乳腺癌患者新輔助化療后行靶向腋窩切檢術(shù)的研究進(jìn)展

楊麗萍 龔 鐿綜述 朱 進(jìn)審校

乳腺癌是目前全球女性最常見的惡性疾病，發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率都在持續(xù)上升[1]。每年新發(fā)的患者中有相當(dāng)一部分在確診時(shí)腋窩淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，適合接受新輔助化療。新輔助化療最初的目的是使乳腺癌原發(fā)腫瘤降期保乳，另外還能判斷腫瘤對化療藥物的敏感性。之后由于腫瘤分子生物學(xué)和化療藥物的不斷發(fā)展，有研究顯示新輔助化療可以使腋窩陽性患者的病理學(xué)完全緩解(pathological complete response，pCR)率提高至40%～50%[2-3]。隨著療效的提高，越來越多初始腋窩淋巴結(jié)陽性、新輔助化療后臨床轉(zhuǎn)陰患者希望能達(dá)到保留腋窩的目的。自上世紀(jì)90年代以來，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)手術(shù)發(fā)展迅速，SLN陰性的cN0患者豁免腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)的安全性獲得了多項(xiàng)臨床研究的支持。大多數(shù)專家都傾向于使用侵入性較小的SLNB手術(shù)去代替ALND手術(shù)，這在很大程度上減少了如術(shù)后上肢淋巴水腫、感覺和運(yùn)動(dòng)異常等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥[4]。NSABP-B32研究的最終隨訪結(jié)果使SLNB手術(shù)寫進(jìn)美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology，ASCO)指南并成為乳腺癌cN0患者的標(biāo)準(zhǔn)腋窩處理方式。因此，SLNB手術(shù)在cN0患者中的廣泛開展引起了研究者們將其應(yīng)用于新輔助化療后腋窩降期患者的極大興趣。

但遺憾的是，Z1071、SENTINA和SN FNAC等相關(guān)大型臨床研究均未達(dá)到假陰性率(false negative rate，F(xiàn)NR)小于10%的主要研究終點(diǎn)[5-7]。2019年一項(xiàng)針對1088例乳腺癌新輔助化療患者的薈萃分析也顯示了相似的結(jié)果，該類患者總體FNR為13%[8]，并不支持在保留腋窩治療中使用SLNB手術(shù)去判斷患者是否達(dá)到腋窩pCR。過高的FNR會(huì)使實(shí)際上腋窩有陽性淋巴結(jié)的患者遺漏ALND手術(shù)，增加遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。以上這些研究表明，僅靠SLNB手術(shù)作為新輔助化療后ycN0患者的腋窩評(píng)估方法是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此，如何優(yōu)化SLNB手術(shù)以降低其FNR成為主要的研究方向。研究者們提出了增加SLN個(gè)數(shù)、使用亞甲藍(lán)或者吲哚菁綠等染料聯(lián)合放射性同位素進(jìn)行雙重示蹤、提高術(shù)前影像學(xué)評(píng)估技術(shù)的準(zhǔn)確性、對SLN行免疫組化染色(immunohistochemistry，IHC)檢測、根據(jù)病理分型和臨床分期篩選適宜患者等方法去嘗試降低FNR，但這些方法都沒有得到大型臨床研究的決定性證據(jù)支持。然而Caudle等在SLNB手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向淋巴結(jié)的標(biāo)記及切檢，即靶向腋窩切檢術(shù)(targeted axillary dissection，TAD)，獲得了97.6%的識(shí)別率(identification rate，IR)和1.4%的FNR[9]，重燃了新輔助化療后腋窩降期患者保留腋窩的希望。本文回顧性分析了近年來乳腺癌新輔助化療后行TAD的相關(guān)研究，總結(jié)并探討了該項(xiàng)技術(shù)的演進(jìn)過程、靶向淋巴結(jié)標(biāo)記物的選擇、可能從中獲益的人群以及可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。

