ICU俯臥位通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的研究進(jìn)展

張金，侯殿東，沈國(guó)娣

【關(guān)鍵詞】 ICU患者;俯臥位通氣;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);喂養(yǎng)不耐受;綜述

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.11.015

1974年FROESE 等[1]首次提出俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）可用于呼吸衰竭患者的治療，以改善通氣。隨后有研究[2～3]證實(shí)PPV安全有效，可改善大多數(shù)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的氧合和預(yù)后?；颊咴赑PV時(shí)，機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝亢進(jìn)，呼吸肌做功增加，能量需求較普通機(jī)械通氣患者增加30%～50%，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%，往往需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[4]。相關(guān)指南提出，ICU患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition， EN）支持，并對(duì)俯臥位患者進(jìn)行早期EN治療[5～6]。但PPV患者由于體位特殊，在實(shí)施EN的過(guò)程中更易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance， FI）現(xiàn)象。研究[4]表明，82%的PPV患者不能耐受EN。FI往往導(dǎo)致目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)劑量不達(dá)標(biāo)，使得ICU患者在監(jiān)護(hù)室停留風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。雖然，目前對(duì)于PPV患者FI的發(fā)生機(jī)制尚不明確，但早期識(shí)別FI因素并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)可有效提高患者的預(yù)后。本文就PPV患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的影響因素及預(yù)防策略進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供借鑒。

1FI的相關(guān)定義

FI的診斷通?；谳^復(fù)雜的臨床評(píng)估，目前沒(méi)有明確的、廣泛認(rèn)可的定義，在EN相關(guān)研究中，也很少有研究者使用相同的定義[8]，但FI臨床表現(xiàn)基本可歸為三類：（1）胃殘余量（gastric residual vomule， GRV）增多;（2）出現(xiàn)胃腸道癥狀，如腹瀉、腹脹、嘔吐、反流、誤吸、腸鳴音減弱或消失等;（3）目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量無(wú)法達(dá)標(biāo)。通常臨床中出現(xiàn)上述癥狀中的一項(xiàng)或多項(xiàng)或任何臨床原因（除臨床操作及護(hù)理）停止EN即可診斷為FI。目前GRV的閾值仍存在爭(zhēng)議，雖然大部分指南將GRV≥500 mL/24 h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但一般臨床上當(dāng)GRV≥200 mL時(shí)就可以診斷為FI。同時(shí)，若患者在EN期間經(jīng)72 h的喂養(yǎng)仍不能達(dá)到83.68 kJ的能量供給，即會(huì)出現(xiàn)目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)劑量無(wú)法達(dá)標(biāo)的情況[8]。

2ICU俯臥位通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響因素

2.1疾病因素疾病的嚴(yán)重程度可直接影響喂養(yǎng)耐受性的發(fā)生。急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ）和序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）等在一定程度上反映了PPV患者疾病嚴(yán)重程度。研究[9]表明具有較高APACHEⅡ與SOFA評(píng)分的PPV患者，增加腹內(nèi)壓后其喂養(yǎng)耐受性明顯低于評(píng)分較低者。有學(xué)者通過(guò)單因素與多因素分析，結(jié)果均表明APACHEⅡ和SOFA是影響PPV患者EN耐受性的因素[10]。疾病過(guò)程中，機(jī)體應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌改變導(dǎo)致的激素水平異常也會(huì)影響胃腸道功能，危重患者會(huì)有不同程度的短暫血糖升高，而高血糖會(huì)減弱胃竇動(dòng)力，增加幽門部活動(dòng)影響患者喂養(yǎng)耐受性[11]。因此，對(duì)于危重患者應(yīng)強(qiáng)化胰島素治療，控制好血糖水平。

2.2機(jī)械通氣因素目前，機(jī)械通氣是治療ARDS的主要手段，可有效改善患者的肺通氣和氧合。長(zhǎng)期機(jī)械通氣會(huì)引起病人胃腸道血供減少，導(dǎo)致胃腸功能受損，在EN期間可誘發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉等FI的表現(xiàn)。ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)往往需要進(jìn)行呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure， PEEP）通氣[12]，長(zhǎng)期高水平正壓通氣容易誘發(fā)肺內(nèi)炎癥因子的釋放和全身炎癥反應(yīng)，患者會(huì)因胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致FI的發(fā)生。有學(xué)者通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PEEP與ICU老年機(jī)械通氣患者FI呈正相關(guān)，可預(yù)測(cè)FI的發(fā)生，且有較高的準(zhǔn)確性[13]。機(jī)械通氣會(huì)引起胃腸道血運(yùn)障礙，損傷食管下括約肌功能，導(dǎo)致胃食管反流，也會(huì)升高腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）水平，出現(xiàn)如胃殘余量增多、胃腸道癥狀及目標(biāo)喂養(yǎng)量無(wú)法達(dá)標(biāo)等FI的表現(xiàn)[14]。

