肩關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理研究進(jìn)展

姚葉君 朱鴻飛 柯勝男 程芳蘭 馬琦

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療肩袖巨大撕裂、肱骨近端粉碎性骨折、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以及累及肩部的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的終末治療手段之一[1]，近年來得到了廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。但總體來說，相較于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)量仍然偏少，導(dǎo)致部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于肩關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理與評(píng)估缺乏足夠的認(rèn)知，降低了患者在康復(fù)過程中的舒適感，甚至還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延緩恢復(fù)的進(jìn)程。因此，制訂一套規(guī)范的護(hù)理與評(píng)估流程，充分了解肩關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員是非常必要的?，F(xiàn)將國內(nèi)外關(guān)于肩關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下，以期指導(dǎo)臨床工作。

1 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)介紹

肩關(guān)節(jié)是由骨骼、肌肉、韌帶所包繞組成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。骨性結(jié)構(gòu)包括肱骨近端、鎖骨遠(yuǎn)端和肩胛骨；肌肉主要包括三角肌，以及由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌所組成的肩袖等；韌帶涉及喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶等。只有在肌肉和韌帶的共同協(xié)調(diào)作用下，肩關(guān)節(jié)才能夠維持良好的穩(wěn)定性并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)常用于治療肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍骨折、肩關(guān)節(jié)腫瘤以及嚴(yán)重的肩袖損傷。當(dāng)患者年齡大于55 歲，存在因盂肱關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)性損傷而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限，且接受保守治療但效果不佳，即可認(rèn)為符合肩關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證[1-2]。

隨著技術(shù)、材料、設(shè)計(jì)理念的更新和進(jìn)步，目前肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)式可以分為以下幾類：第一種是肩關(guān)節(jié)部分表面置換術(shù)，術(shù)中僅僅針對(duì)肱骨頭表面進(jìn)行置換，適用于肱骨頭表面軟骨缺損的患者，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中截骨量少，假體無需髓內(nèi)桿固定，且對(duì)后續(xù)的進(jìn)一步外科治療留有余地。第二種是半肩置換術(shù)，術(shù)中需要對(duì)肱骨頭進(jìn)行置換，且假體需要依靠髓內(nèi)桿固定于肱骨干髓腔內(nèi)，適用于創(chuàng)傷性肱骨近端骨折、肱骨頭缺血性壞死、肱骨頭重度軟骨缺損、肱骨近端病理性骨折以及嚴(yán)重肩袖損傷伴肱骨頭上移的患者。第三種是全肩關(guān)節(jié)置換，假體設(shè)計(jì)符合正常人體的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中需要同時(shí)對(duì)受累的肱骨頭和關(guān)節(jié)盂進(jìn)行假體的植入，是治療重度肩關(guān)節(jié)炎常見的置換方式。最后一種是反置式肩關(guān)節(jié)置換，術(shù)中將假體的球形關(guān)節(jié)面安置于關(guān)節(jié)盂側(cè)，而盂杯則放置于肱骨近端，主要適用于重度肩袖撕裂的患者，其特點(diǎn)是使肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，減少了關(guān)節(jié)面之間的剪切力，同時(shí)155°的頸干角設(shè)計(jì)使得肱骨干輕度下移，增加了三角肌的張力，使得三角肌能夠替代肩袖完成肩關(guān)節(jié)的屈伸、外展和旋轉(zhuǎn)，讓肩關(guān)節(jié)在緩解疼痛的同時(shí)還能恢復(fù)一定的運(yùn)動(dòng)功能[3]。