1 靶向腋窩切檢術(shù)的概念

TAD是美國德克薩斯大學(xué)Anderson癌癥中心在2014年提出的一種新型活檢技術(shù)[10]，該項(xiàng)技術(shù)在患者接受新輔助化療之前將金屬標(biāo)記夾放置于活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)內(nèi)，化療結(jié)束后對標(biāo)記淋巴結(jié)和前哨淋巴結(jié)進(jìn)行定位切除及活檢。腋窩陽性淋巴結(jié)對新輔助化療的反應(yīng)以及淋巴引流系統(tǒng)因腫瘤侵襲和化療而改變的方式并不是可以準(zhǔn)確預(yù)測的。因此，新輔助化療后被確定為SLN的淋巴結(jié)并不一定是惡性腫瘤最可能存在的部位。而相較于單純的SLNB手術(shù)，TAD手術(shù)除了常規(guī)SLN活檢外，還能直接靶向定位到最初有腫瘤細(xì)胞浸潤的淋巴結(jié)并選擇性地將其切除活檢。因此他們認(rèn)為，該項(xiàng)技術(shù)可以準(zhǔn)確地評(píng)估患者腋窩病理學(xué)狀態(tài)在新輔助化療前后的變化，進(jìn)而在識(shí)別新輔助化療后達(dá)到腋窩pCR的患者中發(fā)揮重要作用。

2 靶向腋窩切檢術(shù)的操作流程

2.1 標(biāo)記靶向淋巴結(jié)

外科醫(yī)生首先對即將接受新輔助化療的腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者進(jìn)行包括乳房和腋窩的X線攝影、超聲成像及核磁共振等在內(nèi)的常規(guī)影像學(xué)評(píng)估。對可疑陽性的淋巴結(jié)進(jìn)行經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)活檢(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)。如果活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，則將標(biāo)記物插入陽性淋巴結(jié)內(nèi)并隨后用超聲圖像確認(rèn)。常見的標(biāo)記物包括金屬材料夾、放射性碘125粒子及活性炭或墨水紋身等。在新輔助化療完成后，外科醫(yī)生通過臨床查體及使用影像學(xué)技術(shù)觀察患者腋窩狀況并與化療前進(jìn)行比較。腋窩淋巴結(jié)未能實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)陰的患者不宜繼續(xù)TAD手術(shù)，而是接受ALND手術(shù)。

2.2 二次定位靶向淋巴結(jié)

由于腫瘤細(xì)胞的侵襲和化療作用引起疤痕組織的形成，腋窩中的淋巴回流受到不同程度的影響。這導(dǎo)致了化療前標(biāo)記的陽性淋巴結(jié)在化療后不易被影像學(xué)檢查所準(zhǔn)確識(shí)別。為了能將靶向淋巴結(jié)精準(zhǔn)地切除，外科醫(yī)生往往需要對其進(jìn)行術(shù)前二次定位。常用的方法有金屬導(dǎo)絲定位、術(shù)中超聲掃描及放射性材料探測等。Hartmann和Plecha等嘗試在超聲引導(dǎo)下使用金屬導(dǎo)絲定位靶向淋巴結(jié)，但是很快他們發(fā)現(xiàn)這種侵入性操作容易出現(xiàn)組織(腋窩內(nèi)血管及神經(jīng))損傷、導(dǎo)絲移位和患者不適等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[11-12]，并不適合在臨床工作中推廣。Siso等則專門使用了術(shù)中超聲掃描進(jìn)行定位，ILINA研究在46例乳腺癌患者的腋窩陽性淋巴結(jié)中放置了金屬標(biāo)記夾，其中有44例患者(95.7%)通過術(shù)中超聲掃描成功檢索并切除了靶向淋巴結(jié)。最終有35例患者接受了SLNB手術(shù)以及應(yīng)用術(shù)中超聲掃描技術(shù)的靶向淋巴結(jié)切除活檢和ALND手術(shù)，結(jié)果顯示該技術(shù)的FNR為2.9%[13]。因此他們推薦使用術(shù)中超聲掃描在化療后定位靶向淋巴結(jié)。

隨后也有研究報(bào)道了放射性碘125粒子在二次定位中的應(yīng)用[14-15]，研究者們術(shù)前1～5天在超聲引導(dǎo)下將放射性碘125粒子放置于靶向淋巴結(jié)中，術(shù)中再使用伽馬探測探頭進(jìn)行識(shí)別并切除。研究結(jié)果顯示，該技術(shù)的靶向淋巴結(jié)的IR能達(dá)到90%～100%。相較于金屬導(dǎo)絲定位，該技術(shù)不會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)絲移位，并且創(chuàng)傷性小、患者主觀更舒適。不過盡管放射性碘125粒子用于術(shù)前二次定位對比用于化療前標(biāo)記淋巴結(jié)，前者中粒子在人體內(nèi)停留的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于后者，但放射性材料使用的嚴(yán)格管理要求依然是該技術(shù)普及的主要障礙。

