從“肝胃不和”論治情志胃痛

王海若，常靜玲，閻明源，傅 嘉，高夢(mèng)霞，劉鳳智，溫春麗，朱陵群,*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100700 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京 100700）

胃痛，又稱為“胃脘痛”，是指以上腹（胃脘部）近心窩處疼痛為主癥的疾病。胃脘痛之名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛?！苯鹪獣r(shí)期李杲在《蘭室秘藏》中首立“胃脘痛”，將胃脘痛和心痛明確區(qū)分；明清時(shí)代《醫(yī)學(xué)正傳》進(jìn)一步提出了治法：“古方九種心痛……詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在于心也?！盵1]胃痛的病因主要有外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢、勞逸過度以及素體脾胃虛弱，病位雖然在脾胃，但和肝密切相關(guān)[2]。本文主要探討情志失常所致的胃痛，臨床以胃脘部脹痛、刺痛、灼痛、隱痛為主，常伴納差，惡心嘔吐，脅肋部脹滿不適，反酸，噯氣等癥狀[3]。臨床研究顯示肝胃不和型胃痛患者占總數(shù)的50.6%[4-6]?，F(xiàn)代臨床疾病中，各種類型的胃炎，十二指腸炎，胃、十二指腸潰瘍，胃食管反流病以及胃癌，凡以上腹部疼痛為主要癥狀的疾病，均屬于胃脘痛的范疇[7]。現(xiàn)代社會(huì)人們生活節(jié)奏快，工作壓力大，出現(xiàn)很多情志方面的問題，而胃痛的發(fā)病率也逐年上升，并顯示出與情志有很強(qiáng)的相關(guān)性[8]。本文從中醫(yī)病因、病機(jī)、辨證論治的角度分析情志所致胃痛的治法。

1 肝與胃的關(guān)系

肝、胃在生理功能上彼此促進(jìn)[9]。肝胃之間，木土相克。肝在五行屬木，性喜條達(dá)而惡抑郁。脾胃屬土，《景岳全書·飲食門》云：“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣。”故脾胃為氣血生化之源，后天之本。肝主疏泄，疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢情志，調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布?！堆C論·臟腑病機(jī)論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化?！备蔚氖栊构δ苷?，五臟六腑的氣機(jī)通暢，經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行無阻，則脾氣正常上升，胃氣正常通降，一升一降，相互協(xié)調(diào)。脾胃升降協(xié)調(diào)平衡，則脾胃正常納運(yùn)，飲食物得以消化，水谷精微在肝氣的推動(dòng)下輸布全身[10]。脾胃化生的血液循于常道，化生的津液正常輸布代謝，也有賴于肝氣的調(diào)控。脾胃在肝的疏泄作用下才得以正常納運(yùn)，化生精氣，故言“土得木而達(dá)”。脾胃納運(yùn)正常，則水谷精微充足，肝體得以濡養(yǎng)。肝質(zhì)柔和，肝氣沖和條達(dá)，疏泄機(jī)能才得以發(fā)揮，故言“木賴土以培之”。葉天士認(rèn)為“陽明胃土，獨(dú)擋木火之侵辱，所以制其沖逆之威也”，故胃的通降作用可防止肝氣疏泄太過，化火犯胃[11]。

2 情志胃痛與肝胃不和

七情是指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志，《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”，由此可見，情志與臟腑關(guān)系密切，情志可直接作用于臟腑致病。《素問·舉痛論》指出：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！敝赋銎咔橹虏。乔橹緦?dǎo)致氣機(jī)逆亂[12]，作用于臟腑，從而致病，而氣機(jī)逆亂的本質(zhì)是氣機(jī)郁結(jié)。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)·郁證門》云：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)。”說明了七情與郁的關(guān)系。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》中云：“諸郁，臟氣病也?！碧岢鲇襞c臟腑的關(guān)系。朱震亨《丹溪心法·六郁》[13]曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！闭f明了郁的致病在于氣血的不沖和。可見七情不舒，使氣機(jī)郁結(jié)，致“郁”，而肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，調(diào)暢情志，故與“郁”相關(guān)的臟腑主要為肝，“臟氣病”即為“肝氣病”，所以情志不暢，使肝氣郁結(jié)，肝主疏泄功能失常，從而致病。

