腹腔鏡下膽管腔內(nèi)整形技術(shù)治療北繞型右后葉膽管結(jié)石合并開口狹窄

李云峰 尹新民 吳金術(shù)

肝膽管結(jié)石病是我國的常見膽道疾病，在長江流域、西南、華南和東南沿海地區(qū)尤為多見，多數(shù)需外科治療。肝膽管結(jié)石病外科治療原則應(yīng)遵循“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”20字方針[1]，其中“矯正狹窄”在肝膽管結(jié)石病治療中占據(jù)重要地位。肝膽管結(jié)石多數(shù)合并不同程度的膽管狹窄，膽管狹窄既是結(jié)石形成的重要因素，也是導(dǎo)致手術(shù)療效欠佳和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因之一，狹窄整形是肝門部膽管狹窄合并結(jié)石的重要治療手段[2-4]。我們近年來應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療肝門膽管狹窄，取得了良好的療效[5]。

右后葉膽管是肝膽管結(jié)石好發(fā)部位之一[6-7]，臨床上根據(jù)其與門靜脈右支的關(guān)系常分為“南繞型”(門靜脈下型)和“北繞型”(門靜脈上型)，“北繞型”占絕大多數(shù)，約為85%～92%[8-11]。對于右后葉膽管結(jié)石合并膽管開口狹窄，常用的手術(shù)方式有兩種：一種為解剖性右肝后葉切除，此方法能一并去除結(jié)石和解決膽管狹窄，尤其適用右后葉肝臟有明顯萎縮纖維化等病理改變；另一種方式為狹窄段膽管整形+膽管取石，此方式能保留更多的正常肝實質(zhì)，且能避免肝切除相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，對于無法耐受右后葉肝臟切除的病人尤其適用。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡在肝膽管結(jié)石病的治療中亦得到廣泛應(yīng)用，腹腔鏡肝切除已經(jīng)成為肝膽管結(jié)石病的主要治療手段之一[12-13]。由于腹腔鏡下右肝后葉切除手術(shù)風(fēng)險相對較大，術(shù)中出血量多、并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[14-15]，使得許多肝膽外科醫(yī)生在治療右后葉膽管結(jié)石合并膽管狹窄時，更傾向于選擇開腹手術(shù)而不是腹腔鏡手術(shù)。我們近年在治療右后葉膽管結(jié)石合并狹窄時，如果肝臟無明顯病變，會傾向于采用腹腔鏡下膽管整形的手術(shù)方式。對于“南繞型”和“北繞型”右后葉膽管，手術(shù)方式又有所不同：“南繞型”右后葉膽管狹窄在整形后常需行膽腸吻合；而“北繞型”右后葉膽管狹窄可通過膽管“腔內(nèi)整形”技術(shù)解除狹窄，整形后無需膽腸吻合。所謂膽管“腔內(nèi)整形”，是相對于膽管“腔外整形”而言，腔外整形是指對外露的膽管壁進(jìn)行整形，主要從膽管漿膜面進(jìn)行切開整形，整形后常須行膽腸吻合；腔內(nèi)整形主要是指在膽管腔內(nèi)操作，從黏膜面進(jìn)行切開整形，最常見為將相鄰膽管之間的分隔進(jìn)行切開與拼合，整形后一般無須膽腸吻合。我們認(rèn)為，應(yīng)用腹腔鏡下膽管“腔內(nèi)整形”技術(shù)治療“北繞型”右后葉膽管結(jié)石合并狹窄，能有效保留膽管的生理通道，而且在兼顧微創(chuàng)的同時又能將手術(shù)簡化。

一、病例選擇

1.適應(yīng)證：術(shù)前檢查和術(shù)中探查證實為“北繞型”右后葉膽管結(jié)石合并有膽管出口狹窄，狹窄的長度在1 cm以下，右后葉肝臟實質(zhì)無明顯纖維化萎縮，膽管無惡變。

2.禁忌證：包括腹腔鏡手術(shù)禁忌證，合并嚴(yán)重膽源性門靜脈高壓癥、門靜脈海綿樣變和肝功能嚴(yán)重失代償者等。

二、操作要點(diǎn)