2.3 切檢靶向淋巴結(jié)及前哨淋巴結(jié)

靶向淋巴結(jié)術(shù)前定位完成后，隨即進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的示蹤。目前標(biāo)準(zhǔn)的示蹤方法是Z1071研究采用的放射性核素聯(lián)合染料雙重示蹤法[16]。手術(shù)前一天在患者乳腺原發(fā)腫瘤周圍注射锝99膠體等放射性核素示蹤劑，術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)或吲哚菁綠等染料再次對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行示蹤。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的SLNB入路解剖，識(shí)別并切除所有的前哨淋巴結(jié)和靶向淋巴結(jié)。另外對切除的靶向淋巴結(jié)進(jìn)行乳腺X線攝影，以此驗(yàn)證其中是否含有新輔助化療前放置的標(biāo)記物。將所有切除的腋窩標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估，檢測其中是否仍有腫瘤細(xì)胞殘余。如果有，則立即完成ALND手術(shù)。

Donker和Lim等只切除活檢了靶向淋巴結(jié)，并沒有對SLN做任何處理。從嚴(yán)格意義上來說，他們沒有使用標(biāo)準(zhǔn)的TAD手術(shù)。但盡管如此，他們各自的研究分別得到7%(5/70)和7.1%(1/14)的FNR，都達(dá)到了主要研究終點(diǎn)[17-18]。不過由于這兩項(xiàng)研究入組患者人數(shù)較少，且尚未有其他研究探討只切除活檢靶向淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性，因此現(xiàn)階段并無明確證據(jù)支持在TAD手術(shù)中省略傳統(tǒng)的SLNB手術(shù)。但這兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)可能會(huì)對未來省略SLNB手術(shù)的研究有一定的指導(dǎo)意義。

3 靶向腋窩切檢術(shù)的標(biāo)記物

3.1 金屬材料夾

研究者們最初使用金屬材料夾來標(biāo)記陽性淋巴結(jié)，如不銹鋼、鈦或各類金屬合金。金屬材料夾的優(yōu)勢在于該種材料的性質(zhì)穩(wěn)定，在長時(shí)間的新輔助化療期間不易發(fā)生變化，以便于被成功檢索。作為最早也是最常用的標(biāo)記物，目前有關(guān)TAD的臨床研究中絕大多數(shù)都基于金屬材料夾標(biāo)記淋巴結(jié)。Caudle和Mittendorf等是其中的先行者，他們選擇使用編織鎳鈦合金夾和含水凝膠的金屬夾來標(biāo)記新輔助化療前的陽性淋巴結(jié)，并以此對比評(píng)估靶向淋巴結(jié)和前哨淋巴結(jié)兩者在判斷患者腋窩病理學(xué)變化方面的準(zhǔn)確性。他們?nèi)虢M了208例經(jīng)活檢證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，其中有191例患者接受了ALND手術(shù)可用于統(tǒng)計(jì)FNR。結(jié)果顯示在這191例患者中有120例患者實(shí)際存在腋窩殘留腫瘤，評(píng)估靶向淋巴結(jié)的結(jié)果顯示有115例患者存在轉(zhuǎn)移，即FNR為4.2%(5/120)。而有118例患者接受了SLNB手術(shù)和ALND手術(shù)，得出評(píng)估前哨淋巴結(jié)的FNR為10.1%(7/69)。不僅如此，進(jìn)一步的亞組分析可以發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合得出僅為1.4%(1/74)的FNR[9]。這些數(shù)據(jù)表明在TAD中聯(lián)合使用金屬材料夾標(biāo)記陽性淋巴結(jié)可以降低單純SLNB手術(shù)的FNR，從而準(zhǔn)確地評(píng)估新輔助化療后患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。

然而金屬材料夾標(biāo)記技術(shù)對化療后二次定位技術(shù)對要求較高。常規(guī)的金屬導(dǎo)絲定位容易出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中超聲掃描尚需要更多可靠的研究數(shù)據(jù)加以證實(shí)，放射性材料探測則受限于其材料本身復(fù)雜的監(jiān)管要求。因此未來仍然需要開發(fā)更多簡易便捷、檢索率高的二次定位技術(shù)以滿足所需。