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來得到了長足的發(fā)展。據(jù)資料[4]顯示，在英國，從1998 年到2017 年的10 年間，肩關(guān)節(jié)置換的手術(shù)總量達(dá)到了74 000 例，且呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì)。而在美國，肩關(guān)節(jié)置換的手術(shù)量在過去10 年間翻了1 倍，目前每年約為70 000 例[5]，其中反置式肩關(guān)節(jié)置換約占21 700 例[6]。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥包括假體周圍骨折、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、切口感染、假體無菌性松動(dòng)等[7]，這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，將會(huì)對(duì)患者的生理和心理造成巨大的負(fù)擔(dān)。由于國內(nèi)肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)量相對(duì)國外較少，普及程度不夠，目前仍缺乏統(tǒng)一的指南或共識(shí)來指導(dǎo)圍術(shù)期護(hù)理?，F(xiàn)將肩關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，并就手術(shù)的危險(xiǎn)因素、術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)、術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)以及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行綜述，旨在幫助護(hù)理人員消除誤區(qū)，從而減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，使患者在術(shù)后得到更好的恢復(fù)。

2 肩關(guān)節(jié)置換的危險(xiǎn)因素

2.1 術(shù)前貧血

患者入院時(shí)通常需要完善血常規(guī)，其中醫(yī)護(hù)人員需要重點(diǎn)關(guān)注的是血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的水平。當(dāng)患者的術(shù)前血紅蛋白水平低于135g/L 或者紅細(xì)胞壓積低于40%，以及合并高血壓、心腦血管疾病時(shí)，術(shù)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，且該指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后輸血的敏感性高達(dá)90.3%[8]。因此對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)前需要完善備血，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，并關(guān)注是否存在頭暈、心悸、四肢無力、精神萎靡等貧血癥狀，必要時(shí)予以輸血來糾正貧血狀態(tài)。

2.2 吸煙史

患者入院后除了詢問現(xiàn)病史以外，還需要了解患者是否長期吸煙。研究[9]顯示，吸煙的患者對(duì)術(shù)后的疼痛更為敏感，且術(shù)后對(duì)阿片類藥物更為依賴，即便在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)仍需每天口服約2300 mg 的阿片類藥物止痛，比非吸煙患者多消耗約700 mg。此外，吸煙還和神經(jīng)麻痹、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)[10]。因此，醫(yī)護(hù)人員需要充分意識(shí)到吸煙對(duì)患者來說不僅僅是一種不良的習(xí)慣，更是圍術(shù)期的危險(xiǎn)因素之一。對(duì)于存在長期吸煙史的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的健康教育，促使患者戒煙。

2.3 糖尿病

糖尿病患者入院后需要常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖水平。關(guān)于糖尿病是否會(huì)增加術(shù)后切口感染率，目前尚無統(tǒng)一定論。Cancienne 等[11]在一項(xiàng)樣本量為18 000例的回顧性研究中指出，糖尿病患者術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組提高了47%，且該風(fēng)險(xiǎn)隨著糖化血紅蛋白的升高而增加，通過受試者工作特征曲線計(jì)算得到的糖化血紅蛋白閾值為7.5～8.0 mg/dL。而在Lung 等[12]和Ponce 等[13]的研究中發(fā)現(xiàn)，相較于非糖尿病患者，糖尿病患者的手術(shù)切口感染率為0.3%～0.4%，組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但糖尿病會(huì)增加患者的住院時(shí)長、再入院率以及術(shù)后病死率。此外，還有研究[14]表明，對(duì)于存在胰島素依賴的糖尿病患者，其術(shù)后發(fā)生卒中、輸血等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)約為非胰島素依賴患者的13.6 倍和1.6 倍。所以，對(duì)于患有糖尿病的患者，入院后需要每日監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科會(huì)診指導(dǎo)治療，爭取將血糖控制在相對(duì)正常的范圍。

2.4 手術(shù)時(shí)長

在Swindell 等[15]和Wilson 等[16]開展的樣本量均超過一萬人的回顧性研究中，作者發(fā)現(xiàn)年輕患者、男性、較高的身體質(zhì)量指數(shù)、全身麻醉、吸煙等因素均能延長手術(shù)時(shí)間，而較長的手術(shù)時(shí)間又是諸多術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。手術(shù)時(shí)間每延長20 min，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加24%，其中，術(shù)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)增加33%，外周神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加88%，泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)增加24%[16]。因此，熟練掌握手術(shù)流程，熟悉假體的組配，和手術(shù)醫(yī)師充分溝通，默契配合，以期縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要。

