論消化系統(tǒng)中的脾實證治及桂枝類方在其中的運用

周祎然，袁紅霞

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

脾胃病是中醫(yī)內(nèi)科疾病的重要的組成部分，其病 證常以脾胃為核心，涉及五臟六腑諸多方面。但相對于脾虛證而言，脾實證一直以來未受到足夠的重視。桂枝類方從《傷寒論》中以桂枝為主藥的諸方之中總結(jié)而來[1]，在臨床中運用頗廣。然而既往對于桂枝類方的研究多從太陽病入手，所用治之病位多偏于表，而對其里和胃腸之功，尤其是對其在脾實證中的治療作用則討論較少。故筆者基于傷寒論原文，參考前人對脾實證的研究，并結(jié)合導(dǎo)師袁紅霞教授臨床經(jīng)驗，談?wù)劰鹬︻惙街畜w現(xiàn)的脾胃治法及其在脾實證中的運用。

1 脾實證的概念與實質(zhì)

1.1 脾實證溯源 就目前中醫(yī)臨床而言，眾多醫(yī)家言及脾病，多以“虛”字概其病機，而少有言及“實”者?！捌⑻摗弊鳛槠⑽覆∽钪匾⒆铌P(guān)鍵的病機之一，自東垣《脾胃論》后尤為諸家關(guān)注，相對而言，“脾實”在病機的層面所占比例頗小，甚則有“脾無實證”的提法。然而“脾實”所致病證在傳統(tǒng)醫(yī)籍之中并不罕見。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中就已提出了“脾實”的病機，并明確指出了脾病虛實的不同癥候，譬如《靈樞·本神》中就記載道“脾氣虛則四肢不用、臟不安，實則腹脹、涇溲不利。”及至仲景《傷寒論》，太陰病篇中論述的太陽病誤下所致的“腹?jié)M時痛”“大實痛”等以腹痛為主的病證，雖未明確冠以“脾實”之名，但也可認定為脾實之證?！吨胁亟?jīng)》中對脾實證的癥狀描述為“舌強直，不嗜食，嘔逆，四肢緩”，豐富了對脾實證臨床表現(xiàn)的認識。隋唐以后，醫(yī)學(xué)書籍逐漸豐富，《諸病源候論·脾病候》采內(nèi)經(jīng)之說，認為脾實證治療“宜瀉之”?！肚Ы鹨健穭t在此基礎(chǔ)上提出了瀉熱湯、治脾橫方等瀉脾方劑。宋朝以后，方書進一步豐富，對于脾實證的診治經(jīng)驗不斷增加，《小兒藥證直訣》針對小兒脾胃伏火采用瀉黃散治療，《太平圣惠方》與《圣濟總錄》中收錄射干散、升麻散、枳殼散等多首治療脾實咽喉不利的方劑。明代《普濟方》中對上述有關(guān)脾實證的內(nèi)容做了整理、匯總和收錄，并將其細化為“脾實熱”“脾實熱咽喉不利”“脾胃俱實”“脾胃壅熱嘔噦”4 個類別[2]。至此，中醫(yī)對脾實證的臨床表現(xiàn)、治法和方藥的認識逐漸加深。但是可以看出，從唐宋到明，中醫(yī)對脾實證的認識和發(fā)揮主要集中在脾實熱和伏火的方面，而對脾實證的其他方面論述較少。清代以后，對濕邪的認識不斷加深，濕熱與寒濕在脾實證中占有越來越重要的地位[3]。近年來，“瘀”這一病理因素在慢性非傳染性疾病中的作用越發(fā)突出，糖尿病、臟器纖維化及癌癥的發(fā)生發(fā)展過程中都有瘀的因素參與其中[4-5]，在部分急性發(fā)作疾病，特別是急重癥中，瘀的作用同樣不可忽視[6]，其中不乏脾胃相關(guān)的病位和病機要素，瘀在脾實證中同樣扮演了重要的角色。有研究表明，現(xiàn)代環(huán)境下，食積實證、痰濕實證與瘀血實證是脾實證的3 個重要方面[7]。

