腹腔鏡手術、經(jīng)陰道手術及宮腹腔鏡聯(lián)合手術三種方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的臨床分析

張紅英，李新國

【摘要】目的探討腹腔鏡手術、經(jīng)陰道手術及宮腹腔鏡聯(lián)合手術三種方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）的臨床效果。方法選取2016年5月至2018年12月在湖南泰和醫(yī)院接受治療的剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室患者78例，根據(jù)手術方式不同分為三個組，A組、B組、C組，每組26例。A組患者采取腹腔鏡手術治療，B組患者采取宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療，C組患者采取經(jīng)陰道手術治療，比較三種治療方式的術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用以及術前術后月經(jīng)期和生存質量。結果C組患者術中出血量、手術時間和住院費用低于A組與B組，住院時間長于A組與B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組患者術后月經(jīng)期、生存質量評分明顯優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但三組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論三種治療方式均能有效改善患者臨床癥狀，提高生存質量，而經(jīng)陰道手術治療在減少手術時間和術中出血量、減輕經(jīng)濟負擔方面體現(xiàn)出優(yōu)勢。

【關鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕憩室;腹腔鏡;經(jīng)陰道手術;宮腹腔鏡

中圖分類號：R619+6文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.11.010

Clinical analysis of laparoscopic surgery， transvaginal surgery and combined

hysteroscopy and laparoscopy in treatment of cesarean scar diverticulum

ZHANG Hongying， LI Xinguo

（Department of Obstetrics and Gynecology， Taihe Hospital of Hunan， Changsha 410011， Hunan， China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effects of laparoscopic surgery， transvaginal surgery and combined hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of previous cesarean scar defect （PCSD）. Methods78 patients with cesarean scar diverticulum treated in Taihe Hospital of Hunan from May 2016 to December 2018 were selected. According to different surgical methods， they were divided into three groups， namely， group A， group B and group C， with 26 cases in each group. Patients in the group A were treated with laparoscopic surgery， patients in the group B were treated with combined hysteroscopy and laparoscopy， and patients in the group C were treated with transvaginal surgery. And then， the amount of intraoperative bleeding， operation time， hospitalization time， hospitalization expenses， preoperative and postoperative menstrual periods and quality of life of the three kinds of treatment methods were compared. ResultsThe amount of intraoperative bleeding， operation time and hospitalization expense in the group C were less than those in the group A and the group B， and the hospitalization time of the group C was longer than that of the group A and the group B， and difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of menstrual periods and quality of life in the three groups were significantly better than those before operation， and the difference was statistically significant（P < 0.05）， but the differences between the three groups were not statistically significant（P > 0.05）. ConclusionThe three treatment methods can effectively improve the clinical symptoms and improve the quality of life. Transvaginal surgery shows its advantages in reducing operation time and the amount of intraoperative bleeding， and accelerating postoperative recovery.

【Key words】cesarean scar diverticulum; laparoscopy; transvaginal surgery; hysteroscopy

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室也叫剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect，PCSD），是后天性子宮憩室的常見類型，主要表現(xiàn)為水袋狀和囊狀。近年來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，有數(shù)據(jù)顯示剖宮產(chǎn)率高達46.2%，遠超WHO規(guī)定的平均水平，居世界首位[1]。術后遠期并發(fā)癥嚴重影響患者的身體健康及生活質量。目前可通過藥物口服和手術對剖宮產(chǎn)瘢痕憩室進行治療，藥物治療可在一定程度上改善病情，但病情容易反復。手術是治療本病的重要手段，通過手術切除子宮憩室可以徹底治愈本病[2]。傳統(tǒng)的開腹手術由于創(chuàng)傷較大，患者承受創(chuàng)傷及痛苦較大，且術后恢復較慢，隨著微創(chuàng)手術的快速發(fā)展，臨床應用越來越廣泛，但不同手術治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的系統(tǒng)報道較少[3]。本研究探討腹腔鏡手術、經(jīng)陰道手術及宮腹腔鏡聯(lián)合手術三種方式治療剖宮產(chǎn)術后子宮癜痕憩室的臨床療效，為臨床手術方案的選擇提供參考。