3 術(shù)前護(hù)理與評(píng)估

3.1 心理評(píng)估

一般來說，患者通常存在長期的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等情況，對(duì)日常生活造成了嚴(yán)重的影響，極易引起焦慮、抑郁等不良情緒。一方面，患者渴望通過手術(shù)緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，并恢復(fù)一定的運(yùn)動(dòng)功能；另一方面，因肩關(guān)節(jié)置換術(shù)尚不普及，患者對(duì)該手術(shù)知之甚少，所以對(duì)手術(shù)及預(yù)后存在恐懼與擔(dān)心[3]，而焦慮與抑郁狀態(tài)會(huì)增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。研究[17]顯示，術(shù)前抑郁的患者，術(shù)后發(fā)生敗血癥、假體周圍感染、假體翻修、再次入院等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，這可能與患者依從性差，不能很好地配合開展術(shù)后康復(fù)鍛煉有關(guān)。因此，術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行充分的溝通與開導(dǎo)，詳細(xì)介紹手術(shù)的方式及康復(fù)計(jì)劃，充分答疑，消除患者的擔(dān)憂，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜藥來有效緩解焦慮[18]。

3.2 患肢功能評(píng)估

術(shù)前記錄患肢的活動(dòng)度，明確是否存在軟組織腫脹、肢體麻木、肌肉萎縮等情況，完善患肢的疼痛評(píng)分和功能評(píng)分,常用的有視覺模擬VAS 評(píng)分，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、美國肩肘外科協(xié)會(huì)ASES 評(píng)分等，以供對(duì)比和評(píng)估術(shù)后患肢的恢復(fù)程度。另外，需要明確患肢是否為患者的主利手。在Cvetanovich 等[19]的一項(xiàng)平均隨訪周期為2 年的研究中，作者發(fā)現(xiàn)主利手的肩關(guān)節(jié)在術(shù)后可以比非主利手多恢復(fù)10°的前屈和外旋。如有行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)置換的患者，醫(yī)護(hù)人員可以提前與患者溝通，告知術(shù)后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能存在差異。此外，術(shù)前肩關(guān)節(jié)的外展肌力也和預(yù)后相關(guān)。在Hao 等[20]的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前外展肌力每增加1 個(gè)單位，術(shù)后肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋肌力和岡上肌腱的肌力能分別增加1.29 磅和1.01 磅。所以，詳細(xì)記錄患者術(shù)前的肩關(guān)節(jié)功能與活動(dòng)度，對(duì)評(píng)估患者的預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義。

3.3 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)前需完善患側(cè)肩關(guān)節(jié)的X 射線、計(jì)算機(jī)斷層掃描及核磁等影像學(xué)檢查，明確診斷，并根據(jù)影像學(xué)結(jié)果了解患者的肱骨頭、關(guān)節(jié)盂等關(guān)鍵部位的解剖特點(diǎn)，從而幫助準(zhǔn)備相應(yīng)型號(hào)的假體。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與廠家積極溝通，在廠家指導(dǎo)下熟悉假體的組配，術(shù)中做到配合默契，保證手術(shù)順利開展[3]。

3.4 術(shù)前鎮(zhèn)痛

術(shù)前焦慮、抑郁會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)，而疼痛則會(huì)加重焦慮和抑郁[21]。因此，術(shù)前可適當(dāng)給予患者鎮(zhèn)痛措施。術(shù)前長期口服阿片類藥物的患者，被發(fā)現(xiàn)術(shù)后可能仍需長期口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛，存在藥物依賴和用藥過量的風(fēng)險(xiǎn)。且長期使用阿片類藥物還與術(shù)后切口愈合不良、淺表組織感染、假體周圍感染、肺炎、血栓形成等不良事件有關(guān)，同時(shí)還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[22-23]。相較于阿片類藥物，非甾體類消炎藥的相關(guān)副作用較小，推薦優(yōu)先用于肩關(guān)節(jié)置換術(shù)前的鎮(zhèn)痛治療[24]。