3.2 放射性碘125粒子

考慮到二次定位的不足之處，有研究者提出直接使用放射性碘125粒子代替金屬材料夾來標(biāo)記陽性淋巴結(jié)。這項(xiàng)技術(shù)源于在新輔助化療前將放射性碘125粒子植入患者乳腺的原發(fā)病灶中，以便于準(zhǔn)確地找到化療后殘余的病灶。相較于金屬材料夾標(biāo)記，該項(xiàng)技術(shù)最大的優(yōu)勢在于可以使用伽馬檢測探頭在術(shù)中快速定位靶向淋巴結(jié)而省略二次定位這一程序。該技術(shù)簡單易學(xué)，有SLNB手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生可以輕松勝任。除此之外，放射性碘125粒子的半衰期比SLNB手術(shù)所使用的放射性膠體要長得多，可以保證有足夠的時(shí)間完成新輔助化療。荷蘭一項(xiàng)研究[17]納入103例有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，在新輔助化療前使用放射性碘125粒子標(biāo)記陽性淋巴結(jié)，術(shù)中用伽馬檢測探頭定位并切除標(biāo)記的淋巴結(jié)。他們將這種手術(shù)命名為MARI(marking the axillary lymph node with radioactive iodine seeds)手術(shù)。該研究結(jié)果顯示，MARI手術(shù)正確識(shí)別了70例淋巴結(jié)陽性患者中的65例，即該手術(shù)的FNR為7%(5/70)，陰性預(yù)測值(negative predictive value，NPV)為83%(25/30)。在另一項(xiàng)類似設(shè)計(jì)的研究中，Straver等入組了15例患者接受MARI手術(shù)，并報(bào)告了0%的FNR[19]。此外2020年圣·安東尼奧乳腺癌學(xué)術(shù)會(huì)議(San Antonio Breast Cancer Symposium，SABCS)上公布的RISAS研究的最新數(shù)據(jù)顯示，在初始腋窩陽性患者新輔助化療前放置碘125 粒子，新輔助化療后采用TAD手術(shù)，得出的FNR為3.5%[20]。以上研究提示，采用放射性碘125粒子代替金屬材料夾進(jìn)行TAD手術(shù)來評(píng)估新輔助化療后患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是可行的。

美中不足的是，由于其嚴(yán)格的監(jiān)管要求，放射性材料的使用依舊困難。該項(xiàng)技術(shù)需要在整個(gè)新輔助化療期間將放射性碘125粒子放置在人體內(nèi)，這在很多國家和地區(qū)是不被允許的。這也就意味著該項(xiàng)技術(shù)普及性差，在實(shí)際臨床工作中的使用受到明顯限制。

3.3 無菌黑碳紋身

既往研究中標(biāo)記淋巴結(jié)所使用的技術(shù)都有其不足之處，金屬材料夾標(biāo)記技術(shù)對化療后二次定位技術(shù)對要求較高，而放射性碘125粒子則使用復(fù)雜、價(jià)格昂貴，并且面臨回收和放置困難等問題。因此有研究者嘗試了使用無菌碳墨水紋身標(biāo)記陽性淋巴結(jié)來進(jìn)行TAD手術(shù)。該技術(shù)的優(yōu)勢包括無需侵入性定位程序，使用成本低，減輕患者負(fù)擔(dān)；避免使用放射性材料，普及性更強(qiáng)。并且類似于金屬材料夾，碳墨水紋身能長期保持性質(zhì)穩(wěn)定，給新輔助化療留出了足夠的時(shí)間。Khallaf等入組了49例局部晚期(T2-4，N1-3，M0)乳腺癌患者，并隨機(jī)分為TAD和SLNB兩組。使用BlackEye無菌碳墨水紋身標(biāo)記陽性淋巴結(jié)，排除化療后淋巴結(jié)仍然陽性的患者后，最終有20例患者接受了TAD手術(shù)，得出95%的IR和8.3%的FNR；而使用1%亞甲藍(lán)的單純SLNB手術(shù)組的IR和FNR分別為90%和15.3%[21]。