2.3腹內(nèi)壓因素IAP升高是危重患者發(fā)生EN喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素之一，ARDS俯臥位通氣患者更易引起IAP升高[15]。IAP升高可明顯減少胃腸道血流灌注，抑制胃腸排空和蠕動(dòng)功能，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性[16]。國(guó)外有報(bào)道，將ICU機(jī)械通氣EN支持的患者按有無(wú)胃腸道并發(fā)癥分為兩組進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，不能耐受EN的患者有較高的IAP值[17]。IAP是重癥患者FI的重要標(biāo)志。另外，也有相關(guān)研究證實(shí)，IAP波動(dòng)水平會(huì)影響機(jī)械通氣患者喂養(yǎng)耐受性，且IAP越大，F(xiàn)I的癥狀越多，不耐受表現(xiàn)越明顯[18]。因此，對(duì)于PPV的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)IAP水平的監(jiān)測(cè)，對(duì)異常情況盡早采取相應(yīng)措施，以降低IAP提高患者喂養(yǎng)耐受性。

2.4藥物因素藥物作用對(duì)患者喂養(yǎng)耐受性有很大影響。PPV患者在治療過(guò)程中為減少不適和人機(jī)對(duì)抗，確保治療順利進(jìn)行，通常全程實(shí)施鎮(zhèn)靜治療。由于鎮(zhèn)靜劑或血管活性藥等的應(yīng)用，機(jī)體會(huì)發(fā)生酸中毒和電解質(zhì)紊亂，引起胃排空障礙，增加胃食管反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外，使用肌松藥物也會(huì)抑制腸道蠕動(dòng)，影響胃排空，同時(shí)也是影響ARDS俯臥位通氣患者喂養(yǎng)耐受性的因素之一[10]。多因素分析[20]結(jié)果顯示給予肌松藥物比未給予肌松藥物的患者發(fā)生FI的概率高8倍。同時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或使用血管加壓藥也會(huì)增加胃腸道缺血風(fēng)險(xiǎn)，影響喂養(yǎng)耐受性[21]。因此，俯臥位期間需反復(fù)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，并根據(jù)需求調(diào)整藥物劑量，同時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者用藥后的反應(yīng)，以降低FI的發(fā)生。

2.5營(yíng)養(yǎng)支持方式目前臨床常用的EN支持方式根據(jù)其置管位置不同可分為鼻胃管和鼻腸管，一般情況下，鼻胃管置管方式簡(jiǎn)單，無(wú)需床旁定位，臨床應(yīng)用更普遍，但危重患者應(yīng)用鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)更好[22]。研究[23]顯示，將70例ICU機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為鼻腸管組和鼻胃管組進(jìn)行喂養(yǎng)，鼻腸管組患者的腹脹、腹瀉、誤吸等的發(fā)生率明顯低于鼻胃管組，且營(yíng)養(yǎng)效果更好。Meta分析[24]結(jié)果也表明，應(yīng)用鼻腸管喂養(yǎng)的重癥機(jī)械通氣患者FI的發(fā)生率更低。另外也有研究[25]結(jié)果表明，ARDS俯臥位通氣患者兩種喂養(yǎng)方式之間嘔吐、反流發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但幽門后喂養(yǎng)組腸內(nèi)熱卡量要高于鼻胃管組。目前對(duì)于ARDS俯臥位通氣患者應(yīng)用哪種喂養(yǎng)方式耐受性更好未有明確定論，相關(guān)研究較少，是否有必要對(duì)PPV患者采用鼻腸管喂養(yǎng)還有待進(jìn)一步研究。

3評(píng)估方法及預(yù)測(cè)指標(biāo)