1資料與方法1.1一般資料選取2016年5月至2018年12月在湖南泰和醫(yī)院接受治療的剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室患者78例。納入標準：被確診為PCSD的患者;所有患者對本次研究知情，且在知情同意書上簽字。排除標準：存在內分泌失調;功能性子宮出血、子宮內膜息肉、婦科腫瘤、盆腔感染等患者;合并有嚴重心肝腎肺等重要臟器功能障礙的患者;存在精神障礙的患者;不愿參與本次研究的患者。根據(jù)不同的手術方式將其分為A組、B組、C組三個組，每組26例。A組患者年齡26～39歲，平均（31.25±4.33）歲，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.68±0.36）次，陰道出血時間3～24 d，平均（15.25±3.36）d;B組年齡27～39歲，平均（32.35±5.22）歲，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.72±0.39）次，陰道出血時間3～26 d，平均（15.36±3.82）d;C組年齡28～40歲，平均（32.31±5.50）歲，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.73±0.52）次，陰道出血時間3～25 d，平均（15.09±3.39）d。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法（1）A組患者采取腹腔鏡手術治療，對患者進行全麻，建立氣腹，分離粘連，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱充分暴露子宮峽部瘢痕，確定憩室位置，避開子宮動脈血管切開原剖宮產(chǎn)瘢痕，修剪切除薄弱瘢痕組織，第一層連續(xù)鎖邊縫合肌層，第二層內翻褥式縫合漿肌層查無滲血。（2）B組患者采取宮腹腔鏡聯(lián)合治療，全麻后建立氣腹，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱充分暴露子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕，置入宮腔鏡，利用宮腔鏡探查憩室上下界限，通過宮腔鏡光源最透亮處使用超聲刀將憩室瘢痕組織修剪整形，第一層連續(xù)鎖邊縫合肌層，第二層內翻褥式縫合漿肌層，再次置入宮腔鏡，見子宮峽部平整，切口處無滲血，未見憩室凹陷。（3）C組患者采取經(jīng)陰道手術治療，進行硬膜外麻醉，使用稀釋腎上腺素（1∶10 000的濃度）注入膀胱宮頸間隙進行水壓分離，沿膀胱橫溝上0.5 cm位置，將陰道前壁黏膜切開，鈍銳性分離打開膀胱宮頸間隙，上推膀胱，充分暴露子宮峽部水平，觸摸發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室凹陷，將探針從宮頸進入子宮峽進行憩室的上下界限定位，將憩室及周圍瘢痕組織切除，在探針的定位下進行縫合，避開子宮血管，連續(xù)全層縫合肌層，查無滲血。再次探查凹陷完全消失，同時確認縫線未穿過子宮后壁。將三種手術方式切除的組織均送病檢。

1.3觀察指標比較三組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用。觀察三組患者術后6個月月經(jīng)恢復情況，月經(jīng)期小于8 d說明月經(jīng)恢復正常。通過生存質量測定量表（QOL）[3]評價患者的生存質量，滿分100分，分數(shù)越高說明生存質量越高。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計經(jīng)SPSS 20.0軟件分析，計量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，兩組之間的比較采用t檢驗;檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果2.1三組患者手術情況比較C組患者術中出血量、手術時間和住院費用少于A組與B組，住院時間長于A組與B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2三組患者術前術后月經(jīng)期及生存質量比較三組患者術后月經(jīng)期、生存質量評分明顯優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，PCSD的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢。PCSD是切口愈合不良導致的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，典型臨床表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡，慢性盆腔痛、痛經(jīng)、繼發(fā)不孕等;另外憩室處子宮肌層薄弱，還會增加再次妊娠子宮破裂的風險[4～5]。臨床中剖宮產(chǎn)瘢痕憩室常被誤診為月經(jīng)不調、功能失調性子宮出血、子宮內膜炎等，只有很少一部分患者能在初次診斷時被確診[6～7]。臨床上診斷PCSD主要是根據(jù)患者的癥狀和超聲檢查、宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等[8]。治療方面臨床尚無統(tǒng)一的診療方案，目前主要通過藥物和手術治療;藥物治療雖然對臨床癥狀的改善有一定的幫助，但是由于藥物難以消除子宮憩室，停藥后病情容易反復，療效有限。手術成了剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的主要治療方法[9～10]。