肝主疏泄功能的失常主要表現(xiàn)為肝氣的疏泄不及和肝氣疏泄太過兩個(gè)方面?！端貑枴ちo(jì)大論》記載：“木郁發(fā)之，民病胃脘當(dāng)心而痛?！碧岢隽烁螝庥艚Y(jié)所致的胃痛。情志抑郁，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致肝氣疏泄不及，調(diào)暢全身氣機(jī)功能減弱，調(diào)暢情志功能失調(diào)，肝氣郁結(jié)，木郁克土，橫逆犯胃，使中焦氣機(jī)阻滯，中焦氣機(jī)受阻，“不通則痛”[9]，故發(fā)為胃痛；《雜病源流犀燭·胃病源流》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！碧岢隽烁螝饪耗娉似?，導(dǎo)致的胃脘疼痛。暴怒或者氣郁日久化熱、化火，火、熱之邪使肝疏泄太過，肝氣亢逆，橫逆犯胃，致中焦氣機(jī)受阻，胃失和降，發(fā)為胃痛。肝疏泄功能失常，氣機(jī)阻滯，影響胃氣降濁，致胃通降功能失常，胃氣上逆，引發(fā)胃痛，此為“肝胃不和”[14]。

3 從“肝胃不和”治療情志所致胃痛

陳士鐸強(qiáng)調(diào)“肝主痛，諸痛治肝”，提出從肝治療痛癥。夏應(yīng)堂指出：“胃脘痛大都不離于肝，故胃病治肝，本是成法。”[15]進(jìn)一步提出了從肝治療胃痛?！澳居暨_(dá)之”，情志致病本質(zhì)在肝氣的郁結(jié)，故治療應(yīng)以疏理肝氣，調(diào)暢氣機(jī)為主要治法。

3.1 疏肝和胃止痛 對(duì)于情志導(dǎo)致肝氣疏泄不及，肝氣郁滯引起的胃痛，治療上應(yīng)以疏肝解郁、和胃止痛為主[16-18]。

四逆散是最早的疏肝經(jīng)方，善于調(diào)理肝氣止痛，用于治療肝脾不和證與陽郁厥逆證?！秱摗吩唬骸吧訇幉?，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！备螝庥魷?，木郁乘土，見脘腹疼痛，脅肋脹痛，脈弦，屬肝脾不和證。陽氣內(nèi)郁不達(dá)四末，手足不溫，氣郁中脘，胃氣不降，見胃脘疼痛，屬陽郁厥逆證。李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，唯氣不宣通，是為逆冷?！睉?yīng)與胃中實(shí)寒相鑒別。方中僅有柴胡、芍藥、枳實(shí)、炙甘草四味藥，柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁；白芍?jǐn)筷幦岣?，與柴胡配伍，既能養(yǎng)肝之體，又能利肝之用，補(bǔ)養(yǎng)肝血的同時(shí)條達(dá)肝氣，柴胡發(fā)揮升散作用又不致耗傷陰血；枳實(shí)理氣解郁，助柴胡疏暢氣機(jī)，又有泄郁熱之效；甘草調(diào)和諸藥，與白芍相伍又能酸甘化陰，緩急止痛。四藥配伍，調(diào)和肝脾，透邪解郁，使氣機(jī)通暢而痛止[14]。

