癌癥患者疼痛管理障礙評(píng)估工具的研究進(jìn)展

呂嬌，王興莉，王倩，王雅莉，孟英濤

疼痛是癌癥患者的常見癥狀[1]，癌痛治療快速發(fā)展，但我國(guó)癌癥患者疼痛控制不足情況仍然普遍[2]。疼痛作為患者的主觀感受，自我報(bào)告是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但受患者知識(shí)水平、情感、態(tài)度等因素的影響，癌癥患者不愿意主動(dòng)報(bào)告疼痛[4]，這成為患者疼痛管理的重要障礙[5]。本文主要研究患者相關(guān)的疼痛管理障礙。了解癌癥患者疼痛管理的障礙因素對(duì)于幫助醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員制訂相關(guān)的干預(yù)策略以改善疼痛治療結(jié)果非常重要[6]。患者疼痛管理障礙評(píng)估工具是用來評(píng)估癌癥患者疼痛管理問題的有效工具，國(guó)外進(jìn)行了大量研究，但在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究旨在對(duì)癌癥患者疼痛管理障礙評(píng)估工具及其應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)癌癥患者疼痛管理障礙評(píng)估工具的開發(fā)、準(zhǔn)確疼痛評(píng)估和有效管理提供參考。

1 疼痛管理障礙概述

疼痛管理障礙是涉及衛(wèi)生保健系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多個(gè)群體相關(guān)障礙的公共問題[7]。醫(yī)療保健系統(tǒng)障礙主要受文化、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)背景的影響，特別是在限制阿片類處方藥物使用的國(guó)家和地區(qū)[8]。醫(yī)務(wù)人員相關(guān)障礙包括對(duì)癌癥疼痛管理的知識(shí)和技能不足、疼痛評(píng)估不佳以及阿片類藥物使用不足等?；颊呦嚓P(guān)的障礙包括認(rèn)知不足、情感障礙和不能堅(jiān)持鎮(zhèn)痛治療等[9]。鑒于癌癥疼痛的多面性和相關(guān)障礙的多樣性，有效的疼痛控制需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)的有效識(shí)別和多學(xué)科干預(yù)。

2 疼痛管理障礙評(píng)估工具

2.1患者疼痛管理障礙問卷(the Barriers Questionnaire，BQ) 由Ward等[10]于1993年研發(fā)，用于測(cè)量患者在多大程度上認(rèn)為是疼痛管理的障礙，包括擔(dān)心藥物成癮、擔(dān)心藥物耐受、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、宿命論、希望當(dāng)個(gè)好患者、擔(dān)心分散醫(yī)生注意力、擔(dān)心疾病進(jìn)展和害怕注射8個(gè)維度共27個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，其中0表示完全不同意，5表示完全同意，問卷的內(nèi)部一致性信度是0.89，各維度的內(nèi)部一致性信度是0.54～0.91，重測(cè)信度是0.90。1994年Ward等[11]將原問卷翻譯成西班牙語調(diào)查波多黎各癌癥患者疼痛管理的障礙，顯示問卷的Cronbach′s α系數(shù)是0.82。問卷研究結(jié)果可靠，但某些維度的Cronbach′s α系數(shù)較低，如宿命論、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)的Cronbach′s α系數(shù)是0.37、0.47[11]，且研制時(shí)間距今較遠(yuǎn)，未報(bào)告結(jié)構(gòu)效度。Lin等[12]于1995年將問卷漢化為中國(guó)臺(tái)灣版疼痛管理障礙問卷(the Barriers Questionnaire-Taiwan，BQT)，并進(jìn)行了內(nèi)容效度檢驗(yàn)和文化調(diào)適，增加了時(shí)間間隔維度。BQT包括9個(gè)維度30個(gè)條目，問卷Cronbach′s α系數(shù)是0.78，各維度的Cronbach′s α系數(shù)是0.53～0.96，問卷?xiàng)l目均分是(2.98±0.85)分。Chung等[13]采用BQT調(diào)查了39例癌癥患者，顯示問卷折半信度系數(shù)是0.73，問卷?xiàng)l目均分是(2.96±0.36)分。BQT Cronbach′s α系數(shù)較高，但研究樣本量較小，其代表性和參考價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2006年陸宇晗等[14]在BQ的基礎(chǔ)上，對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，形成中文版障礙問卷(the Barriers Questionnaire-Chinese，BQ-C)，用于測(cè)量中國(guó)癌癥患者對(duì)疼痛管理的障礙。問卷包括10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，其中0表示完全不同意，5表示完全同意。問卷內(nèi)容效度指數(shù)是1.0，Cronbach′s α系數(shù)是0.673[15]。BQ-C根據(jù)中國(guó)文化和阿片類藥物管理政策進(jìn)行了修改，內(nèi)容精煉易于研究，但在國(guó)內(nèi)相關(guān)應(yīng)用較少。