1.2 脾實證為虛實夾雜證 通過對脾實證的溯源，我們可以大致將脾實證概括為以脾臟或脾經(jīng)“熱”“食”“痰”“瘀”郁積為核心的病證。但是，相較于一般的實證，脾實證具有其特殊的性質(zhì)?！捌嵶C”命名中的“實”是指以脾氣壅滯、郁久化熱及實邪積滯等繼發(fā)的實性病機和癥狀而言。脾實的壅滯癥狀表現(xiàn)從本質(zhì)上來說，仍是脾臟功能不健全的后果。

1.2.1 脾不升清，氣滯化火 脾為一身氣機升降之樞紐，其氣以升為健。然脾為中央之土，土性敦阜，易于壅塞。若脾氣不升，則中焦之氣壅滯不通，脘腹痞悶脹滿，溲便不利；以脾之大絡(luò)布胸脅，故胸脅滿悶偏痛。氣滯郁久化熱，脾經(jīng)挾咽，連舌本，散舌下，其支注心中，脾熱循經(jīng)熏灼于上則咽痛、舌強，甚者心中瞀悶而痛。又脾不升清則元氣下流，陰火內(nèi)伏，以脾之華在唇，故易生口瘡、口角糜爛。

1.2.2 脾失運化，食飲停滯 脾主運化，食水入胃，皆賴脾之運化以化生精微，繼而布散周身，所謂“中央土以灌四傍”也。若脾失運化，食停胃脘不下，宿而成積；食積阻滯，脘腹氣機不通，久則化熱生痰；痰濕困脾，進一步壅遏脾氣，加重痰食阻滯。此外，脾作為全身水液代謝的重要環(huán)節(jié)，若脾不散精，則水精不能正常疏布，或凝成痰飲，積于腸間心下，或水氣充斥，形成水腫，如《金匱要略》所言脾水、實脾飲所治陰水等。

1.2.3 脾絡(luò)受損，瘀阻癥積 外邪卒中于脾、饑飽不定或飲食不調(diào)等均可損傷脾絡(luò)。脾絡(luò)不通則氣血凝滯，腹?jié)M而痛；瘀血內(nèi)迫于胃腸，津液澀滲，腸中汁沫凝聚成痰，進而痰瘀裹結(jié)，宿昔成積，癥瘕內(nèi)生。若郁久化熱，瘀熱相摶于內(nèi)，復(fù)因脾實涇溲不利，邪不得泄，熏蒸脾臟，則脾色外露，發(fā)為黃疸。

以上所論脾實證的3 個主要方面，既可以作為單獨的病證類型存在，又可以相互影響，彼此促進，惡性循環(huán)?？傮w而言，脾實證作為特殊的實證類型，包含了虛實互見的屬性：即在脾實證的辨證中，以氣滯、郁熱及病理產(chǎn)物積聚為矛盾的主要方面，而以脾臟功能不健全為隱含的關(guān)鍵原因。

2 脾實證在現(xiàn)代消化系統(tǒng)疾病中的表現(xiàn)形式

2.1 功能性消化不良 功能性消化不良多從脾虛論，但有時亦須考慮脾實的因素。隨著生活水平的提高和飲食條件的改善，純虛無實的消化不良在目前的臨床（特別是兒科臨床）環(huán)境中較為少見。當脾虛不運造成較為明顯的食積、痰飲，或有明顯郁滯化熱表現(xiàn)時，單純的補氣健脾難以取效，當先瀉其脾實，而后隨證治之。

2.2 胃食管反流病 胃食管反流多從肝胃不和及胃虛氣逆論治，但脾實的因素間或摻雜其間。如《醫(yī)碥》中記載的與脾實相關(guān)癥狀中有“心背痛，饑減飽見”的說法，與胃食管返流病的胸骨后疼痛、后背痛及胸中異物感，食后加重等癥狀特點相類似。脾積郁熱造成的吞酸，與痰、氣、水停滯上逆造成的反流均是胃食管反流的重要原因。