1.Trocar布局：肝膽管結(jié)石病情復(fù)雜多變，常須多種手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用。因此，Trocar布局除考慮狹窄整形之外，還應(yīng)兼顧其他聯(lián)合手術(shù)方式，根據(jù)需要一般打4～6個Trocar。我們進(jìn)行腹腔鏡下右后葉膽管狹窄整形操作時習(xí)慣左側(cè)站位，一般將觀察孔設(shè)在臍周，主操作孔設(shè)在左側(cè)鎖骨中線肋緣下1 cm，左手輔助孔設(shè)在左側(cè)鎖骨中線臍水平以上1～2 cm，從以上2孔進(jìn)行右后葉膽管切開和縫合，一般可獲得較滿意的操作角度。此外劍突下Trocar亦必不可少，此Trocar可提供進(jìn)入右后葉膽管取石和膽道鏡探查的理想角度。

2.肝門膽管顯露：復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人常存在肝門粘連和肝方葉肥大等解剖變化，給肝門部膽管的顯露和整形造成困難。因此術(shù)中必須將肝門粘連完全分離，肝門板充分下降，必要時劈開肝門前方肝實質(zhì)或切除部分肝方葉以充分顯露肝門部膽管[5]。膽管充分顯露后進(jìn)行高位切開直至左右肝管匯合部，并將左右兩側(cè)膽管前壁進(jìn)行適度切開，使肝門部膽管管腔充分敞開，有利于顯露和辨認(rèn)右后葉膽管開口，且便于之后的膽管整形和取石等操作。

3.狹窄膽管確認(rèn)：“北繞型”右后葉膽管可與右前葉膽管匯合形成右肝管，或者右肝管缺如、右后葉膽管與左肝膽管匯合。結(jié)合術(shù)前的增強(qiáng)CT和MRCP等影像學(xué)資料，加上腹腔鏡的放大效應(yīng)，術(shù)中確定右后葉膽管開口一般并不困難。但當(dāng)膽管開口針尖樣狹窄時，辨認(rèn)起來并非易事。術(shù)前如放置了右后葉膽道穿刺引流管，可通過該引流管注水幫助定位，?？梢娝鶑莫M窄膽管開口噴射而出；有時通過擠壓右側(cè)肝臟可見渾濁膽汁從狹窄開口溢出。有條件可借助術(shù)中超聲，吲哚菁綠膽道熒光顯像和膽道鏡幫助尋找和確認(rèn)。在肝門部難以確認(rèn)狹窄右后葉膽管開口時，還可以采用“逆向?qū)ふ摇钡姆椒?，即先在上游打開擴(kuò)張右后葉膽管，然后再向肝門方向探查膽管出口。具體的做法是循 Rouviere溝顯露右后葉肝蒂，術(shù)中超聲定位或空針穿刺確認(rèn)擴(kuò)張右后葉膽管，然后在此處切開膽管。從此處膽管切口取出右后葉膽管結(jié)石，然后置入膽道鏡向肝門方向探查，在膽道鏡監(jiān)視下尋找右后葉膽管開口并以取石網(wǎng)籃試探，膽道鏡前端光源從肝門部透出的紅光亦可幫助定位膽管出口。這種上下游會師的方法對于尋找針尖樣狹窄的右后葉膽管口頗有幫助。此外在Rouveire溝處切開膽管為右后葉膽管取石提供了一條快捷通道，但切開應(yīng)注意勿損傷肝動脈和門靜脈右后葉分支。

4.狹窄膽管切開：“北繞型”右后葉膽管腔內(nèi)整形主要通過切開膽管開口左右兩側(cè)的分隔來擴(kuò)大口徑，一般以向右側(cè)切開為主，主要是切開右前葉與右后葉膽管開口之間的分隔。確定狹窄膽管開口后，應(yīng)先用腹腔鏡分離鉗將開口稍微擴(kuò)張，然后探明右后葉膽管大致走向及與相鄰膽管管腔的關(guān)系。宜盡量選擇在膽管壁薄弱之處切開，切開時以分離鉗伸入右后葉膽管內(nèi)做指引，逐步切開，并隨時調(diào)整切開方向。切開膽管應(yīng)秉承損傷控制的原則，膽管切開的長度并非越長越好，位置并非越高越好，原則上盡量以最小的切開長度獲得最充分的膽管口徑擴(kuò)大。應(yīng)盡量避免和減少能量設(shè)備的使用，以減少膽管壁的熱損傷，一般以剪刀銳性切開為主，必要時可酌情使用電凝鉤尖端以小功率電切模式逐步點(diǎn)狀切開。切開膽管時注意勿損傷伴行的血管，在切開前務(wù)必對右后葉膽管開口周圍的血管關(guān)系有精準(zhǔn)的判斷。肝門部格利森蒂內(nèi)管道的位置毗鄰關(guān)系存在一定規(guī)律，一般來說膽管走行于內(nèi)側(cè)和頭側(cè)，動脈走行于外側(cè)和足側(cè)，而門靜脈走行于背側(cè)和足側(cè)。因此切開“北繞型”右后葉膽管開口時一般不容易損傷右側(cè)肝動脈和門靜脈右后支，最可能損傷的是門靜脈右前支。為避免損傷門靜脈，膽管切開的位置盡量偏向頭側(cè)，以遠(yuǎn)離門靜脈右前支。此外須注意“北繞型”右后葉動脈，其出現(xiàn)概率約為11.7%[16]，“北繞型”右后葉膽管向右側(cè)切開時容易損傷此動脈。因此，精準(zhǔn)的影像學(xué)評估必不可少，有條件可進(jìn)行術(shù)前肝臟管道三維重建以獲得更為直接和立體的解剖認(rèn)知，必要時可結(jié)合術(shù)中超聲進(jìn)行實時導(dǎo)航。除損傷伴行血管之外，膽管壁滋養(yǎng)血管也是導(dǎo)致出血的常見原因，尤其是長期慢性炎癥導(dǎo)致膽管壁增厚時，因此在切開前一般常規(guī)行Pringle阻斷以預(yù)防和減少出血，使術(shù)野保持清晰，Pringle阻斷在切開膽管壁并止血處理之后松開。