2018年婁方麗等[16]將BQT引進(jìn)大陸，對(duì)北京市7所醫(yī)院的住院癌癥患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示BQT具有較好的信效度?？倖柧淼腃ronbach′s α系數(shù)是0.799，各維度的Cronbach′s α系數(shù)是0.338～0.875，Guttman分半系數(shù)是0.770。問卷的內(nèi)容效度是0.733，9個(gè)維度共提取11個(gè)公因子，累計(jì)因子貢獻(xiàn)率63.910%。大陸版BQT整體信效度較好，但某些維度的Cronbach′s α系數(shù)較低，問卷?xiàng)l目數(shù)多，且有待進(jìn)一步更新內(nèi)容以適應(yīng)疼痛醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。

2.2患者疼痛管理障礙問卷Ⅱ(The Barriers Questionnaire Ⅱ，BQ-Ⅱ) 基于疼痛管理實(shí)踐的變化、文獻(xiàn)的發(fā)展和多項(xiàng)研究中患者的反饋，2002年Gunnarsdottir等[17]更新了疼痛管理障礙問卷，形成了疼痛管理障礙問卷Ⅱ，包括擔(dān)心藥物成癮、癌癥疼痛宿命論、害怕藥物耐受、相信“好”患者不會(huì)抱怨疼痛、擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥可能損害免疫系統(tǒng)、擔(dān)心鎮(zhèn)痛治療可能掩蓋疾病癥狀8個(gè)維度，共27個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分，其中0表示完全不同意，5表示完全同意。問卷的內(nèi)部一致性信度是0.89，因子分析共提取4個(gè)公因子，內(nèi)部一致性信度分別是生理效應(yīng)0.85、宿命論0.79、溝通0.75、有害影響0.80。BQ-Ⅱ隨后被各國(guó)學(xué)者翻譯成多種語言在不同國(guó)家使用，并進(jìn)一步對(duì)問卷進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)[18-22]。Gunnarsdottir等[23]將問卷翻譯成冰島語，并采用便利抽樣法調(diào)查了244名冰島成年人，結(jié)果顯示問卷的平均得分是2.32±0.78，內(nèi)部一致性信度是0.90，因子分析共提取3個(gè)公因子，信度系數(shù)分別是害怕結(jié)果(18個(gè)條目)0.91、宿命論(3個(gè)條目)0.77、溝通交流(6個(gè)條目)0.81。該問卷顯示了較好的信效度，且將適用人群拓寬至成年人，但研究采用便利抽樣，問卷平均得分偏低，故其在成年人中的適用性有待進(jìn)一步研究。Sakakibara等[24]將問卷翻譯成日語，日語版疼痛管理障礙問卷(the Japanese version of the BQ-Ⅱ，JBQ-Ⅱ)，并采用橫斷面設(shè)計(jì)，調(diào)查了120例癌癥患者和21名有疼痛管理經(jīng)驗(yàn)的衛(wèi)生專業(yè)人員，結(jié)果顯示問卷的Cronbach′s α系數(shù)是0.90，因子分析表明，JBQ-Ⅱ與BQ-Ⅱ具有幾乎相同的結(jié)構(gòu)，分別是生理效應(yīng)、溝通交流、有害影響、疾病進(jìn)展、宿命論。JBQ-Ⅱ的調(diào)查對(duì)象涵蓋了患者和衛(wèi)生專業(yè)人員，具有較好的信效度，且患者的疼痛障礙得分明顯高于醫(yī)務(wù)人員的評(píng)分，證明JBQ-Ⅱ用于衡量成年癌癥患者疼痛管理相關(guān)障礙是有效且可靠的。Valeberg等[25]將問卷翻譯成挪威語，調(diào)查了321例癌癥患者，挪威版疼痛管理障礙問卷(the Norwegian version of the Barriers Questionnaire Ⅱ，NBQ-Ⅱ)調(diào)查顯示，問卷平均得分是2.2±0.8，Cronbach′s α系數(shù)是0.89，探索性因子分析共提取7個(gè)公因子，驗(yàn)證了挪威版問卷的結(jié)構(gòu)效度。雖然NBQ-Ⅱ具有良好的信效度，可用于疼痛管理障礙的評(píng)估，但與其他研究相比，該研究中確定的維度似乎與BQ更一致，NBQ-Ⅱ中維度數(shù)的增加可能會(huì)影響該工具識(shí)別疼痛管理特定障礙的敏感性。

