《中國學校結核病防控指南》解讀

陳卉 張慧 成君

學校是學生高度集中的場所，一旦出現(xiàn)肺結核患者，很容易發(fā)生校園內(nèi)的傳播和流行，不僅給學生的身心健康造成損害，同時會對學校的教學秩序和環(huán)境穩(wěn)定造成很大影響，若處理不當，還會引起社會的強烈輿論。學校結核病防控一直是我國結核病防治工作的重點之一，國家衛(wèi)生健康委員會和教育部分別于2010年和2017年聯(lián)合下發(fā)了兩版《學校結核病防控工作規(guī)范》(以下簡稱“《規(guī)范》”)[1-2]，以指導各地開展工作。在此基礎上，結合學校結核病的流行趨勢及變化、技術手段的更新和學校實際工作情況等，兩部委組織制定了《中國學校結核病防控指南(2020版)》(以下簡稱“《指南》”)[3]。筆者就《指南》的特點和主要內(nèi)容進行解讀，以便提高相關人員對學校結核病的防控能力。

一、《指南》制定背景和過程

近年來，隨著全人群結核病疫情的穩(wěn)定下降[4]，學生結核病報告發(fā)病整體下降，但近年出現(xiàn)抬頭趨勢[5]，主要源于學校肺結核監(jiān)測敏感度的升高、主動發(fā)現(xiàn)措施的落實和新檢測技術的應用等，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生和教育機構在一定程度上加強了對結核病的重視并落實了防控措施，也取得了一定效果。但學校結核病散發(fā)疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生[6-7]，甚至出現(xiàn)耐多藥肺結核在校園內(nèi)的傳播流行，反映出學校新生入學體檢、晨檢和因病缺勤病因追查、通風換氣等常規(guī)防控措施落實不到位，醫(yī)療衛(wèi)生機構診療和報告不規(guī)范、疾病預防控制機構接觸者篩查范圍不合理、篩查方法不規(guī)范，以及學生和家長不配合等問題[8]。因此，我們應當客觀準確地認識到工作中的不足?，F(xiàn)有的規(guī)范性文件對各相關部門在學校結核病常規(guī)防控、散發(fā)疫情防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置等3個維度提出了總體要求。在2012年，中國疾病預防控制中心組織部分結核病防治和學校衛(wèi)生專家編寫了《學校結核病防治工作手冊》[9]，但隨著疫情特點變化和技術手段進步，該手冊已不再適用于當前的學校結核病防治工作。

結合十年來學校結核病防控工作實踐經(jīng)驗，查詢國內(nèi)外相關文獻和目前使用的技術手段，并參考世界衛(wèi)生組織、美國疾病預防控制中心等機構的有關技術指南，國家衛(wèi)生健康委員會和教育部組織結核病防治和學校衛(wèi)生領域的專家共同制定了《指南》。通過多次線下線上會議和函詢等方式廣泛征求了各級衛(wèi)生健康行政部門、教育行政部門、結核病防控和臨床診療及學校等領域的專家學者和工作人員的意見和建議，完善后形成終稿，并于2020年10月 16日由兩部委辦公廳聯(lián)合發(fā)布。

二、《指南》主要內(nèi)容和特點

《指南》強化了教育系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各相關機構的職責，規(guī)范和細化了學校結核病防控各項措施的實施要求，增加了學校結核感染控制措施的具體內(nèi)容和督導考核的相關要求?！吨改稀饭卜譃?0個章節(jié)，并有27個附件。第一章和第二章介紹了學校結核病疫情特點和防控策略，明確了教育系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各相關機構的職責和任務；第三章和第四章介紹了日常預防控制措施，包括健康體檢結核病檢查、健康教育和培訓、教室和宿舍設施、學校公共場所通風換氣和環(huán)境衛(wèi)生、晨檢、因病缺勤病因追查、病例報告，以及疫情和輿情監(jiān)測等；第五章至第八章為患者診斷、治療和管理，接觸者檢查，預防性治療和感染控制，是發(fā)生學校結核病疫情進行處置時的技術措施；第九章詳細梳理了學校結核病疫情處置的工作流程，以及發(fā)生學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的報告要求和應急響應措施；第十章針對各級各類相關機構的學校結核病防控工作提出了督導和考核的相關要求。27個附件中的9個表本卡冊是資料性附件，必須按要求填報，其余18個為參考性附件，供各地在實際工作中參考。

《指南》具有以下3個特點：一是標準統(tǒng)一，權威性強。其將現(xiàn)有的政策性和技術性文件內(nèi)容進行系統(tǒng)化整合和完善，經(jīng)過權威專家的討論和共識，針對實際工作中遇到但在《規(guī)范》中未明確的環(huán)節(jié)和要求進行了規(guī)定，由兩部委共同簽發(fā)。二是適用范圍廣。其適用于包括普通中小學、中等職業(yè)學校、普通高等學校、特殊教育學校和托幼機構等各級各類學校，教育系統(tǒng)內(nèi)的各類學校均已涵蓋，并明確了教育系統(tǒng)外的學?？梢詤⒖际褂?。三是具有實用性和可操作性。不僅清楚明了地規(guī)定了各機構的任務，還對技術內(nèi)容和操作環(huán)節(jié)提出了要求，并對多種問題的具體處理方法進行了介紹，為實際工作提供了強有力的依據(jù)和指導。

