急性主動脈夾層患者急診目標血壓管理的循證實踐

徐偉，陳曉莉，林文風，程寶珍，孫立琴

急性主動脈夾層(Acute Aortic Dissection，AAD)是一種極其兇險的主動脈疾病[1]。我國AAD年發(fā)病率約2.8/10萬，若患者未得到及時救治，約1/3、1/2的患者在發(fā)病最初的24 h、48 h內死亡[2]。我國50.1%～75.9%的AAD患者并存高血壓[3]，未經治療的高血壓不僅導致夾層擴展，還會損傷靶器官，是公認的AAD最重要且可干預的危險因素，血壓管理已成為AAD首要的治療原則并貫穿始終。與其他疾病并存的高血壓管理策略不同，AAD患者需要在保證器官足夠灌注的前提下迅速將血壓降至安全目標范圍[4]。血壓管理不良的AAD患者5年生存率約為60%，良好者則高達95%[5]。理想的血壓管理不僅能減輕AAD所致的劇烈疼痛，還可以緩解夾層進展[2]。目前AAD血壓管理缺乏高等級的證據支持，管理效果未見明顯改善；而急診科作為患者發(fā)病后就診的第一站[6]，急診血壓管理大多基于醫(yī)護人員的臨床經驗，且針對指南中推薦的目標血壓值，部分醫(yī)護人員用藥保守，不敢過多降低患者的血壓，導致目標血壓達標率較低。為提高AAD患者目標血壓值達標率，本研究基于知識轉化模式[7]，根據權益相關人群意見、臨床情境和總結的最佳證據，遴選適合臨床實踐場所的證據制訂循證實踐方案，并參照JBI循證衛(wèi)生保健模式開展循證實踐，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1證據匯總及遴選

1.1.1成立研究小組 ①函詢專家小組包括心血管病專家(主任醫(yī)師、碩士生導師、科主任)、循證護理專家(教授、碩士生導師)及急診護理專家(副主任護師、安徽省急診護理專委會主任委員)各1名，負責評價循證實踐方案并進行質量控制。②循證實踐小組成員包括急診科護士長2名和護理骨干3名(均為主管護師、急診急救專科護士)，急診科護士長負責循證方案制訂、項目督查，碩士研究生負責基線審查、相關培訓，護理骨干負責實踐革新的組織協(xié)調和資料收集。

1.1.2構建循證護理問題 確立臨床問題為“如何提高AAD患者急診目標血壓達標率”，根據PIPOST構建循證護理問題。P(population)：AAD患者，年齡≥18歲；I(intervention)：目標血壓管理的系列干預措施；P(professional)：急診科醫(yī)護人員；O(outcome)：30 min、60 min內目標血壓達標率；S(setting)：安徽省某三甲醫(yī)院急診科；T(type of evidence)：相關指南、專家共識、系統(tǒng)評價等。

1.1.3文獻檢索 以主動脈夾層，主動脈瘤，壁內血腫，穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍，主動脈綜合征；血壓管理，血壓控制，高血壓，低血壓，血流動力學為中文關鍵詞；以aortic dissection，aortic aneurysm，intramural haematoma，penetrating atherosclerotic ulcer，aortic syndrome；blood pressure management，blood pressure control，hypertension，hypotension，hemodynamics為英文關鍵詞，檢索國內外數據庫及專業(yè)協(xié)會網站，檢索時限2010年1月1日至2021年4月10日。納入標準：研究對象為成年非創(chuàng)傷性AAD患者；研究內容為AAD血壓管理；證據類型為臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗等；語言為中、英文。排除標準：創(chuàng)傷性AAD；妊娠；無法獲取全文；質量B級以下文獻；重復發(fā)表；指南解讀或摘要；會議摘要；已更新的舊版指南或專家共識。優(yōu)先納入循證證據、高質量證據、最新發(fā)表的權威證據[8]。UpToDate來源的證據級別最高，符合臨床情境的證據直接采用；指南采用AGREEⅡ[9]評價工具；系統(tǒng)評價采用AMSTAR[10]評價工具；專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心評價標準(2016)[11]進行評價。最終納入文獻16篇，其中臨床決策9篇[1，12-19]，指南4篇[20-23]，專家共識3篇[4，24-25]。