2.3患者疼痛管理障礙問卷(13個(gè)條目版)(Barriers of a 13-Item Questionnaire，BQ-13) 疼痛管理障礙問卷及疼痛管理障礙問卷Ⅱ的相關(guān)研究中，受患者文化背景、知識(shí)水平、認(rèn)知差異等影響，一些問卷平均得分偏低，可能會(huì)導(dǎo)致研究工具測(cè)量的分布偏倚，甚至出現(xiàn)地板效應(yīng)。問卷包括27個(gè)條目甚至更多，也會(huì)造成參與者的負(fù)擔(dān)。基于此，Boyd-Seale等[26]研制了BQ-13，旨在保留原問卷理論基礎(chǔ)，保持其測(cè)量特異性的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)問卷的簡(jiǎn)化。BQ-13問卷的Cronbach′s α系數(shù)是0.83，重測(cè)信度是0.86，驗(yàn)證性因子分析共提取2個(gè)公因子，即疼痛管理和藥物不良反應(yīng)。BQ-13問卷被證明是簡(jiǎn)明可靠的，比BQ、BQ-Ⅱ問卷更適合于研究和臨床工作，但目前國(guó)內(nèi)外尚未見BQ-13問卷的其他相關(guān)研究。

2.4青少年疼痛管理障礙問卷(the Adolescent Barriers Questionnaire，ABQ) Ameringer等[27]在BQ-Ⅱ 的基礎(chǔ)上研制了ABQ，旨在測(cè)量患有癌癥的青少年對(duì)報(bào)告疼痛和使用鎮(zhèn)痛藥物的擔(dān)憂程度。問卷包括癥狀監(jiān)測(cè)、擔(dān)心藥物成癮、擔(dān)心藥物耐受、宿命論、當(dāng)個(gè)好患者、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、擔(dān)心父母不必要的反應(yīng)、治療決策、社會(huì)活動(dòng)、擔(dān)心在公共場(chǎng)合服藥、討厭的測(cè)試11個(gè)維度，共45個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，0表示完全不同意，5表示完全同意。問卷Cronbach′s α系數(shù)是0.91。Ameringer[28]采用ABQ調(diào)查了威斯康星州癌癥研究中心和兒童腫瘤診所的86例12～17歲的青少年癌癥患者，結(jié)果顯示研究中的青少年都報(bào)告了一些障礙，而且青少年在疼痛管理方面存在與成年人相同的一些障礙，此外，還有一些與青春期有關(guān)的障礙，如擔(dān)心社交活動(dòng)受到限制等。Campos等[29]采用葡萄牙語版青少年管理障礙問卷調(diào)查了巴西12～18歲的青少年癌癥患者，顯示問卷具有較好的文化適應(yīng)性、有效性和可靠性，為醫(yī)療專業(yè)人員了解青少年癌癥患者在癌癥治療中使用鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物的障礙提供了工具，也為克服這些障礙提供了支持。青少年疼痛管理障礙問卷針對(duì)青少年群體顯示了較好的信效度，在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)使用，具有可靠性和代表性，但該問卷內(nèi)容較多，容易造成青少年參與者的負(fù)擔(dān)。

3 患者疼痛管理障礙評(píng)估工具的應(yīng)用研究

3.1國(guó)外研究 在美國(guó)，對(duì)成癮的恐懼一直是癌癥患者疼痛管理的最大障礙[30]。Kwekkeboom等[31]采用BQ-Ⅱ調(diào)查了157例癌癥患者，并與5項(xiàng)先前的研究報(bào)告進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物具有成癮性的觀念和BQ-Ⅱ的平均得分都在逐年增加，這意味著癌癥患者疼痛管理障礙依然嚴(yán)重。Kwon等[32]采用BQ-Ⅱ調(diào)查了201例20歲以上的韓國(guó)癌痛患者，問卷得分范圍是(1.5±1.0)分～(2.8±1.1)分，其中有害影響維度的得分最高。Al-Atiyyat等[33]采用阿拉伯語版的障礙問卷Ⅱ調(diào)查了約旦150例成年癌痛患者，結(jié)果顯示問卷的平均得分是2.3±0.8，老年患者存在的障礙明顯增多，對(duì)有害影響和溝通的擔(dān)憂得分也更高，而受教育程度較高的患者宿命論信念明顯較低，這為制訂相關(guān)干預(yù)措施提供了參考。BQ-Ⅱ的測(cè)量特異性在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的研究中得到了驗(yàn)證，使用范圍廣泛，但問卷中一些條目?jī)?nèi)容相似，在不同維度上存在交叉重疊部分，容易造成調(diào)查者疑惑，且問卷得分偏低，可能在條目設(shè)置上有待進(jìn)一步完善。