3.1監(jiān)測(cè)GRVGRV的封閉監(jiān)測(cè)和進(jìn)食速度的調(diào)整對(duì)提高喂養(yǎng)耐受性至關(guān)重要[26]。目前臨床上常用的監(jiān)測(cè)方法有注射器回抽和超聲檢測(cè)等，但因注食器回抽所需設(shè)備簡(jiǎn)便易操作，價(jià)格低，臨床應(yīng)用更廣泛，更適于不方便采用超聲檢測(cè)的PPV患者[4]。目前評(píng)估胃排空和喂養(yǎng)耐受性的方法還包括閃爍掃描術(shù)、對(duì)乙酰氨基酚吸收試驗(yàn)和胃動(dòng)力阻抗檢測(cè)等[10]，雖準(zhǔn)確性比注射器回抽高，但操作難度相對(duì)大，費(fèi)用高，臨床應(yīng)用較局限。

3.2癥狀評(píng)估法醫(yī)護(hù)人員基于臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者在喂養(yǎng)期間的胃腸道癥狀來(lái)評(píng)估FI的發(fā)生也是一種常用手段。該方法簡(jiǎn)單易行，但不夠客觀，易受個(gè)人能力及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)影響，且對(duì)護(hù)理人員要求較高，更適于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士。研究表明，進(jìn)行FI癥狀評(píng)估規(guī)范化培訓(xùn)可提高判斷準(zhǔn)確性[27]。因此，對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使其能熟練掌握FI識(shí)別的潛在體征，是提高判斷準(zhǔn)確性的一種可行方案。

3.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表EN耐受性評(píng)估表因其可以從患者易出現(xiàn)的胃腸道癥狀方面進(jìn)行量化評(píng)估也廣泛應(yīng)用于臨床。有學(xué)者采用《重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明該量表可較好預(yù)測(cè)臨床中FI的實(shí)際發(fā)生情況[28]。但因ICU俯臥位通氣患者大都處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，量表評(píng)估含有較多主觀感受，判斷準(zhǔn)確性欠佳。因此，量表評(píng)估的應(yīng)用具有一定局限性。

3.4IAP水平胃腸道是對(duì)IAP作用最敏感的器官，應(yīng)用IAP預(yù)測(cè)FI是一種可行方案。目前IAP測(cè)量方法有多種，但因膀胱內(nèi)壓測(cè)量方法簡(jiǎn)便且費(fèi)用低，可以客觀反映IAP，目前被視為測(cè)量IAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”?；€IAP結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分可較好地預(yù)測(cè)EN的耐受性[17]。因此，臨床中可結(jié)合IAP來(lái)預(yù)測(cè)FI的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)IAP檢測(cè)的規(guī)范化培訓(xùn)，確保護(hù)士對(duì)PPV患者IAP檢測(cè)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

4干預(yù)策略

4.1抬高床頭ARDS俯臥位通氣患者給予頭高足底體位可降低FI的發(fā)生[29]，這與抬高床頭后受重力作用，有利于食物通過(guò)幽門進(jìn)入小腸，促進(jìn)了胃排空，降低了反流、誤吸的發(fā)生有關(guān)[30]。REIGNIER等[31]將PPV患者置于25°頭高足低位，結(jié)果顯示患者GRV較少，反流、誤吸的發(fā)生率較低，提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道，將ARDS俯臥位通氣患者置于0°、30°、45°不同角度進(jìn)行喂養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)30°、45°俯臥位均可以改善患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性[32]。另有研究[33]顯示，與45°PPV相比，30°PPV氧合改善更好，胃內(nèi)容物反流發(fā)生率更低，整體效果更佳。PPV患者病情復(fù)雜不一，抬高床頭角度也因患者病情而異。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況和治療需求綜合考慮，調(diào)整俯臥位角度，以減少FI的發(fā)生。