1.1.4總結適合臨床情境的最佳證據 采用JBI證據預分級及推薦級別系統(tǒng)(2014)[8]確定證據分級和推薦強度。采用目的抽樣法選擇不同學歷、工作年限的急診科主治醫(yī)師2名，護士10名和4例在急診科就診并順利完成手術的恢復期AAD患者作為權益相關人群，征集權益相關人群的意見、分析實踐場所現況并根據證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性對匯總的證據進行遴選，最終獲得適用于臨床實踐場所的最佳證據24條，見表1。

表1 AAD患者急診目標血壓管理的最佳證據

1.2基線審查 碩士研究生于2021年5～6月對安徽省某三甲醫(yī)院急診科的35例AAD患者、5名急診科醫(yī)生和30名護士開展基線審查，通過現場觀察及查閱醫(yī)療護理記錄對7條審查指標進行審查。

1.3引入證據

1.3.1剖析證據應用的阻礙與促進因素 基于證據，結合當前實踐場所現有的急救流程不完善及醫(yī)護人員知識缺乏的問題，針對權益相關人群進行半結構化訪談，結合管理現狀，獲取證據應用過程中的阻礙和促進因素。阻礙因素：個別醫(yī)生對AAD目標血壓管理認識不足，治療方案未個體化；護士相關知識水平較低且培訓不足；未規(guī)范AAD目標血壓管理；患者及家屬對疾病認識不足。促進因素：循證證據；急診醫(yī)療、護理管理者的支持；護士積極性較高；患者可獲益。

1.3.2制訂循證實踐方案

1.3.2.1開展專題培訓 碩士研究生及院內心血管外科專家就AAD相關知識、血壓管理策略等對急診科醫(yī)護人員進行專項培訓、應急預案演練。專項培訓內容：AAD的發(fā)病因素、病理機制、分診技巧、鑒別診斷、臨床分型、目標血壓值設定、降壓藥物的選擇及病情監(jiān)測。應急預案演練內容：將不同首發(fā)癥狀、分型、基礎血壓值及不同并發(fā)癥隨機組合的5例患者進行應急預案演練。培訓時間為2021年7月，共培訓5次，包括專題講座5學時及應急預案演練5次。

1.3.2.2方案制訂 循證實踐小組根據遴選的證據制訂AAD急診目標血壓管理實踐方案，并制訂了護士和患方知識手冊。方案構建后，函詢專家小組與急診醫(yī)療管理者、有豐富AAD救治經驗的心血管外科醫(yī)學、護理專家(共6名)就方案的可行性、臨床意義及覆蓋面逐一進行討論并確定最終方案。方案內容：①設置胸痛單元，胸痛單元內救治，床尾懸掛醒目的AAD標識。②目標值設定及管理策略，護士根據患者夾層分型、基礎血壓值、癥狀、有無靶器官損傷、有無并存疾病、患者及家屬意愿，聯(lián)合醫(yī)生制訂階段性的目標血壓值、達標時間及管理策略，規(guī)范目標血壓的個體化管理。③病情觀察，搶救過程中，醫(yī)生仔細心臟聽診，護士通過嚴密的指標監(jiān)測、體格檢查等評估患者有無病情變化，重點關注四肢血壓、疼痛、體表動脈搏動、尿量、意識等。④病史采集，包括有無高血壓、馬凡綜合征、主動脈介入史、家族史、特殊用藥史等，用以輔助疾病診斷及制訂救治方案。⑤藥物選擇，護士與醫(yī)生聯(lián)合制訂血壓管理方案，針對高血壓者，聯(lián)合應用降壓藥物，首選β受體阻滯劑，如并存哮喘、慢性阻塞性肺疾病、房室傳導阻滯等應禁忌，選擇血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑替代治療；聯(lián)合使用硝普鈉(腎功能不全者慎用)，避光微泵泵注并觀察有無氰化物中毒征象；夾層累及冠狀動脈者使用硝酸甘油并觀察不良反應；心率未控制前，不單用血管擴張劑；疼痛時予以鎮(zhèn)痛治療，首選阿片類藥物并觀察有無不良反應；考慮夾層破裂者推薦“限制性液體復蘇”，維持穩(wěn)定的血壓、心率及意識。⑥輔助檢查，在患者入搶救室后10 min內，完善急診心電圖、血液、尿常規(guī)等實驗室檢查，輔助評估有無靶器官損傷；并根據患者血流動力學情況選擇最佳影像學檢查手段，穩(wěn)定者首選主動脈CT血管成像，不穩(wěn)定者選擇經胸壁或食管內超聲心動圖檢查，穩(wěn)定者且造影劑過敏或腎功能不全者首選磁共振血管成像。⑦健康教育，入室后即予協(xié)助絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、排便等活動，煩躁者可以適當予以鎮(zhèn)靜處理，發(fā)放患方知識手冊，予AAD相關知識宣教，提升患者及家屬對疾病的認知水平，同時給予必要的心理疏導，避免患者因緊張、恐懼而造成血壓驟升。