5.縫合成形：切開狹窄段膽管獲得滿意的右后葉膽管口徑后，將切面適度修整，去掉多余膽管壁，然后進(jìn)行縫合成形?？p合的首要目的在于止血，其次是縮小粗糙面，恢復(fù)膽管腔內(nèi)黏膜面的平整，減少術(shù)后纖維瘢痕的形成。一般可選擇4/0-5/0可吸收線間斷縫合，不吸收線遠(yuǎn)期容易形成線結(jié)結(jié)石，一般不宜使用[17]。如果切開距離較長，亦可采用連續(xù)縫合，連續(xù)縫合時針距不宜過寬，收線不宜過緊，否則易導(dǎo)致膽管口徑再次縮窄。

6.膽管取石：狹窄段切開后，膽管口徑充分敞開，為取石帶來極大便利。將腹腔鏡伸至右后葉膽管開口附近，可直接觀察到膽管腔內(nèi)情況。然后使用腹腔鏡無損傷鉗進(jìn)入膽管內(nèi)直接抓取結(jié)石。腹腔鏡胃抓鉗可作為首選，其具有一定的側(cè)彎弧度，通過旋轉(zhuǎn)鉗頭可在膽管腔內(nèi)朝不同的方向抓取結(jié)石。取石的角度亦非常重要，一般自劍突下Trocar進(jìn)器械取石角度最佳，必要時也可根據(jù)需要變換不同的Trocar取石。抓取結(jié)石切忌粗暴，否則可能導(dǎo)致膽管損傷出血，甚至可能引起嚴(yán)重后果[18]。取石鉗抓住結(jié)石后，在退鉗的同時宜輕柔旋轉(zhuǎn)鉗頭，如鉗頭旋轉(zhuǎn)遭遇較大阻力，應(yīng)小心鉗口夾持的可能不是結(jié)石而是膽管分隔，此時粗暴向外拉扯易引發(fā)膽管壁損傷出血。取石時不可貪多求快，宜小口多次，大塊結(jié)石宜夾碎后取出。腹腔鏡下取石，我們一般遵循“5步法”的流程，即一“夾”、二“沖”、三“擠”、四“套”、五“碎”[19]，如此可以較高的效率取凈膽管內(nèi)結(jié)石。

7.T管放置：如果無其他情況，單純“北繞型”右后葉膽管狹窄切開整形后一般無需行膽腸吻合，直接放置T管即可。T管的一側(cè)短臂置于右后葉膽管腔內(nèi)，放置時間宜3個月以上，一方面起到支撐膽管的作用，一方面為可能殘留的結(jié)石保留術(shù)后膽道鏡取石通道。

三、結(jié)語

腹腔鏡下膽管腔內(nèi)整形技術(shù)治療“北繞型”右后葉膽管結(jié)石并開口狹窄具有一定優(yōu)勢，腹腔鏡的全視野放大效應(yīng)有利于狹窄膽管開口的辨認(rèn)，“腔內(nèi)整形”技術(shù)巧妙利用了“北繞型”右后葉膽管的解剖走行特點(diǎn)，既達(dá)到膽管狹窄整形的目的，又避免了膽腸吻合，保留膽汁生理通道的同時簡化了手術(shù)操作。該技術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，安全可行。