淺議我國結(jié)核病共病及管理

陳秋奇 鄧國防

共病(comorbidity)又稱共同病、共存病[1]。此概念最早由Feinstein于1970年提出[2]，并在此后數(shù)十年間一直存在爭議，有著不同角度的定義。在國外文獻中，comorbidity常指具有相似病因的2種或以上疾病，而multimorbidity更多的是強調(diào)多病因疾病的共存。由于疾病之間常存在潛在的隱性關(guān)系，兩者在國內(nèi)通常都譯為“共病”[3]。2008年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)從流行病學與公共衛(wèi)生這一角度，將“共病”定義為同時患2種或多種慢性病[4]。隨后，2012年美國國家共病調(diào)查組織參考終生患病率的概念進一步提出“終生共病”的概念[5]。與國外相比，國內(nèi)“共病”概念的使用也有相關(guān)描述[6-7]，以老年病和精神心理疾病等領(lǐng)域里的“共病”研究文獻較多[8]，其“共病”概念較為成熟，使用也較為廣泛。這與老年人多疾病共存現(xiàn)象較為常見有關(guān)。

一、“共病”的分類

“共病”的表現(xiàn)形式是多樣的，出于不同的研究目的，研究所需的“共病”分類方式也不盡相同。van Weel和Schellevis[9]將“共病”分為4種類型來描述疾病之間的復雜關(guān)系，即：具有因果關(guān)系的疾病共存、特異性的并發(fā)性疾病共存、共存但無已知因果關(guān)系的慢性疾病、急性期相互作用的并發(fā)疾病共存。常峰等[10]將“共病”的表現(xiàn)形式也分為四類，并將其制定為4種分類體系，即：時間維度、病因關(guān)系、疾病類型、疾病數(shù)量。這使得“共病”的研究范圍更加明確，相同類型的“共病”研究更有一個相對準確的概念定位，促進了“共病”研究的規(guī)范化，便于對比分析。這是我國目前提出的較為完整的“共病”概念和對其科學的分類方法，使研究需求向體系結(jié)構(gòu)的映射成為可能。概念體系包容了不同研究方向?qū)Ω拍钚枨蟮牟町?，同時也保證了相同類型研究之間“共病”概念的可復用性，從而為后續(xù)研究的深入和研究成果的相互借鑒創(chuàng)造了更加便利的條件。比如在老年病研究領(lǐng)域，崔瑤等[11]就參考此“共病”的疾病類型體系，將老年病“共病”分類為軀體-軀體疾病共存(如冠心病與高血壓)、軀體疾病-精神心理疾病共存(如冠心病與抑郁)、軀體疾病-老年綜合征共存(如冠心病與便秘)，豐富了該領(lǐng)域“共病”的分類形式。

二、“共病”的管理

2012年，美國老年醫(yī)學會制定了老年人共病管理的指導原則，旨在推進個體化醫(yī)療服務(wù)方案的實施[12]。英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)在2016年也發(fā)布了一項關(guān)于共病管理的指南《共?。号R床評估與管理》，指出醫(yī)務(wù)人員在制定共病管理方案時，需重點評估患者的身體狀況、生活方式和治療方案之間的相互影響等。而我國在共病管理方面，還處于起步階段，無論是共病管理政策和指南制定，還是研究人員和政府部門的重視程度都有待提高[13]。目前，僅少數(shù)疾病提出“共病”的治療指南[7,14]。王姣鋒等[15]曾建議在三級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立共病門診試點，以探索個體化綜合治療的管理方式。路云等[16]提出自我管理模式，可以加強健康宣教，鼓勵患者加入共病管理之中。鄒月娟和何平[17]也提出應該鼓勵臨床醫(yī)師建立多學科整合團隊查房的制度和流程，以提高老年患者的總體健康水平，改善老年人的生存質(zhì)量。但目前我國大多數(shù)醫(yī)院還沒有設(shè)立共病門診，患有多種疾病的患者需要輾轉(zhuǎn)多個科室才能得到全面而有效的治療。雖然部分醫(yī)院設(shè)有多學科聯(lián)合診療門診，但其多是診治某一種或某一系統(tǒng)疾病的疑難雜癥，并且多有對疾病的限定(如肺結(jié)節(jié)、糖尿病足和頸肩腰腿痛等)，難以滿足共病患者的需求。因此，在共病管理模式的制定和實施方面還亟待加強，有必要制訂符合我國國情的標準化的共病臨床實踐指南。