三、技術要點

1.健康體檢：為避免結核病傳染源進入到學校環(huán)境，造成校內(nèi)傳播，對進入學校的學生和教職員工開展結核病健康檢查，實現(xiàn)“關口前移”。在選擇體檢機構時，要選擇有資質(zhì)且具備開展結核分枝桿菌感染檢測和胸部X光片檢查能力的機構。在體檢技術方法上，根據(jù)不同的學校類型，開展肺結核患者密切接觸史和可疑癥狀問診、結核菌素皮膚試驗/γ-干擾素釋放試驗、胸部X光片檢查等，也鼓勵使用符合要求的新技術或論證有效的程序及策略。在完成時限上，新生體檢原則上要在入校前完成，最晚不超過開學后1個月；新入職的教職員工要在入職前完成，且在職員工每年體檢一次。

對于轉學學生，需在入校前按照轉入學校的新生體檢內(nèi)容接受相應檢查。有條件的地區(qū)和學校，可對重點人群(如高疫情地區(qū)生源、高二學生等)增加體檢項目和(或)頻次。對于體檢結果，需統(tǒng)一匯總和分析，并上報相關部門，同時記錄在健康檔案中。

2.健康教育：開展學校結核病防控健康教育是保障師生健康的重要工作環(huán)節(jié)之一。在開展前，要有計劃、有組織地做好相應準備工作。在開展中，要注意對不同人群選用有針對性的形式、宣教內(nèi)容和頻次。對教育行政部門及學校領導，可通過部門間溝通協(xié)調(diào)會或發(fā)放材料等形式，內(nèi)容應側重于疫情狀況、相關法律法規(guī)、防控策略和措施、各部門職責和部門間合作等；對于學校衛(wèi)生管理人員、校醫(yī)及教師，可采取集中培訓，側重于防控措施和實施內(nèi)容細節(jié)，以及相關的溝通技巧等；對于學生及其家長，可通過傳統(tǒng)或新媒體的健康宣傳材料和各種形式的活動開展結核病防治的核心信息和基礎知識、良好的衛(wèi)生習慣等內(nèi)容的傳播。同時對健康教育工作實施狀況和效果進行評價，了解存在的問題和不足，以便及時調(diào)整和改進。

3.主動監(jiān)測：學校要結合晨檢、因病缺勤病因追查及登記制度，及時發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者或疑似患者并記錄在案，推介轉診至當?shù)亟Y核病定點醫(yī)療機構接受進一步檢查，并追蹤其診斷結果，及時掌握其健康狀況。

醫(yī)療機構在日常接診時，要詳細詢問就診者的職業(yè)，尤其應高度關注學生年齡段的患者，對教師和學生(含幼托兒童)患者，需詳細詢問其所在學校和班級，準確填寫傳染病報告卡。疾病預防控制機構要利用《國家傳染病監(jiān)測系統(tǒng)》和《國家傳染病自動預警信息系統(tǒng)》常規(guī)開展疫情的主動監(jiān)測，及時響應預警信號，定期匯總和分析轄區(qū)內(nèi)疫情。與當?shù)剌浨楸O(jiān)測部門合作，充分利用各種渠道獲得輿情信息，及時發(fā)現(xiàn)并核實學校肺結核患者和疫情。

4.休復學/休復課管理：為保證更多學生和教職員工的健康，阻斷結核病在校園內(nèi)的傳播，應采取嚴格的肺結核患者休復學/休復課標準。

在嚴格開展診斷質(zhì)量控制的前提下，對于具有傳染性的所有病原學陽性肺結核患者和極有可能有傳染性的肺結核患者[胸部X光片顯示肺部病灶范圍廣泛和(或)伴有空洞，或具有明顯的肺結核癥狀等的病原學陰性患者]必須休學/休課。定點醫(yī)療機構醫(yī)生根據(jù)患者病情判定需要休學/休課者也必須休學/休課。休學/休課診斷證明原則上由學校所在地的縣(區(qū))級及以上結核病定點醫(yī)療機構開具。

對于已休學/休課的患者，病原學陽性和重癥病原學陰性患者須經(jīng)過全療程規(guī)范治療、達到治愈或完成治療標準，其他病原學陰性患者至少規(guī)范治療2、3月末涂片和培養(yǎng)均陰性、4月末涂片陰性，方可復學/復課。復學/復課診斷證明原則上由患者實際接受規(guī)范化治療的定點醫(yī)療機構開具。

學校在進行休復學/休復課管理時，一方面要向?qū)W生和家長解釋休學/休課的必要性，另一方面要注意安撫和關懷學生，考慮采取線上教學等靈活方式保留學生學籍，盡可能降低患病對學生患者學業(yè)的影響。

