牢記初心使命 全面深化改革推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

□ 劉中雨

醫(yī)療保障作為社會保障的重要組成部分，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。黨中央國務(wù)院和省委省政府高度重視醫(yī)療保障工作，自2018年組建省醫(yī)療保障局以來，在省委省政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，堅持黨建統(tǒng)領(lǐng)，努力打造“對黨忠、標(biāo)準(zhǔn)高、制度嚴(yán)、工作實、自身清”的醫(yī)保干部隊伍，緊扣“保基本醫(yī)療、保基金安全、保可持續(xù)，防廉政風(fēng)險，提高經(jīng)辦服務(wù)能力、提高人民群眾獲得感”的“三保一防兩提高”工作主線，以打擊欺詐騙保為重點，以藥品耗材帶量采購為抓手，以支付方式改革為牽引，以提高群眾醫(yī)保獲得感為目標(biāo)，以“起跑就是沖刺、開局就是決戰(zhàn)”的奮斗姿態(tài)，努力推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展，為經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、脫貧攻堅、疫情防控、全面建成小康社會作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

一、完善機制，切實減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)

聚焦熱點、解除痛點，著力在破解“看病貴”問題上取得新進(jìn)展。

一是全力做好新冠疫情防控。2020年，面對突如其來的新冠疫情，省醫(yī)保局第一時間印發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)推動疫情防控工作的通知》《關(guān)于做好防治新型冠狀病毒感染的肺炎藥品耗材采購供應(yīng)工作的通知》等文件，預(yù)撥定點救治機構(gòu)專項基金2.65億元；通過調(diào)整醫(yī)保目錄、開通綠色采購?fù)ǖ?、開展“五辦”等不見面服務(wù)，有效方便醫(yī)療機構(gòu)救治患者和群眾辦理醫(yī)保。通過集中采購，核酸檢測費用從270元/人降到76元/人以下，抗體檢測價格從180元/人降到88元/人以下。全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，階段性減征職工醫(yī)保費22.12億元。今年，按照國家和省委決策部署，由醫(yī)療保障基金和財政共同負(fù)擔(dān)為人民群眾免費接種疫苗，預(yù)計醫(yī)?；饘⒅Ц?2億元。截至目前，已預(yù)付疫苗費18.19億元。

二是全力做好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧。按照《山西省農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案》，制定了醫(yī)療保障扶貧三年（2018-2020年）行動計劃，在縣級、市級、省級住院，個人年度自付部分費用不超過1000元、3000元、6000元，超過的費用全部由醫(yī)?；饒箐N，即“136”兜底保障政策。全省263萬名農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入保障范圍，市域內(nèi)實現(xiàn)各項待遇“一站式”結(jié)算，住院綜合報銷比例達(dá)到90%，有效解決因病致貧、因病返貧問題。

三是進(jìn)一步擴大醫(yī)保報銷范圍。努力破解不同群體醫(yī)療保障待遇難題，主動將群眾反映強烈、治療費用昂貴、有確切療效藥物的戈謝病、龐貝氏病納入醫(yī)療保障范圍，同步提高地方病、血液病的醫(yī)療保障水平，在全國率先建立基本醫(yī)療保障、大病保險、醫(yī)療救助、專項救助、社會援助五重保障的罕見病保障機制。在省直二級以上中醫(yī)院試點將25種門診中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)療保障支付。落實國家藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，將更多新藥、好藥納入醫(yī)保報銷目錄，顯著提升癌癥、慢性病、兒科疾病等用藥保障能力，233個談判準(zhǔn)入藥品價格平均降幅超50%。

二、守正創(chuàng)新，不斷提高制度運行效率

破解難點、抓實落點，運用新理念新辦法解決醫(yī)療保障發(fā)展過程中存在的不平衡不充分的問題。

一是不斷優(yōu)化醫(yī)保制度。按照國家統(tǒng)一部署，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險“兩險”合并實施。明確新生兒出生當(dāng)年辦理參保登記手續(xù)后不需繳費，直接享受當(dāng)年醫(yī)療保障待遇。在晉城市、臨汾市開展長期護(hù)理保險試點。研究制定我省城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到50%以上，已有248.98萬“兩病”患者受益，累計減負(fù)11.76億元。

二是著力解決醫(yī)保政策碎片化問題。規(guī)范統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障籌資標(biāo)準(zhǔn)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和大病保險待遇水平。建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障普通門診統(tǒng)籌政策，規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障45種門診慢性病病種范圍及準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一全省“醫(yī)療保障目錄”和編碼，制定完成《山西省公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格（2020版）》并在全省落地執(zhí)行。

