷風(fēng)險。鈍型不易損傷毛囊，但鈍型鉆取頭則有更大的軸向力導(dǎo)致組織變形。為了結(jié)合銳型及鈍型兩者的優(yōu)點，使鉆取頭切緣盡量遠離毛囊，混合型應(yīng)運而生，包括喇叭形、厚壁帶斜面外銳內(nèi)鈍鉆取頭[7,8]。但隨著鉆取頭進入抵抗力較低的深層真皮和皮下脂肪組織，鉆取頭速度的增加會導(dǎo)致不可預(yù)測的路徑，這是混合型鉆取頭的不足之處?；诤癖趲泵嫱怃J內(nèi)鈍鉆取頭基礎(chǔ)上，Aditya K Gupta報道了一種改進后的多功能環(huán)形鉆取頭，這種鉆頭邊緣有一圈八角形的凸出物，這些凸出物也是帶斜面的，可以控制在深層真皮中的鉆取頭路徑[9]。

毛囊存活率還與離體時長、保存溫度及保存溶液有關(guān)。體外毛囊移植體活力的損失大約為每小時1%，手術(shù)時長過長需要注意移植物的保存。毛囊體外最佳保存溫度有所爭議：有學(xué)者認(rèn)為0℃是最佳溫度；也有學(xué)者支持4℃；還有學(xué)者認(rèn)為4-26℃中毛囊存活率沒有明顯變化[10]。研究證實毛囊體外在乳酸鈉林格溶液中的存活率高于在生理鹽水中的[11]。在低溫情況下，用低鈉高鉀的模擬細胞內(nèi)環(huán)境的溶液保存細胞更不容易腫脹。在保存液中添加營養(yǎng)素、抗氧化劑等是否影響毛囊存活率仍需進一步研究[10]。

另外，術(shù)前適應(yīng)征嚴(yán)格篩選與精準(zhǔn)評估，控制免疫炎癥相關(guān)脫發(fā)，系統(tǒng)使用非手術(shù)手段改善原生發(fā)毛囊微小化的狀況也是不容忽略的環(huán)節(jié)，對于移植毛發(fā)的存活同樣至關(guān)重要[12,13]。

近10年來，機器人植發(fā)系統(tǒng)開始登上舞臺。2011年第一臺FUE植發(fā)機器人被FDA批準(zhǔn)上市拉開了機器人植發(fā)的序幕。植發(fā)機器人的引入消除了醫(yī)師操作上疲勞及不協(xié)調(diào)帶來的影響，提高精準(zhǔn)度，降低毛囊截斷率[14]。盡管機器人是最先進的儀器，但仍不能完全替代經(jīng)驗豐富的植發(fā)醫(yī)生，未來期待人工智能的進一步發(fā)展，逐漸實現(xiàn)全自動化。毛發(fā)是不可再生資源，毛囊克隆一直是所有毛發(fā)醫(yī)生的夢想，但目前研究進展仍緩慢，希望未來基礎(chǔ)研究能有更大的突破，探索新的治療方法。