1.3.3循證實踐 選擇安徽省某三甲醫(yī)院急診科作為循證實踐場所，擁有急診搶救床位30張，護士45名，每年收治AAD患者300余例。2021年8～9月循證實踐小組將制訂的循證實踐方案應用于臨床實踐。將基線審查時的5名醫(yī)生、30名護士及循證實踐后的35例AAD患者作為研究對象。AAD患者納入標準：非創(chuàng)傷性AAD；年齡≥18歲。排除標準：妊娠、并存創(chuàng)傷；家屬放棄搶救者。醫(yī)生納入標準：急診科工作年限≥5年；主治醫(yī)師及以上職稱；碩士及以上學歷。排除標準：規(guī)培及進修醫(yī)生。護士納入標準：急診科工作年限≥5年；護師及以上職稱；大專及以上學歷。排除標準：審查小組人員；規(guī)培及進修護士。

1.4評價方法 ①目標血壓值、心率值達標率(30 min、60 min)。目標血壓值(心率值)達標率=目標血壓值(心率值)達標例數/同期入搶救室的AAD患者例數×100%。審查小組通過查看護理記錄獲取血壓值、心率值。②醫(yī)護人員對AAD目標血壓管理相關知識的認知水平。向醫(yī)護人員發(fā)放AAD目標血壓管理相關知識的電子問卷，該問卷基于文獻自行設計，內容涉及AAD發(fā)病因素、病理機制、鑒別診斷、臨床分型、目標血壓值設定、降壓藥物的選擇及病情監(jiān)測等方面，均為單選題，共計20題，每題5分，總分100分。③護士對審查指標的執(zhí)行率。為已執(zhí)行審查指標的患者例數/需要執(zhí)行審查指標的患者例數×100%，審查小組通過現場觀察或查閱醫(yī)療護理記錄的方法進行審查。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計描述、χ2檢驗、t檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1急診科醫(yī)護人員和患者的一般資料 急診科醫(yī)生5名，年齡35～46(38.41±4.72)歲。副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名；博士2人，碩士3人；急診科工作7～20(11.42±5.32)年。護士30名，年齡26～57(34.72±7.27)歲。副主任護師2名，主管護師18名，護師10名；碩士2名，本科26名，大專2名；急診科工作5～34(12.67±7.33)年。納入70例患者，循證實踐前后患者一般資料比較，見表2。

表2 循證實踐前后患者一般資料比較

2.2循證實踐前后患者目標血壓值、心率值達標率比較 循證實踐后30 min、60 min內目標血壓值達標分別由循證實踐前的1例、6例提升至11例、22例，循證實踐前后比較，χ2=10.057、15.238，均P<0.01。目標心率值達標分別由循證實踐前的9例、13例提升至20例、29例，循證實踐前后比較，χ2=7.124、10.516，均P<0.01。

2.3循證實踐前后急診科醫(yī)護人員對AAD目標血壓管理相關知識得分比較 循證實踐前急診科醫(yī)生、護士相關知識得分分別為(85.00±3.54)分、(62.17±8.58)分，循證實踐后分別為100分、(85.83±7.78)分，循證實踐前后比較，t=-9.487、-11.195，均P<0.01。