2.3 消化性潰瘍 消化性潰瘍以周期性、節(jié)律性的上腹疼痛為主要表現(xiàn)，但疼痛性質(zhì)多樣，并可伴有反酸、痞滿、噯氣等多種伴隨癥狀，病程較長者常以刺痛、夜間加重為主要特點，且病情反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。辨證上常以脾胃不和為基礎(chǔ)，合并痰、瘀等實性病理產(chǎn)物的堆積膠結(jié)。隨著病情的不斷進展，脾絡(luò)瘀血可逐漸加重并成為病機的關(guān)鍵。

2.4 消化道癌前病變與腫瘤 腫瘤的形成在許多中醫(yī)古籍中被稱之為“積”，而癌前病變到癌變的演變則可以看作是“積之始生至其已成”的過程。根據(jù)《靈樞·百病始生》的記載，這一過程與脾胃氣滯、痰凝、血瘀的病理演變過程關(guān)系密切。脾之積名痞氣，以腹部癥瘕痞塊、腹?jié)M吐瀉、飲食不調(diào)甚至出現(xiàn)消瘦、水腫、發(fā)黃等為主要表現(xiàn)。袁紅霞教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)其病變關(guān)鍵在于三焦氣血水同病，而以中焦為主[8]，其中脾之實積扮演了重要的角色。

3 脾實證的治療原則

3.1 脾實證從太陰病論治 六經(jīng)辨證是經(jīng)方運用于臨床的前提、基礎(chǔ)與指南。欲取經(jīng)方用于脾實證的治療，必先從六經(jīng)入手，探究脾實證的六經(jīng)歸屬問題。

《傷寒論》279 條“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！北緱l病證以腹?jié)M痛為主要癥狀，是太陽病誤用下法而致。太陽病本當表解，而肆用寒涼瀉下，中焦陽氣驟被劫遏，脾陽不展，邪氣因陷太陰，脾絡(luò)因之瘀滯，脾氣不通，故腹?jié)M而痛。治療先以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、扶助脾陽為基礎(chǔ)，重加芍藥以瀉脾絡(luò)之血實。芍藥一味，本經(jīng)載其“主邪氣腹痛，除血痹”，于此重用，不僅取其與桂枝之配伍而諧和在表之營衛(wèi)，更由于其能瀉內(nèi)陷太陰之邪氣，祛營分瘀滯。若脾絡(luò)瘀阻嚴重，或兼有痰飲宿食停留，導(dǎo)致實、滿、痛的癥狀明顯，芍藥之力所不能及者，則于桂枝湯中加入大黃，以下瘀血寒熱及留飲宿食。總體來說，本證雖有腹?jié)M痛這一典型的太陰癥狀，但為邪氣壅滯脾絡(luò)所致，脾氣雖被邪氣郁遏，但脾陽本身尚未損傷，總體來說其癥屬實，故以調(diào)代補，兼瀉脾實，采用桂枝類方而非理中、四逆輩。

《傷寒論》280條“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”，陳述了體質(zhì)因素影響下脾實證治的加減原則?；颊弑井斢霉鹬由炙帨蚬鹬哟簏S湯治療，但若患者平素脾弱，易于下利，或已見下利征兆的，要減少芍藥大黃等瀉除脾實藥物的用量。本條太陰病表現(xiàn)較上條更加明顯，但仍未用理中之類，更加說明此二條均屬脾實之證，故不用補脾，而以調(diào)和為基礎(chǔ)，以瀉實為目的，所不同者，在于衡量體質(zhì)，靈活用藥。