若患者脅肋和脘腹疼痛明顯，性情急躁易怒，善太息，脈弦，證屬肝氣郁滯，可予疏肝解郁的代表方柴胡疏肝散[19]。柴胡疏肝散出自《證治準(zhǔn)繩》，是在四逆散的基礎(chǔ)上去枳實(shí)，加香附、陳皮、枳殼、川芎而成。香附入肝經(jīng)，善疏肝行氣止痛；川芎行氣止痛又能發(fā)揮活血之功效，止痛作用更強(qiáng)，兩藥助柴胡疏解肝經(jīng)之郁滯，行氣止痛之效顯著，陳皮理氣，健被克之脾土，諸藥合用，疏肝行氣，又長(zhǎng)于活血止痛[20]。

肝郁日久傷陰耗血[21]，木病及土，肝血虧虛導(dǎo)致脾氣不足，胃脘失于榮養(yǎng)，發(fā)為胃痛，此屬肝郁血虛脾弱證，治予逍遙散。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，書中云：“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心悸頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧，又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。”是疏肝解郁，養(yǎng)血健脾的代表方，善于治療肝郁血虛脾弱引起的諸多癥狀。逍遙散是在四逆散的基礎(chǔ)上去枳實(shí)，加入當(dāng)歸、白術(shù)和茯苓。當(dāng)歸助白芍養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)血活血，白術(shù)、茯苓健脾益氣，諸藥合用，使肝體得以濡養(yǎng)，脾弱得復(fù)，胃痛自止。

《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》曰：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！蔽竿窗l(fā)于中焦氣機(jī)的阻滯，氣機(jī)郁結(jié)日久，可引起其他諸郁，若出現(xiàn)氣、血、痰、火、濕、食郁，可予越鞠丸治之?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》曰：“以氣為本，若飲食不節(jié)，寒溫不適，喜怒無常，憂患無度，使沖利之氣升降失常，以致胃郁不思飲食，脾郁不消水谷，氣郁胸腹脹滿，血郁胸膈刺痛，濕郁痰飲，火郁為熱，及嘔吐、惡心，吞酸、吐酸、嘈雜、噯氣，百病叢生……故用香附以開氣郁，蒼術(shù)以除濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法，而變通者也。五藥相須，共收五郁之效。”雖諸法并舉，究其根本還是調(diào)理氣機(jī)，氣機(jī)通暢，則血得以行，濕得以除，熱得以清，食得以消，痛得以止。

3.2 泄肝和胃止痛 因肝氣疏泄太過，肝郁化火、氣機(jī)不利所致的胃痛，治療應(yīng)以疏肝泄熱、和胃止痛為基本準(zhǔn)則。

左金丸是治療肝經(jīng)火郁，肝火犯胃證的代表方。肝經(jīng)火郁見脅肋脹痛，肝火犯胃致胃脘疼痛，胃失和降則嘈雜吞酸、嘔吐口苦，肝經(jīng)實(shí)火見舌紅苔黃，脈象弦數(shù)。《醫(yī)宗金鑒》曰：“此瀉肝火之正劑。獨(dú)用黃連為君，以實(shí)則瀉子之法，以直折其上炎之勢(shì)；吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛溫開其郁結(jié)，懲其汗格，故以為佐。然必木氣實(shí)而土不虛者，庶可相宜。左金者，木從左，而制從金也?！秉S連、吳茱萸6:1配伍，重用黃連一入肝經(jīng)清肝火，二清胃熱，三瀉心火，少佐辛熱之吳茱萸以防折傷中陽，助黃連降逆，引黃連入肝經(jīng)，二藥共奏清肝瀉火、降逆止嘔之效[14]。

若肝火亢盛，火熱之邪傳營(yíng)動(dòng)血，引起煩熱和出血，則治以化肝煎?；渭咫m治療肝郁化火證，卻善清煩熱，止血、止痛?；渭宄鲎浴毒霸廊珪?，藥物組成是青皮、陳皮、芍藥、牡丹皮、炒梔子、澤瀉和貝母，其中陳皮理氣健脾，青皮歸肝、膽、胃經(jīng)，疏肝破氣，二藥合用，調(diào)理肝氣作用顯著；芍藥緩急止痛，養(yǎng)血柔肝；牡丹皮、梔子共同清泄肝熱、涼血，牡丹皮善化行于常道外的瘀血，梔子可止血、止痛，澤瀉、貝母加強(qiáng)牡丹皮、梔子泄熱之效，諸藥合用，肝氣之郁得解，郁火得散，氣逆得平，胃痛得止。