4 術(shù)中護(hù)理與評(píng)估

4.1 麻醉方式

肩關(guān)節(jié)置換的常用麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉和神經(jīng)叢阻滯麻醉。其中，全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)叢阻滯可以起到更好的麻醉效果，還能減少術(shù)后阿片類藥物的用量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[25]。

4.2 手術(shù)體位

手術(shù)可采用半坐位或者改良沙灘椅位，使軀干前傾70°～90°，屈髖90°～110°，屈膝約20°，臀下墊10～15cm 的軟墊以減少骶尾部壓力及剪切力，避免壓力性損傷。頭部偏向健側(cè)，處于功能位，避免過伸或扭曲。雙下肢用約束帶于膝上3cm 處固定。健側(cè)上肢自然曲肘固定于身體旁。為避免二次損傷，體位擺放過程中應(yīng)避免牽拉或推擠患肢[3,26]。

4.3 術(shù)中給藥

氨甲環(huán)酸作為關(guān)節(jié)外科常用的止血藥物之一，已經(jīng)被廣泛用于膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，但在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中的運(yùn)用較少。Pauzenberger 等[27]發(fā)現(xiàn)，于手術(shù)開皮前及縫合切口時(shí)分別靜脈給予1000 mg 氨甲環(huán)酸，能夠減少術(shù)后出血量，減少血腫概率，并減輕術(shù)后第1 天的疼痛感。此外，在Klag 等[28]關(guān)于地塞米松的研究中指出，術(shù)中給予10 mg 地塞米松能夠減輕患者術(shù)后第1 天的疼痛程度，并能起到一定的止吐效果。所以，在與外科醫(yī)生充分交流后，可遵醫(yī)囑給予患者適當(dāng)劑量的氨甲環(huán)酸和地塞米松，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

4.4 術(shù)中監(jiān)測(cè)

術(shù)中需要重點(diǎn)關(guān)注患者的循環(huán)和呼吸功能。由于肩關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，因此需要監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血壓、中心靜脈壓、術(shù)中尿量等指標(biāo)，并關(guān)注紗布及吸引器內(nèi)的血容量來估計(jì)術(shù)中失血量，根據(jù)情況加快補(bǔ)液速度，必要時(shí)輸血治療。由于術(shù)中使用骨水泥，因此還需要關(guān)注患者的血氧飽和度、氧分壓和二氧化碳分壓等呼吸指標(biāo)，警惕骨水泥誘發(fā)的肺栓塞[29]。

5 術(shù)后護(hù)理與評(píng)估

5.1 佩戴支具

佩戴支具對(duì)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)有著重要的作用。雖然市場(chǎng)上存在眾多不同品牌的支具，但組成部分都大致相同，包括用于懸吊患肢的吊帶，以及用于維持肩關(guān)節(jié)外展的靠墊。支具的長短需要個(gè)性化的調(diào)整，一般以達(dá)到患者的手掌為宜。支具過長會(huì)限制患者使用手指，過短會(huì)使腕關(guān)節(jié)得不到足夠的支持而產(chǎn)生不適。佩戴支具時(shí)應(yīng)讓患肢在感到舒適的同時(shí)略微前屈，并避免患肢后伸和外旋而增加肩胛下肌的張力。當(dāng)患者臥床時(shí)，應(yīng)使上身抬高30°～60°，并在肘關(guān)節(jié)后方墊上一塊小枕頭，這能一定程度上增加患者的舒適感。一般情況下，除了洗澡與功能鍛煉的時(shí)候，患者均應(yīng)佩戴支具。學(xué)會(huì)正確地幫助患者佩戴以及拆卸支具，是每個(gè)護(hù)理人員的必修技能。有的護(hù)理人員可能因?yàn)椴皇煜ぶЬ撸尰颊咴谛g(shù)后一直佩戴支具，這不僅不利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)的鍛煉和功能評(píng)估，而且會(huì)增加支具對(duì)皮膚的刺激，導(dǎo)致腋下等部位出現(xiàn)皮疹。有的患者會(huì)因?yàn)樾g(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛而習(xí)慣性聳肩，但這一動(dòng)作并不能幫助緩解不適，反而會(huì)增加疼痛感，因此護(hù)理人員也應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，避免術(shù)后習(xí)慣性聳肩[1]。