還有兩項(xiàng)研究采用了類似材料的標(biāo)記技術(shù)，Park等納入20例有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在新輔助化療前使用該技術(shù)，化療后一并切除墨水紋身標(biāo)記的靶向淋巴結(jié)和前哨淋巴結(jié)[22]。后續(xù)結(jié)果顯示，該技術(shù)的IR和FNR分別為100%和0%。Spautz等則探討了在超聲引導(dǎo)下使用4%碳微顆粒懸浮液(carbon microparticle suspension，CMS)標(biāo)記淋巴結(jié)[23]，TAD組和SLNB組的IR分別為98.3%和91.0%(P=0.0103)，F(xiàn)NR分別為6.9%和9.3%。他們認(rèn)為使用4%CMS代替金屬材料夾和放射性碘125粒子是可行的，并且可以輔助SLNB手術(shù)更準(zhǔn)確地評(píng)估新輔助化療患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。因此以上研究都得出了結(jié)論，碳紋身技術(shù)是一項(xiàng)安全可靠的技術(shù)，可以避免金屬材料夾和放射性碘125粒子等在TAD使用過程中的不足之處，但仍然需要進(jìn)一步更大規(guī)模的臨床研究來確定其在TAD中的臨床意義和長期安全性。

3.4 無輻射無線定位技術(shù)

既往標(biāo)記及定位技術(shù)的諸多限制激發(fā)了人們對開發(fā)新技術(shù)的興趣。Taback等的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究首次報(bào)道了使用非放射性紅外反射器系統(tǒng)來定位并切除靶向淋巴結(jié)[24]。他們?nèi)虢M了38例乳腺癌患者并根據(jù)年齡、體重指數(shù)、臨床分期、組織學(xué)和病理類型等分為兩組。反射器組的19例患者在SLNB手術(shù)的基礎(chǔ)上接受反射器定位經(jīng)皮活檢淋巴結(jié)(percutaneously biopsied node，PBN)手術(shù)，而另外19例患者接受常規(guī)的SLNB手術(shù)。結(jié)果顯示，反射器組和SLNB組的FNR分別為0%(0/10)和33.3%(3/9)，即在PBN陰性的患者中沒有發(fā)現(xiàn)額外的陽性淋巴結(jié)。該項(xiàng)研究表明在SLNB手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合非放射性紅外反射器引導(dǎo)的PBN切除術(shù)更能準(zhǔn)確地評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)。此外還有多項(xiàng)研究分別使用了SAVI SCOUT雷達(dá)定位系統(tǒng)和射頻識(shí)別標(biāo)簽(radiofrequency identification，RFID)定位系統(tǒng)，并得到了類似的結(jié)論[25-27]。

西班牙的一項(xiàng)研究則是第一項(xiàng)探討磁性粒子在TAD手術(shù)中作用的前瞻性研究[28]。與Caudle等不同的是，該項(xiàng)研究使用磁性粒子代替放射性碘125粒子進(jìn)行二次定位。Martinez等入組了29例T1-3，N1-2，M0的乳腺癌患者，新輔助化療完成后將磁性粒子插入化療前標(biāo)記的靶向淋巴結(jié)，術(shù)中在磁檢測探針的幫助下再次定位并切除靶向淋巴結(jié)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)磁性粒子的IR達(dá)到了100%。此外，使用該技術(shù)的TAD組對比單純SLNB組在FNR上也有明顯獲益(5.9% vs.21.4%)，這提示在TAD中使用磁性粒子二次定位標(biāo)記淋巴結(jié)不僅安全有效，而且并不影響TAD對化療后腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估。

以上這些新型技術(shù)都能在術(shù)中定位，是克服既往二次定位技術(shù)不足之處的值得考慮的新選擇。但這些新技術(shù)，一方面要么操作難度大，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長，要么使用成本高，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，目前尚缺乏它們在TAD中明確作用的高質(zhì)量文獻(xiàn)發(fā)表，還需要未來進(jìn)一步的大規(guī)模前瞻性研究加以證實(shí)。