若火邪由肝擾膽，膽熱犯胃，中焦氣機(jī)受阻，痰熱互結(jié)于胃脘，引發(fā)胃痛，屬膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證，治以溫膽湯。膽經(jīng)郁熱，見膽怯易驚，虛煩多夢(mèng)；胃氣上逆可見嘔吐痰涎；痰熱內(nèi)結(jié)，見苔膩微黃，脈弦滑。溫膽湯首載于《備急千金要方·膽腑篇》，組成為半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓和甘草，是在二陳湯的基礎(chǔ)上加竹茹和枳實(shí)而來，《時(shí)方歌括》云：“二陳湯為安胃祛痰之劑，加竹茹清隔上之虛熱，枳實(shí)除三焦之痰壅，熱除痰清而膽自寧和?！卑胂?、竹茹和胃止嘔，燥濕化痰，竹茹入膽經(jīng)，清膽除煩，枳實(shí)、陳皮理氣除痰，茯苓健脾以杜生痰之源，諸藥合用，共奏清膽和中、理氣化痰、除煩止嘔之功。

胃痛日久，耗傷胃陰，肝火郁久則耗傷陰血，損及肝腎，屬肝腎陰虛，肝氣郁滯證，可予一貫煎養(yǎng)陰滋液、疏肝調(diào)氣。肝腎陰虛，津液不能上乘，可見咽干口燥、舌紅少津。一貫煎由清代醫(yī)家魏之琇創(chuàng)制，首見于《續(xù)名醫(yī)類案·心胃痛門》，由北沙參、麥冬、地黃、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子組成，方中重用生地黃滋養(yǎng)肝陰，涵養(yǎng)肝木，清熱生津，以枸杞子滋養(yǎng)肝腎之陰，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血，沙參、麥冬滋養(yǎng)胃陰生津，川楝子疏肝泄熱，理氣止痛[14]，諸藥共用，滋水涵木，肝腎之陰得養(yǎng)，肝氣得疏，胃痛得止。

4 小結(jié)

情志胃痛病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。在生理功能上，肝屬木，性喜條達(dá)而主疏泄；脾胃屬土，胃喜潤(rùn)而主受納，脾喜燥而主運(yùn)化。肝疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，氣機(jī)通暢，脾胃納運(yùn)正常，則飲食物得以消化吸收，水谷精微在肝氣的推動(dòng)和調(diào)控下輸布全身。水谷精微輸布于肝，濡養(yǎng)肝體，使肝氣沖和，正常發(fā)揮疏泄功能。從病理上看，情志致病，使氣機(jī)郁結(jié)，影響肝主疏泄的功能，肝氣疏泄不及導(dǎo)致肝氣郁滯，肝氣疏泄太過導(dǎo)致肝氣亢逆化火，郁氣、郁火橫逆犯胃，導(dǎo)致胃的通降功能失常，引發(fā)胃痛，此為“肝胃不和”?！案挝覆缓汀敝饕懈螝庥魷透斡艋饍纱笾髯C，故治療予疏肝和胃止痛和泄肝和胃止痛。

綜上所述，從“肝胃不和”論治情志胃痛，治療應(yīng)著眼于調(diào)理肝氣，清泄肝之郁火，兼以健被克之脾土，明確寒熱虛實(shí)及兼證，辨證施治。本文具有情志胃痛的臨床治療意義，值得聯(lián)系臨床治療效果進(jìn)一步研究，以期為今后臨床處方用藥提供指導(dǎo)。