此二條悉列太陰病篇，說明脾實證可從太陰論治，并可以桂枝類方為主方加減化裁。

3.2 脾實證的治療要點 脾實證作為特殊的實證類型，治療不可單從瀉實論，需綜合考慮其虛實夾雜的本質(zhì)內(nèi)涵，善用補瀉兼施的藥物配伍手段，注意以調(diào)代補，臟病治腑，瀉其邪實所結(jié)而保全正氣。對于脾實證而言，脾屬五臟，五臟藏精氣而不泄，故常欲其滿，不欲其虛，因而直接作用于本臟以瀉脾的治法并非良策?！督饏T要略》有言“夫諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之”，欲除脾臟之實，瀉其所合之胃腑，重在逐其所結(jié)之有形實邪從腑而去。同時，脾實之證，其邪所結(jié)者，亦不外乎氣（火）、血（瘀）、水（痰）之類，所病雖以中焦脾胃為核心，而不能脫三焦互通之軌范，不過根據(jù)病程病性在比例上有所偏重，故而治脾之外，尤當注意通調(diào)三焦之氣血水，使周身氣機通暢而脾胃自和[7-8]。

4 桂枝類方在脾實病證中的應(yīng)用

4.1 桂枝類方的概念和界定 類方的概念始見于唐朝孫真人的《千金翼方》，起初是為臨床掌握和篩選用方的便捷而服務(wù)[9]，正如書中所指出的，類方的產(chǎn)生在于“方證同條，比類相附，須有檢討，倉卒易知”。后世學(xué)者多從藥物組成、功效主治以及不同劑型等角度入手，對方劑進行歸類分析，其所形成的方劑組群漸漸衍化，形成現(xiàn)在類方的概念[10]。不可否認的是，類方概念的內(nèi)涵根據(jù)適用環(huán)境和語境的不同可能存在重大區(qū)別。但是，在祖方基礎(chǔ)上對藥物的劑量、配伍等進行加減變化方式是類方形成和衍化的主要方式[11]。對于傷寒論方的類方研究，以方劑為核心的類方體系和藥物為核心的類方體系在學(xué)術(shù)研究中均十分常見。以桂枝類方為例，這是以藥物為核心的一個類方體系，由組方中以桂枝為主藥或主藥之一，在主治病機或治法上具有相似性或內(nèi)在邏輯聯(lián)系的一組方劑構(gòu)成。現(xiàn)以黃煌教授為代表的學(xué)者經(jīng)整理總結(jié)，認為桂枝類方包括了桂枝湯、小建中湯、炙甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝生姜枳實湯等一系列方劑[1]。相對于以桂枝湯為祖方的桂枝湯類方，桂枝類方的范疇更加廣泛。桂枝類方既包括桂枝湯類方，同時也包括以桂枝為主藥的其他方劑。

4.2 桂枝類方體現(xiàn)的脾胃治法

4.2.1 桂枝類方立方中內(nèi)含的脾胃思想 先從藥論，桂枝類方以桂枝為重要的核心藥味。桂枝其藥，味甘故合脾性，辛溫以從陽分，故能鼓動脾陽而行衛(wèi)氣，雖僅一味，亦合“甘溫”扶中之法，《本經(jīng)》所以言其能“散結(jié)氣”“補中益氣”也。

再從方言，桂枝類方中調(diào)和脾胃者，以建中湯為典型，然而事實上，作為建中原型的桂枝湯，本身也體現(xiàn)了調(diào)和脾胃的思想。桂枝湯作為群方之魁，“外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”，究其立方之意，實與脾胃相關(guān)。

營衛(wèi)之氣來源于水谷，故必起源于中焦脾胃，調(diào)和營衛(wèi)必先調(diào)和脾胃?！督?jīng)方實驗錄》中，姜佐景為曹穎甫先生驗案按語，即言桂枝湯實則溫和胃腸之方，深以為是。觀其組方用藥，姜草棗三味固為運中調(diào)脾之藥無疑，而桂、芍之配伍，亦蘊含調(diào)和脾胃之法。桂枝辛散通陽，鼓舞脾之陽氣外行周身，芍藥能制約桂枝走散之性，存胃中陰液而益營血之分。故有學(xué)者認為，桂枝湯的解肌功效是通過調(diào)節(jié)脾胃功能從而達到的[12]。