三、結(jié)核病共病及管理

結(jié)核病領(lǐng)域?qū)Χ嗉膊」泊娴难芯坎⒉簧?，多以“并發(fā)”“合并”“并存”等詞語描述。這些描述性概念客觀上與“共病”概念存在交叉或重疊，但并不完全等同。Siddiqi等[18]將結(jié)核病“共病”定義為在患有結(jié)核病的同時，患有1種及以上其他慢性疾病。因此，筆者參考WHO對“共病”的定義，嘗試將結(jié)核病“共病”界定為在患有結(jié)核病的同時，患有至少1種其他軀體或精神心理疾??；并參照常峰等[10]對“共病”的分類，建議將結(jié)核病“共病”分為相同病因的結(jié)核病共病(如肺結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎共病及結(jié)核性腦膜炎共病等)和多病因的結(jié)核病共病。其中，多病因又可分為結(jié)核病共病軀體疾病(如結(jié)核病與HIV感染/艾滋病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、矽肺病、精神心理疾病、高血壓、慢性腎病、風濕免疫性疾病、腫瘤等)。

1.結(jié)核病共病的流行病學及其影響：Reis-Santos 等[19]收集了39 881例接受結(jié)核病治療的患者，其中結(jié)核病與糖尿病共病(383例，84.4%)的發(fā)生率最高，其次是與高血壓共病(283例，62.3%)、與精神病共病(129例，28.4%)和與心血管疾病共病(54例，11.9%)等。Oni 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在315例結(jié)核病患者中，有80.0%的患者與HIV感染共病，其次是與高血壓共病(37.0%)和與糖尿病共病(12.0%)。Valenzuela-Jiménez等[21]對墨西哥結(jié)核病共病的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者有49.89%存在共病現(xiàn)象，常見的共病是糖尿病、HIV感染、癌癥和肺水腫。Kang 等[22]收集355 929例肺結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)其中最常見的共病是肺炎(41.41%，95%CI：41.24%～41.57%)，其次是肝病(17.81%，95%CI：17.69%～17.94%)、糖尿病(11.03%，95%CI：10.92%～11.13%)、血液系統(tǒng)疾病(9.02%，95%CI：8.93%～9.12%)、營養(yǎng)不良(8.68%，95%CI：8.59%～8.77%)和HIV感染等(1.20%，95%CI：1.16%～1.24%)。從上述研究中可以發(fā)現(xiàn)，不同國家和地區(qū)結(jié)核病共病的發(fā)生率不盡相同。

2019年全球約有996萬例結(jié)核病患者，結(jié)核病與HIV感染共病有45.6萬例。因結(jié)核病而死亡的患者約141萬例，包括約21萬例結(jié)核病與HIV感染共病的患者。作為結(jié)核病高發(fā)國家，我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為83.3萬例，其中1.4萬例新發(fā)HIV感染患者與結(jié)核病共病[23]。結(jié)核病是HIV感染進展的重要影響因素，會加重艾滋病患者的病情，是艾滋病患者死亡的重要原因[7]。在亞洲地區(qū)，結(jié)核病與HIV感染共病者的死亡率為40%，結(jié)核病共病的出現(xiàn)使艾滋病患者死亡率明顯增加[24]。同時，艾滋病會使結(jié)核病患病風險增加20～40倍，也會使結(jié)核病患者死亡率增加2倍[18]?？梢?，結(jié)核病和HIV感染兩者相互影響，增加了各自的流行和患者死亡率[7]。結(jié)核病與HIV感染共病已經(jīng)成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重要問題[25]。糖尿病也是結(jié)核病共病的常見疾病，是結(jié)核病復發(fā)且易被忽視的高危因素，明顯增加結(jié)核分枝桿菌潛伏感染進展為活動性結(jié)核病的風險[26]。研究表明，全球有5%～30%的肺結(jié)核與糖尿病共病，而我國結(jié)核病與糖尿病共病的發(fā)生率為16%～24%[27]。Pan等[28]發(fā)現(xiàn)，在結(jié)核病高負擔國家，糖尿病的流行可能加重結(jié)核病的流行，如果糖尿病患病率停止增長，則結(jié)核病的發(fā)病率將下降20.3%、死亡率則下降42.7%?；诖?，發(fā)表于《中國防癆雜志》2021年第1期的《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識》[7]采用“共病”概念應該說是順應國內(nèi)外研究趨勢，把“共病”概念引入國內(nèi)結(jié)核病領(lǐng)域的具體舉措。