5.接觸者篩查：根據(jù)與指示病例(活動性肺結核)接觸的方式、程度和時間，將接觸者劃分為密切接觸者、一般接觸者和偶爾接觸者。首次篩查一般限于密切接觸者，根據(jù)實際環(huán)境、暴露情況和篩查結果，擴大篩查范圍至一般接觸者和(或)偶爾接觸者，一定要覆蓋到應篩查的所有人員，注意好友、老鄉(xiāng)、男女朋友等關系的接觸者，做到“應篩盡篩”。在確定篩查范圍時，除篩查時發(fā)現(xiàn)新患者需要擴大篩查外，未發(fā)現(xiàn)新患者但接觸者的結核菌素皮膚試驗強陽性率(或γ-干擾素釋放試驗陽性率)明顯升高時也需擴大篩查。篩查結果應經(jīng)過當?shù)亟Y核病定點醫(yī)療機構確認。

對于篩查出的結核菌素皮膚試驗非強陽性者(或γ-干擾素釋放試驗陰性者)，要開展健康教育并加強健康監(jiān)測。在發(fā)生學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應對結核菌素皮膚試驗陰性或γ-干擾素釋放試驗陰性者在3個月后再次進行結核菌素皮膚試驗或γ-干擾素釋放試驗。

6.預防性治療：對于篩查發(fā)現(xiàn)的以下人群，且排除活動性結核病和禁忌證，需要開展預防性治療，原則上要求“應服盡服”：(1)結核菌素皮膚試驗強陽性或硬結平均直徑2年內(nèi)凈增值≥10 mm或γ-干擾素釋放試驗陽性；(2)HIV/AIDS者結核菌素皮膚試驗硬結平均直徑≥5 mm。《指南》中按優(yōu)先順序推薦了4種預防性治療方案，在選擇方案時可根據(jù)服藥對象的年齡、耐受性、依從性等決定，服藥期間要進行不良反應和結核病癥狀監(jiān)測，服藥完成后需進行胸部X光片檢查。對于拒絕服藥者、不適合服藥者和不規(guī)則服藥者(實際服藥次數(shù)不足全療程應服藥次數(shù)的90%)，要加強健康教育和健康監(jiān)測，并在篩查后3個月末、6個月末、12個月末各進行一次胸部X光片檢查。

7.感染控制：學校要按照國家相關標準建造和改造建筑物，加強校園內(nèi)各場所的通風，建立通風換氣制度。對于疑似肺結核患者，在明確診斷結果前應隔離。對于傳染性肺結核患者停留的教室、宿舍等場所和用過的物品應進行消毒。正在休學的肺結核患者或正在隔離的疑似患者經(jīng)當?shù)卣猩k同意參加升學考試時，要單獨設立考場，并做好開窗通風和消毒等工作。

8.流行病學調(diào)查和流行病學關聯(lián)判定：學校出現(xiàn)3例及以上結核病患者后，疾病預防控制機構應在3個工作日內(nèi)組織完成現(xiàn)場流行病學調(diào)查，通過詢問、查詢資料和實地走訪等獲得學?；厩闆r、疫情和病例情況。使用調(diào)查信息分析(根據(jù)調(diào)查資料分析患者在時間上和空間上的聯(lián)系，判斷有無密切接觸)和基因分型(散在重復單位-可變數(shù)目串聯(lián)重復和全基因組測序)兩種方法來判斷患者間的流行病學關聯(lián)。

9.學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應：判斷學校結核病疫情達到突發(fā)公共衛(wèi)生事件標準后，在當?shù)卣念I導下，按照相關法律法規(guī)要求，及時啟動突發(fā)事件應急響應，積極開展應急處置工作。在實施流行病學調(diào)查、接觸者篩查、患者和感染者的治療和管理、健康教育、消毒通風等各項技術性措施的同時，對疫情進一步傳播的可能性、疫情的嚴重性和可控性、采取措施的效果、后續(xù)風險的可能性等進行風險評估和事件評估，做好心理疏導和人文關懷，主動開展風險溝通，視情況回應社會和媒體關切，注意監(jiān)測輿情信息。根據(jù)突發(fā)事件的發(fā)展過程和處置階段，參照《指南》附件的報告框架，按時撰寫和上報初始報告、進程報告和結案報告。

同時，《指南》提出了突發(fā)事件應急響應終止的明確標準，需要同時滿足以下三點，一是實施綜合防控措施使疫情得到有效控制，二是所在學校在發(fā)現(xiàn)最后1例患者后連續(xù)3個月未再出現(xiàn)跟本次事件存在流行病學關聯(lián)的患者，三是需經(jīng)縣區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門和上級疾病預防控制機構評估批準。

三、總結

本《指南》是經(jīng)過各級結核病防控和學校衛(wèi)生領域?qū)＜叶噍営懻撔薷暮蟠蚰コ鰜淼木A，是基于我國學校結核病防控工作的實踐和經(jīng)驗總結出的有效措施，是貼合我國學校結核病防控實際情況的重要指導。各級衛(wèi)生健康行政部門、教育行政部門、學校、疾病預防控制機構和醫(yī)療機構的工作人員應按照要求執(zhí)行，使學校結核病防控工作更科學更規(guī)范，切實達到降低學生結核病疫情、避免發(fā)生學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的目的。