4.2.2 桂枝類方為太陰病之主方 桂枝湯作為太陽病之主方，眾人皆知，而其作為太陰病之主方則往往被人忽略?！秱摗?76 條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！贝藯l脈證簡潔，僅列脈浮一項為辨證要點，但冠之以太陰病，當知有提綱證中所言腹?jié)M而吐、食不下、自利等脾胃癥狀。此條雖僅言“宜”而非“主之”，然太陰提綱證下并未別列他方，太陰病全篇所出三方亦均為桂枝類方（桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯），故可以認為桂枝類方乃太陰病主方。《經(jīng)方實驗錄》中，曹師即言明桂枝湯證亦概太陰病于其中，并有驗案為例，說明桂枝湯有扶助脾陽，調(diào)和脾胃的作用。近年來，魏瑋等學(xué)者認為桂枝類方能調(diào)樞（脾）通胃而療愈消化系統(tǒng)疾病[13]，許愛麗等亦贊同魏瑋的觀點，并力陳桂枝類方于脾胃病的治療作用[14]。

4.3 桂枝類方用治脾實證的證治要點

4.3.1 桂枝加芍藥/大黃湯 桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯由桂枝湯直接加味而來，適用于外來邪氣或其他病理因素卒中太陰，壅遏脾絡(luò)造成的營血郁滯實證的治療。

芍藥和大黃均有除瘀血、血痹（閉）之功，但芍藥所除者偏于營陰之瘀滯，絡(luò)脈瘀阻程度相對較輕，且芍藥能養(yǎng)陰和營緩急，對于有陰液及陰血虧少傾向、腹痛伴有拘急癥狀者更為適宜。此外，芍藥酸苦入肝，能柔肝體而瀉肝用，對于脾實兼有情緒癥狀或七情病因者更為適用。大黃相較芍藥而言，逐瘀開閉之力更強，更宜于致病因素較為劇烈從而導(dǎo)致脾絡(luò)瘀阻嚴重或兼有郁而化熱傾向者。此外大黃能滌去痰飲宿食，對于兼有脾氣壅滯、食積留而不去者更為適宜。同時，大黃的運用體現(xiàn)了“臟病治腑”和“隨其所得而攻之”的祛邪原則。

相對其他痰瘀交阻的重癥而言，桂枝加芍藥湯證和桂枝加大黃湯證雖有營血郁滯，然而為氣機郁遏所致，營血滯而未傷，其病仍在氣分為主，故用桂枝湯調(diào)氣以和血，兼以芍藥、大黃瀉實除滯。此二者適用于脾實證中病程較短、或較長而穩(wěn)定的病程中受特定病理因素影響病情突然加重者，是臨床中經(jīng)常容易被忽略的治法。

4.3.2 苓桂劑 苓桂劑以苓桂術(shù)甘湯和五苓散為主要代表方，在人體水液代謝的調(diào)節(jié)上有比較重要的作用。苓桂劑在桂枝湯的基礎(chǔ)上，保留了桂枝甘溫扶助脾陽，并行血中陽氣，而將增液斂陰的芍藥替換為淡滲利水之茯苓，故而對于脾實證中病在水分，以水濕痰飲凝聚為主要矛盾者較為適宜。特別是在胃食管返流病及消化道癌前病變的中期，氣分病變漸及水分，痰飲病理產(chǎn)物開始堆積，而人體正氣尚未大虧，治療由當注意去其痰實，不使成宿痰留飲阻塞脈道，病則無由入于血分。

4.3.3 桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸在組方上集桂枝湯與苓桂劑為一體，并加入丹皮、桃仁增加活血化瘀之力，用治瘀水互結(jié)而偏于血分者。在消化性潰瘍和消化道癌前病變的后期，以及消化道腫瘤及其術(shù)后，瘀血阻滯因素逐漸明顯。血不利則為水，且基于脾胃疾病的特性，其瘀血極易與消化道中的汁沫相合而成痰瘀裹結(jié)之勢，故當血水同治。在方劑寒熱方面，原方寒溫共用而以平為主，若瘀久化熱，或合并肝經(jīng)郁熱者，可適當加大丹皮、赤芍的用量；若為寒濕瘀結(jié)，可適當減少此二味，甚或不用，如仝小林即常用桂枝、茯苓、桃仁三味小方治療過食寒涼、脾胃受損導(dǎo)致的寒濕瘀證，效果顯著[15]。