Yoon等[29]調(diào)查顯示，存在2～3種慢性病共病的患者，其醫(yī)療費用會增加19%，共病數(shù)量達到4種及以上的患者其醫(yī)療費用則增加32%；至少有3種慢性病共病的人群其醫(yī)療費用可占整體醫(yī)保費用的90%[30]。這提示我們共病現(xiàn)象帶來的經(jīng)濟負擔不容小覷，鑒于結(jié)核病共病現(xiàn)象比較常見，加之目前研究以結(jié)核病單一疾病的全球負擔較為多見，對結(jié)核病共病導致醫(yī)療費用上升的具體費用及其增加的比例尚不明確。若我國各地的結(jié)核病與HIV感染、糖尿病等其他慢性非傳染性疾病共病的流行情況及其經(jīng)濟負擔情況可以開展常規(guī)監(jiān)測，將為結(jié)核病共病管理提供科學依據(jù)，還可以提高患者治療依從性、減少疾病復發(fā)率，節(jié)約醫(yī)療資源等。

2.結(jié)核病共病的管理：Bates等[31]2015年發(fā)表的綜述中闡述了結(jié)核病主要共病，并探討了將結(jié)核病診療更好地納入到這些共病管理中的意義，以提高公共衛(wèi)生對策的整體效率。我國在結(jié)核病與HIV感染的共病管理上早有指南與共識，比如雙向篩查策略、防治宣傳教育、多部門合作機制及對HIV感染者進行結(jié)核病預防性治療等策略[32]。在結(jié)核病與糖尿病的共病管理方面國內(nèi)外相似，其基本概念是雙篩、雙治和雙管。雙篩是指結(jié)核病與糖尿病共病的雙向篩查策略；雙治是指對結(jié)核病與糖尿病共病同時進行藥物治療和營養(yǎng)治療；雙管則包括結(jié)核病管理和糖尿病管理。結(jié)核病管理包括治療前健康教育、制定恰當?shù)墓芾矸绞?如醫(yī)務(wù)人員管理、家庭成員管理、志愿者管理和智能工具輔助管理)，以及隨訪評估和結(jié)案評估。糖尿病管理則包括制定個性化的血糖控制目標、密切的血糖監(jiān)測及風險因素的管理(比如吸煙、飲酒、肥胖和高血壓等)[7,33]。

但在目前不大成熟的結(jié)核病共病管理上(如慢性阻塞性肺疾病、矽肺病、精神心理疾病、高血壓、慢性腎病、風濕免疫性疾病、腫瘤等)，需要聯(lián)合多學科建立大樣本隊列，圍繞發(fā)病特征、流行病學特點、發(fā)現(xiàn)率、治愈率及復發(fā)率等因素進行深入研究。

雖然國內(nèi)外在結(jié)核病共病管理上提出了部分共病的管理策略與指南，但是在具體執(zhí)行方面尚存在不足。目前，我國結(jié)核病領(lǐng)域尚未完善共病診治的醫(yī)療模式，也未開發(fā)特異性的結(jié)核病共病患者的評估工具。在臨床治療模式中仍以?？圃\療為主，共病患者時常需要前往綜合醫(yī)院?？凭驮\，各醫(yī)療機構(gòu)及各學科之間難以實現(xiàn)及時有效的溝通，從而造成共病患者多重用藥、治療中斷、過度醫(yī)療等相關(guān)問題[17]。在國內(nèi)結(jié)核病共病概念不夠普及的背景下，共病治療尚不規(guī)范、研究體系尚不完善、研究成果可比性不強等問題逐漸顯現(xiàn)[10]。隨著結(jié)核病共病患者增多，針對單一結(jié)核病診治已不能滿足臨床需要，如何從以單一結(jié)核病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡膫€體化醫(yī)療模式已經(jīng)成為目前醫(yī)療服務(wù)的重要課題。因此，筆者認為，結(jié)核病共病及管理在結(jié)核病防治中具有重要的現(xiàn)實意義，期望今后加大研究力度。