目前有關剖宮產(chǎn)瘢痕憩室發(fā)病機制及主要誘因仍不明確，大部分學者認為可能與如下因素有關[11～13]：①試產(chǎn)時長;②宮口擴大程度;③縮宮素的使用;④縫合過于嚴密造成切口血流灌注不足或壞死;⑤剖宮產(chǎn)次數(shù)過多;⑥子宮切口位置過高或過低影響愈合;⑦子宮切口區(qū)域感染所致?lián)p傷;⑧子宮后屈所致切口張力異常升高;⑨切口區(qū)域異位子宮內膜存在;⑩低蛋白血癥、水腫、長期便秘腹脹及劇烈咳嗽導致愈合不良。剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者可見陰道持續(xù)流血、痛經(jīng)及慢性盆腔痛等，且合并生殖道感染風險較高，嚴重影響工作生活;同時子宮憩室還可影響月經(jīng)周期，導致精子移行或胚胎植入，不利于順利妊娠;此外如未及時診治，隨著憩室擴大還可能導致子宮破裂或大出血[14～15]。

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的手術治療有經(jīng)腹子宮瘢痕憩室修補、經(jīng)腹子宮切除、宮腔鏡、腹腔鏡、陰式子宮瘢痕憩室手術等[16～17]。經(jīng)腹手術由于創(chuàng)傷大、術后恢復慢、患者接受度差等原因逐漸被腹腔鏡、宮腔鏡、陰式手術取代[18]。經(jīng)腹聯(lián)合宮腔鏡手術具有較開闊的手術視野，在治療盆腔粘連嚴重的患者時有獨特的優(yōu)勢[19～20]。宮腹腔鏡聯(lián)合治療是將兩種微創(chuàng)手術結合，在腹腔鏡下能保證清晰的視野，同時了解盆腔的情況，有效地分離盆腔粘連，在宮腔鏡下憩室位置能準確定位，也能觀察子宮內膜[21～23]。因此宮腹腔鏡能治療盆腔輕微粘連的患者，但對腹腔鏡的操作要非常熟練。經(jīng)陰道手術也屬于微創(chuàng)手術，具有手術時間短、出血量少等優(yōu)勢，對于憩室位置低的患者能在腹膜外完成手術，導致術后出現(xiàn)盆腔粘連的概率非常小[24～25]。在本研究中，經(jīng)陰道手術在術后月經(jīng)期和生活質量明顯改善。經(jīng)陰道手術能有效治療PCSD，但對于盆腔粘連嚴重的患者視野暴露較困難，因此，對于盆腔粘連嚴重的患者也不適合采取經(jīng)陰道手術。

本研究結果中，C組患者術中出血量、手術時間和住院費用少于A組與B組，住院時間長于A組與B組，證實經(jīng)陰道手術治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室可有效減少術中出血量，縮短手術時間及降低住院費用，價值優(yōu)于腹腔鏡和宮腹腔鏡聯(lián)合手術，但經(jīng)陰道手術可能導致住院時間延長。同時三組患者術后月經(jīng)期、生存質量評分均明顯優(yōu)于術前，但三組患者術后月經(jīng)期、生存質量評分比較差異不大，表明剖宮產(chǎn)瘢痕憩室采用腹腔鏡手術治療、經(jīng)陰道手術治療及宮腹腔鏡聯(lián)合治療均可獲得滿意效果，且不同術式間療效接近。

綜上所述，三種治療方式均能有效改善患者臨床癥狀，提高生存質量，經(jīng)陰道手術治療可以減少手術時間和術中出血量，減輕患者經(jīng)濟負擔。參考文獻[1] 楊帆.宮腹腔鏡配合手術治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的術中護理分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（34）：145-147.

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（收稿日期：2021-06-04修回日期：2021-08-19）

（編輯：潘明志）