2.4循證實踐前后護士對審查指標執(zhí)行情況比較 見表3。

表3 循證實踐前后護士對審查指標執(zhí)行情況比較 例(%)

3 討論

3.1應用循證實踐方案可以提高AAD患者目標血壓值、心率值達標率 本研究顯示，方案應用后AAD患者入急診室30 min、60 min內目標血壓值、心率值達標率顯著高于應用前(均P<0.01)，表明循證實踐方案的實施能夠提升患者血流動力學的管理效果。由于AAD患者發(fā)病急、病情危重、救治難度大、后續(xù)治療費用昂貴，常并存高血壓、劇烈疼痛且受首診醫(yī)生診療水平、患者家屬預期及經濟水平等多重因素的影響，提高目標血壓達標率不能僅僅靠改變護理行為來達到。本研究遴選24條適宜臨床實踐場所的最佳證據，側重醫(yī)護聯(lián)動、家屬參與，以目標血壓值管理為重點，從胸痛單元設置、目標值設定及管理策略、病情觀察、病史采集、藥物選擇、輔助檢查、健康教育7個主題引入證據，實施革新，通過專項培訓和應急預案演練，提高急診科醫(yī)護人員對AAD患者的管理水平，從而提高目標時間內目標血壓值、心率值達標率。

3.2應用循證實踐方案可以提高急診科醫(yī)護人員對AAD目標血壓管理相關知識水平 本研究顯示，方案應用后，急診科醫(yī)生、護士對AAD目標血壓管理相關知識得分顯著高于應用前(均P<0.01)，說明開展循證實踐能有效地提升急診科醫(yī)護人員對AAD目標血壓管理的相關知識水平。開展循證實踐前，AAD患者血壓管理主要由急診科醫(yī)護人員根據臨床經驗及主觀判斷，個別醫(yī)護人員甚至不知曉目標血壓值及管理相關內容；部分醫(yī)護人員即使知曉證據中提及的目標血壓值，但因害怕過分降低患者血壓而用藥保守，很難達到目標血壓值。因此，對急診科醫(yī)護人員進行規(guī)范化、系統(tǒng)性培訓，提高其對AAD目標血壓管理相關知識認知水平在循證實踐方案實施中顯得尤為重要。為了能讓適宜臨床情境的最佳證據在臨床中更好地實施，研究小組邀請心血管外科醫(yī)療、護理專家，瞄準基線審查中醫(yī)護人員得分較低的條目進行靶向培訓，做到補缺補差，精準施教，提高了培訓效果和效率。

3.3應用循證實踐方案可以提高急診護士對審查指標的執(zhí)行率 本研究結果表明，方案應用后護士對各條審查指標的執(zhí)行率顯著高于應用前(均P<0.01)，表明多數證據在臨床應用的比例較高。評估和解決阻礙因素是推動證據向臨床實踐轉化的有效手段[26]，在循證前，本實踐場所尚未建立AAD目標血壓管理方案，本研究通過循證方法，遴選適宜臨床情境的證據，構建AAD目標血壓管理實踐方案，通過專項培訓及應急預案演練，科學地指導急診科護士如何對AAD患者進行血壓管理、病情觀察，針對患者個體化差異聯(lián)合醫(yī)生共同決策，制訂個性化的管理方案。針對執(zhí)行率未達100%的指標，從系統(tǒng)層面進行改進，分析原因及對策，進而提升急診科護士對審查指標的執(zhí)行率。循證實踐后護士知識水平提高，行為更規(guī)范，進而對審查指標的執(zhí)行率提高。

4 小結

本研究總結并應用AAD患者急診目標血壓管理的最佳證據，有效提高了AAD患者30 min、60 min內目標血壓值、心率值達標率，提升了急診科醫(yī)護人員對AAD目標血壓管理相關知識的認知水平，規(guī)范了血壓管理行為，提高了護士對審查指標的執(zhí)行率。但是應用證據后，審查指標4、5的執(zhí)行率仍<80%，如何快速完善四肢血壓監(jiān)測、心電圖及血液檢查等，提高護士在個體化目標血壓管理方案制訂過程中的參與率值得進一步探索。