4.2預(yù)防性使用藥物預(yù)防性使用促胃動(dòng)力藥對(duì)喂養(yǎng)耐受性更有利，對(duì)于FI的重癥患者可考慮靜脈給予紅霉素[34]。國(guó)內(nèi)外研究[25，31]均顯示，在PPV患者EN支持過(guò)程中預(yù)防性使用紅霉素、莫沙必利或伊托必利等促胃動(dòng)力藥，患者均能顯示出良好的耐受性。最近的一項(xiàng)薈萃分析[6]也提供了類似的結(jié)果，紅霉素是唯一可減少FI的促動(dòng)力藥物。由于擔(dān)心紅霉素的不良反應(yīng)，人們對(duì)非抗生素胃動(dòng)素激動(dòng)劑進(jìn)行研究，已證實(shí)可以增加胃腸動(dòng)力，對(duì)喂養(yǎng)耐受性有一定效果[35]。此外，益生菌制劑也被證明可應(yīng)用于FI[7]。目前關(guān)于何種藥物對(duì)PPV患者效果更好的研究較少，今后可針對(duì)不同藥物的療效、劑量、副作用等進(jìn)一步研究，以尋求最佳用藥。

4.3加強(qiáng)IAP管理危重患者會(huì)有不同程度的IAP升高，影響胃腸道排空，導(dǎo)致一系列胃腸道癥狀，增加FI的發(fā)生率[6]。已有研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉在降低IAP，提高喂養(yǎng)耐受性方面的效果。DELOOSE等[35]證實(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉可有效緩解腹脹癥狀，且效果優(yōu)于促胃動(dòng)力藥。劉艷等人[36]研究顯示，在PPV過(guò)程中進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)和主動(dòng)按摩可降低患者的IAP及急性胃腸損傷發(fā)生率和嚴(yán)重程度。此外，DEHGHAN等[37]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果也顯示腹部按摩可減輕腹脹改善胃腸道功能。目前，臨床上對(duì)胃腸道疾病、腹部手術(shù)、創(chuàng)傷等引起的IAP升高較重視，但針對(duì)俯臥位通氣引起的IAP升高的干預(yù)較少。建議護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合理的運(yùn)動(dòng)方式和干預(yù)方法，如散步、按摩、胃腸減壓、體位調(diào)整、應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥等，以降低IAP水平。

4.4優(yōu)化喂養(yǎng)方案指南[6]指出，患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)在入住ICU的24～48 h內(nèi)盡早進(jìn)行EN支持。張國(guó)虹等[38]用FI臨床癥狀評(píng)價(jià)表對(duì)83例EN支持患者進(jìn)行觀察，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明EN開(kāi)始時(shí)間≤72 h的危重患者FI發(fā)生的比例明顯低于開(kāi)始時(shí)間>72 h的患者。一項(xiàng)系統(tǒng)分析[4]顯示，在患者行俯臥位時(shí)，喂養(yǎng)起始速度設(shè)定為20～25 mL/h，然后根據(jù)耐受情況逐漸增速是一套可行的方案，與仰臥位相比并不會(huì)增加FI的發(fā)生。此外，李琳等人[39]應(yīng)用EN耐受性評(píng)估表對(duì)PPV患者進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)果顯示，PPV患者可更早達(dá)到目標(biāo)熱量，及早發(fā)現(xiàn)FI情況。EN耐受性評(píng)估表可以從危重患者易出現(xiàn)的胃腸道功能紊亂方面進(jìn)行量化評(píng)估，有明確的FI相應(yīng)癥狀級(jí)別及分值。因此，可以根據(jù)患者的疾病情況和綜合評(píng)分結(jié)果，從患者EN的實(shí)施時(shí)間、速度等方面優(yōu)化喂養(yǎng)方案。

5小結(jié)

PPV患者中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間FI現(xiàn)象較常見(jiàn)，是影響患者病情變化和預(yù)后的重要因素之一。FI的識(shí)別、預(yù)防和優(yōu)化管理對(duì)改善危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局具有重要意義[40]。但影響FI因素復(fù)雜，而FI重在預(yù)防，因此尋求更加簡(jiǎn)便有效的預(yù)測(cè)方式顯得尤為重要。但目前對(duì)PPV患者FI預(yù)測(cè)方面的研究相對(duì)較少，今后還需加大研究力度，以盡早發(fā)現(xiàn)FI風(fēng)險(xiǎn)并早期干預(yù)。此外，ICU患者病情復(fù)雜，臨床護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)FI問(wèn)題，制定一系列有循證基礎(chǔ)的聯(lián)合護(hù)理措施和臨床護(hù)理計(jì)劃，不斷優(yōu)化現(xiàn)有護(hù)理方案，規(guī)范護(hù)理操作流程，加強(qiáng)培訓(xùn)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，減少FI的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-09-17修回日期：2021-10-31）

（編輯：王琳葵潘明志）