5.2 功能鍛煉

不論對(duì)于行何種置換術(shù)式的患者，術(shù)后早期患肢都應(yīng)以制動(dòng)為主。術(shù)后6 周內(nèi)，患肢大部分時(shí)間應(yīng)佩戴支具制動(dòng)，功能鍛煉以被動(dòng)活動(dòng)和物理治療為主，患肢可被動(dòng)上舉至120°，提倡彎腰行患肢的鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，避免內(nèi)旋后伸，術(shù)中損傷肩胛下肌者應(yīng)嚴(yán)格限制外旋。翻修的患肢應(yīng)延長制動(dòng)時(shí)間，術(shù)后3～6 周再開始功能鍛煉，6 周以后的康復(fù)鍛煉根據(jù)術(shù)式不同而有所區(qū)別。對(duì)于行解剖型肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后7～12 周，患肢可去除支具，并開展對(duì)抗上肢自身重量的主動(dòng)活動(dòng)，外旋可至60°。術(shù)后12 周以后，盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)，術(shù)后6 月時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能可恢復(fù)至最佳，但肌力的恢復(fù)可能需要持續(xù)到術(shù)后2 年[30]。對(duì)于行反置式肩關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后7～12 周，患肢可逐步開展主動(dòng)活動(dòng)及周圍肌肉群的等張鍛煉，并可行輕柔的內(nèi)、外旋動(dòng)作。術(shù)后13～16 周，可在先前功能鍛煉的基礎(chǔ)上嘗試對(duì)抗阻力的前屈上舉運(yùn)動(dòng)。術(shù)后4 個(gè)月以后，可在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下增強(qiáng)肌肉力量并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能[5,24]。

雖然在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，大部分外科醫(yī)生均認(rèn)為患肢應(yīng)該制動(dòng)，但也存在其他不同的觀點(diǎn)。Hagen 等[31]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后6 周內(nèi)行早期康復(fù)鍛煉的患者，和術(shù)后6 周內(nèi)按傳統(tǒng)方法制動(dòng)的患者相比，在1 年的隨訪時(shí)間內(nèi)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和活動(dòng)度改善程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的概率，讓患肢在術(shù)后盡早活動(dòng)，能夠較好地避免老年患者因長期制動(dòng)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬。Edwards 等[32]也得出了相似的結(jié)果：在他們的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，早期活動(dòng)組的患者在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，肩關(guān)節(jié)屈曲功能優(yōu)于保守制動(dòng)組的患者，屈曲活動(dòng)度增加了約10°。

5.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后可予冰敷減輕手術(shù)部位的腫脹和疼痛。常規(guī)推薦口服或者靜脈給予非甾體類消炎藥鎮(zhèn)痛，如效果不佳，可適當(dāng)給予阿片類藥物。自控式鎮(zhèn)痛泵也是一種常見的選擇，可根據(jù)患者疼痛程度及耐受情況聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物[33]。值得注意的是，阿片類藥物與諸多術(shù)后不良反應(yīng)有關(guān)，比如便秘、眩暈、嘔吐、痛覺過敏、譫妄、尿潴留、呼吸抑制等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致死亡，停藥后也可能引起戒斷癥狀[34-37]，所以術(shù)后應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用。在Leas 等[38]的一項(xiàng)前瞻性研究中，通過在圍術(shù)期使用加巴噴丁、塞來昔布、對(duì)乙酰氨基酚等藥物，聯(lián)合術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射布比卡因，在不使用阿片類藥物的前提下達(dá)到了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且副作用少，證明了阿片類藥物的可替代性。