5 病案舉例

魏某，女，60 歲。反復(fù)胃痞、納差10 年，脘腹?jié)M痛1 周余?；颊咦?0 年前起反復(fù)出現(xiàn)胃痞、納差及胃脘部畏寒，經(jīng)胃鏡檢查確診為“慢性萎縮性胃炎”，病理示“輕度萎縮性胃炎，腺體中-重度腸化伴輕度非典型增生”。后就診于袁師門診，長期中藥調(diào)理，癥狀基本平穩(wěn)。近因家中多事，勞累緊張，或兼食后冒風(fēng)，遂作脘腹脹滿疼痛，晨起明顯，噯氣可緩。其“久病成醫(yī)”，自忖素有此疾，均益脾和胃而安，今痞脹又發(fā)，恐屬近期勞累，脾虛復(fù)作，因而氣滯，乃服既往所余中藥如香砂六君、半夏瀉心類，效果不明顯，復(fù)求治于袁師?？滔拢弘涓?jié)M脹拒按，食欲不振，夜間口干，大便2～3 日1 行，質(zhì)黏后重，排便不爽，小便可，寐一般。舌淡紅，苔微黃膩，脈弦滑。處方：桂枝加大黃湯合丹參飲、逍遙散、枳術(shù)湯加減。桂枝15 g，白芍15 g，酒大黃10 g（后下），炙甘草10 g，丹參20 g，砂仁6 g（后下），檀香6 g（后下），柴胡10 g，當歸20 g，茯苓10 g，薄荷6 g，生白術(shù)30 g，枳實10 g，生薏苡仁30 g，生姜4 片，大棗5 枚。

上方7 劑，水煎服。復(fù)診脘腹?jié)M痛大減，唯夜間偶覺痞滿及胃脘部拘急，平臥時有噯氣不暢。前方加減斡旋，續(xù)服1 周，諸癥悉平，后仍以調(diào)理宿疾為主。隨訪病情平穩(wěn)。

按：患者雖年高久病，素有脾弱，然以香砂六君之健脾行氣、半夏瀉心之斡旋升降而無效者，蓋因本次脘腹?jié)M痛忽作，脾虛之本固存，而究其關(guān)鍵，實屬外邪卒中太陰，兼之情緒不暢，肝氣橫逆犯脾，脾氣被郁，故有食飲停滯，化生痰濕郁熱，癥見滿痛、便黏、苔黃；邪氣痰實阻遏脈絡(luò)，乃見疼痛拒按；夜間口干，提示營血瘀滯，營陰不和。證屬太陰痰瘀宿食阻滯，兼有化熱之兆。本病看似脾胃虛弱之宿疾，實為太陰脾實之卒病。故其治不可予補益脾胃為先，而當以調(diào)脾瀉脾為要。方選桂枝加大黃湯為主，一則祛太陰卒中之邪氣，二則瀉脾絡(luò)中血滯與胃腑中痰食，并能和脾胃氣血陰陽，邪去正安。兼以疏肝理氣和胃之法，待其疾去其大半，乃復(fù)調(diào)和脾胃而能愈。

6 結(jié)語

脾實證實為太陰虛實互見之證，不論從病機屬性，還是癥狀表現(xiàn)上都較為復(fù)雜。桂枝類方以其兼入太陽與太陰之分，能調(diào)和脾胃、統(tǒng)治氣血水，故而適用于脾實證的治療。然而不同的變方各有其特定的適應(yīng)范圍，不可一概而論，在具體臨床上應(yīng)根據(jù)病種和病程的不同辨證使用?？傮w來說，脾實證的治療當遵從“臟病治腑、補瀉兼施及氣血水同治”的原則，用藥上講究以調(diào)代補，補瀉兼施，并注意氣血水三者的偏重與傳變，從而分配治療重點。