4 靶向腋窩切檢術(shù)的適宜人群

在綜合多項(xiàng)臨床研究結(jié)果后，目前大多數(shù)乳腺癌臨床指南對于TAD手術(shù)在臨床上的應(yīng)用仍然較為保守。2021版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦對于初始腋窩淋巴結(jié)陽性、新輔助化療后臨床轉(zhuǎn)陰的患者行TAD并使用雙染法檢出超過3枚前哨淋巴結(jié)來降低FNR。2021版ASCO指南給出來相似的推薦并在此基礎(chǔ)上建議行腋窩放療。而由于缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)支持，多數(shù)指南給出的證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)都很弱。

對于新輔助化療前腋窩臨床分期為cN1的患者而言，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，在靶向淋巴結(jié)和前哨淋巴結(jié)均陰性的時(shí)候可以考慮豁免ALND手術(shù)。而對于cN2及以上的患者能否接受TAD手術(shù)則仍存在爭議。盡管除了Taback等的研究[24]以外，大多數(shù)臨床研究未將入組標(biāo)準(zhǔn)局限于化療前腋窩臨床分期為cN1的患者。但Kim等的研究[29-30]結(jié)果提示隨著腋窩臨床分期級(jí)別提高，TAD手術(shù)的FNR也隨之增高。并且在以往發(fā)表的研究中腋窩臨床分期達(dá)到cN2及以上的患者亞組人數(shù)相較于cN1患者亞組通常都很低。這就意味著對于初始腋窩臨床分期級(jí)別較高的患者接受TAD手術(shù)尚沒有足夠的證據(jù)支持。因此指南和專家共識(shí)并不推薦cN2及以上的患者接受TAD手術(shù)，即使這部分患者在新輔助化療后可能達(dá)到腋窩臨床陰性。

值得注意的是，由于不同病理分型的乳腺癌患者對新輔助化療的敏感性不同，既往有研究發(fā)現(xiàn)三陰性和人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)陽性乳腺癌患者在新輔助化療后的腋窩pCR率高于其他病理分型患者[31]，這提示對于這兩種病理分型的患者來說，可能更適合接受新輔助化療后的TAD手術(shù)。

5 靶向腋窩切檢術(shù)的并發(fā)癥

TAD的手術(shù)范圍與SLNB幾乎一致，因此僅有幾項(xiàng)研究報(bào)道了TAD的術(shù)后并發(fā)癥。由于金屬導(dǎo)絲定位會(huì)引起患者主觀不適和導(dǎo)絲移位等不良后果，Hartmann等的研究[11]只有70.8%(17/24)的患者成功定位并切除了標(biāo)記淋巴結(jié)。而Laws等使用無線非放射性定位儀的研究[27]報(bào)道了14.3%(8/56)的患者出現(xiàn)術(shù)后腋窩血腫和10.7%(6/56)的患者出現(xiàn)術(shù)后腋窩感染，但沒有患者出現(xiàn)需要外科干預(yù)的術(shù)后出血。因此，采用合理的標(biāo)記及定位技術(shù)的情況下，TAD的安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥較少且級(jí)別低易處理。

綜上所述，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對乳腺癌的分期至關(guān)重要，并直接影響了患者的治療方案和生存預(yù)后。隨著全身治療療效的不斷提高，乳腺癌新輔助化療后腋窩手術(shù)降級(jí)逐漸成為乳腺癌研究領(lǐng)域的一個(gè)重要熱點(diǎn)。盡管SLNB手術(shù)已經(jīng)成為腋窩臨床陰性患者的標(biāo)準(zhǔn)處理方式，但過高的FNR卻阻礙了其在新輔助化療后臨床轉(zhuǎn)陰患者中的應(yīng)用。在SLNB手術(shù)基礎(chǔ)上提出的TAD新型活檢技術(shù)，目前已被多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)對乳腺癌患者新輔助化療前后腋窩病理學(xué)狀態(tài)變化的評(píng)估更為準(zhǔn)確。但需要指出的是，既往TAD的相關(guān)研究入組病例數(shù)量有限，且多為單中心研究，尚缺乏多中心大樣本臨床研究結(jié)果的支持。此外也沒有前瞻性研究報(bào)道了對接受TAD手術(shù)患者長期隨訪的生存數(shù)據(jù)，對于陽性淋巴結(jié)的最佳標(biāo)記及定位技術(shù)尚無一致意見。因此仍需要更深層次的研究解決以上問題，從而達(dá)到乳腺癌患者腋窩精準(zhǔn)處理的目的。