5.4 患肢感覺評(píng)估

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一是臂叢神經(jīng)損傷，所以術(shù)后需要仔細(xì)評(píng)估患肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。三角肌外側(cè)麻木，可能提示腋神經(jīng)損傷。前臂外側(cè)、手掌及指尖感覺異常，可能提示肌皮神經(jīng)損傷。此外，還需要評(píng)估患側(cè)手掌是否能夠自由握拳、伸展，拇指是否能夠順利完成對(duì)掌運(yùn)動(dòng)等，并和健側(cè)進(jìn)行對(duì)比[1]。值得注意的是，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵會(huì)對(duì)患肢感覺和功能造成影響，不利于反映真實(shí)情況，撤除鎮(zhèn)痛泵后再行患肢評(píng)估才更為準(zhǔn)確。

5.5 預(yù)防嘔吐

由于術(shù)中基本采用全身麻醉，嘔吐是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。劇烈嘔吐可能會(huì)引起水電解質(zhì)失衡、誤吸、切口開裂等不良事件[39]，所以術(shù)后需要積極預(yù)防嘔吐，常用藥物包括地塞米松和昂丹司瓊等。

5.6 切口管理

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)約3%，常見的包括血腫、切口開裂、感染等，危險(xiǎn)因素包括糖尿病、營養(yǎng)不良、高齡、免疫力低下、吸煙、肥胖、手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物等[40-41]。對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的患者，護(hù)理人員需要引起重視，保持切口清潔干燥，滲出較多時(shí)及時(shí)更換敷料，并叮囑患者戒煙，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)下地活動(dòng)。

5.7 切口引流

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的出血量一般約為400ml[2]。研究[42-43]顯示，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否留置切口引流管，對(duì)于患者的術(shù)后失血量、輸血量、并發(fā)癥發(fā)生率沒有影響。但攜帶切口引流管不利于患者術(shù)后活動(dòng)及功能鍛煉，還可能增加患者的心理負(fù)擔(dān)，所以當(dāng)出血趨于停止時(shí)，建議盡早拔除切口引流管[24]。一般來說，術(shù)后留置引流管的時(shí)間不超過48 h。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄引流量，每8 h 引流量小于30 ml 或者1 d內(nèi)引流量小于100 ml，均提示可拔除引流管[1]。

5.8 術(shù)后抗凝

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)不推薦使用抗凝藥物。一項(xiàng)涉及17 000 例的回顧性研究指出[40]，術(shù)后使用抗凝藥物的患者，在術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照組的3 倍和2.5 倍，術(shù)后6個(gè)月和9 年時(shí)需要接受假體翻修的風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照組的1.8 倍和1.5 倍。因此，對(duì)于合并房顫或者發(fā)生深靜脈血栓而不得不使用抗凝藥物的患者，醫(yī)護(hù)人員更需要關(guān)注切口的愈合情況，尤其需要警惕切口感染。高齡、既往存在血栓病史、接受翻修手術(shù)、合并腫瘤病史等，均是發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素[44-45]。對(duì)于合并該危險(xiǎn)因素的患者，入院后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)，規(guī)律復(fù)查四肢靜脈超聲。

6 小結(jié)

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)量較大的關(guān)節(jié)之一，但相較于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在國內(nèi)的開展程度仍不算普及，相關(guān)研究較少，導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。在本文中，我們圍繞肩關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理，總結(jié)了國內(nèi)外的相關(guān)研究，強(qiáng)調(diào)了圍術(shù)期評(píng)估患肢功能的重要性，描述了如何正確幫助患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，并側(cè)重于闡述手術(shù)相關(guān)的各種危險(xiǎn)因素，旨在引起護(hù)理人員的重視，避免踏入相關(guān)的臨床誤區(qū)，從而幫助患者更快更好地恢復(fù)健康。