3.2國(guó)內(nèi)研究

3.2.1在成年癌癥患者中的應(yīng)用 目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的癌癥患者疼痛管理障礙問卷主要是婁方麗版本[16]。聶文芳等[34]采用此問卷調(diào)查了112例終末期惡性腫瘤患者，結(jié)果顯示問卷總均分為(3.13±0.68)分，疼痛管理障礙處于較高水平，其中文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否接受過疼痛管理相關(guān)培訓(xùn)、疾病不確定感、疼痛管理自我效能及癥狀應(yīng)對(duì)自我效能是終末期惡性腫瘤患者癌性疼痛管理障礙的主要影響因素。彭娜等[35]采用此問卷調(diào)查了200例肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙現(xiàn)狀及其影響因素，得分是(3.25±0.25)分，患者疼痛管理障礙的影響因素有文化水平、疾病不確定感、疼痛管理自我效能、消極應(yīng)對(duì)方式和疼痛管理系統(tǒng)宣教。國(guó)內(nèi)關(guān)于癌癥患者疼痛管理障礙的相關(guān)研究較少，調(diào)查問卷單一，已有研究所使用的問卷?xiàng)l目眾多，有待進(jìn)一步更新內(nèi)容以適應(yīng)疼痛醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。

3.2.2在其他患者中的應(yīng)用 國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用Ward等[10]編制的疼痛管理障礙問卷調(diào)查了不同疾病疼痛患者的管理障礙。如惠靜等[36]采用此問卷調(diào)查了教練法實(shí)施前后門診結(jié)石患者的疼痛管理障礙，結(jié)果顯示患者的疼痛管理障礙減少，同時(shí)自覺疼痛程度也有所減輕。在臨床工作中，可以告知患者態(tài)度對(duì)疾病控制的作用，減少患者對(duì)疼痛管理的障礙，改變認(rèn)知，進(jìn)而促進(jìn)行為的改變，以達(dá)到最佳的疼痛管理。周偉明等[37]采用此問卷調(diào)查了下肢動(dòng)脈疾病患者，結(jié)果顯示干預(yù)組患者疼痛管理障礙得分及疼痛程度得分均低于對(duì)照組，疼痛管理障礙問卷是有效的測(cè)量工具。以上研究將疼痛管理障礙問卷的使用人群推廣至其他患者，證明是有效可靠的測(cè)量工具，但文章均報(bào)道是使用Ward等[10]編制的問卷，時(shí)間距今較遠(yuǎn)，其可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

患者疼痛管理障礙評(píng)估工具的研究可以促進(jìn)干預(yù)措施的發(fā)展，以減輕患者對(duì)疼痛的誤解，促進(jìn)疼痛控制的改善。但目前國(guó)內(nèi)所使用的疼痛管理障礙問卷BQ-C和BQT均是基于1993年原始問卷的漢化調(diào)適版，研制時(shí)間較為久遠(yuǎn)，而隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其適用性和靈敏度有待進(jìn)一步完善。BQ-13雖簡(jiǎn)明且具有較好的信效度，但目前國(guó)內(nèi)外尚無其他相關(guān)研究。BQ-Ⅱ是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最普遍、使用范圍和人群最多的工具，但目前此問卷國(guó)內(nèi)尚無漢化版本。國(guó)內(nèi)尚無自主研發(fā)的患者疼痛管理障礙評(píng)估工具，因而有必要在繼續(xù)完善現(xiàn)有評(píng)估工具的同時(shí)，研發(fā)適合我國(guó)癌癥患者的科學(xué)、靈敏的疼痛管理障礙工具，為患者癌痛評(píng)估、治療提供參考，實(shí)現(xiàn)最佳疼痛管理。