三是不斷深化醫(yī)保支付方式改革。創(chuàng)造性地開展“總額預(yù)算、打包付費”管理，通過基金預(yù)付和結(jié)余留用政策，很好地支持了縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)一體化改革。累計推出臨床路徑明確的300多種常見病、多發(fā)病住院按病種付費，將298種日間手術(shù)治療納入門診按病種付費管理，使患者住院時間減少一半，費用支出節(jié)約一半，初步形成總額預(yù)算基礎(chǔ)上的多元復(fù)合支付方式。

三、強化監(jiān)管，更好保障參保人員權(quán)益

抓住重點、消除盲點，全力維護(hù)人民群眾“保命錢”“救命錢”。

一是開展打擊欺詐騙保專項行動。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，采取“零容忍”態(tài)度，重拳打擊欺詐騙保行為。聯(lián)合省紀(jì)委監(jiān)委建立問題線索移交機制，會同公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門完善打擊欺詐騙保廳際聯(lián)席會議工作機制，加大案件線索移交和公開曝光力度。截至2020年底，各級醫(yī)保局向同級紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索572件，省紀(jì)委監(jiān)委通報追責(zé)問責(zé)欺詐騙保典型案件10起，公安部門對移交的17家惡意騙保醫(yī)藥機構(gòu)和35人立案處理。

二是開展全覆蓋檢查。聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保問題開展專項整治，開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”，通過飛行檢查、日常檢查、明察暗訪等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。兩年來，共處理違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)21552家次，累計追回醫(yī)療保障資金9.29億元，公開曝光欺詐騙保典型案例763例。

三是加強長效機制建設(shè)。落實國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，出臺《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》《山西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法》《山西省醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查工作規(guī)程》，不斷加強基金監(jiān)管法制化建設(shè)。

四、系統(tǒng)集成，推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同聯(lián)動

確定支點、找準(zhǔn)切點，以醫(yī)藥“小切口”引領(lǐng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥大改革走向深入。

一是制度化常態(tài)化開展藥品、醫(yī)用耗材帶量采購。按照國家統(tǒng)一安排部署，加強部門聯(lián)動，采取“政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”工作機制，主動融入“京津冀”協(xié)同發(fā)展等國家戰(zhàn)略，通過集中帶量采購，引導(dǎo)藥品耗材價格回歸合理水平。

二是實現(xiàn)中選價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同。對醫(yī)保目錄內(nèi)集中帶量采購藥品耗材，以中選價格為基準(zhǔn)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，實行同一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對未通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于同一通用名下已通過一致性評價的藥品。

三是建立醫(yī)療機構(gòu)合理用藥激勵機制。對因集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金，按照“結(jié)余留用”原則，激勵醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理。開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整評估，對符合條件的及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)自我完善內(nèi)部考核辦法和薪酬機制，促進(jìn)臨床醫(yī)師和藥學(xué)人員合理用藥，優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

五、精細(xì)管理，著力提升醫(yī)保服務(wù)水平

瞄準(zhǔn)靶點、疏通堵點，不斷優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。

一是加快醫(yī)療保障信息化建設(shè)。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，徹底解決當(dāng)前醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)碎片化問題。2021年下半年將實現(xiàn)全省醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)縱向到縣鄉(xiāng)、橫向到其他部門、兩定機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)連接。

二是夯實醫(yī)保管理基礎(chǔ)。提請審計機關(guān)或聘請第三方審計事務(wù)所，對全省二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)2019年度醫(yī)保資金支付情況及以前年度欠款情況進(jìn)行審計，同633家二級以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清算歷史“舊賬”，并將有關(guān)做法制度化。

三是不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力。深化“放管服效”改革，將新冠肺炎疫情防控初期推行的網(wǎng)上辦、不見面辦等固化為常態(tài)化的經(jīng)辦服務(wù)模式。持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)線上備案服務(wù)，實現(xiàn)住院、普通門診跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，推進(jìn)門診慢性?。ù箢~疾病）和門診特藥省內(nèi)異地費用直接結(jié)算。

六、深化改革，持續(xù)推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展

補齊短板、補足弱項，深化醫(yī)療保障制度，繪制具有山西特色的醫(yī)療保障制度工作藍(lán)圖。

一是基本建成多層次醫(yī)療保障體系，更好地滿足人民群眾多元化保障需求。醫(yī)療保障制度更加成熟定型，力爭實現(xiàn)醫(yī)療保障省級統(tǒng)籌，市級以下垂直管理；醫(yī)療保障支付方式改革取得明顯成效，大病保險和醫(yī)療救助制度持續(xù)完善，長期護(hù)理保險制度成效初顯，醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系初步構(gòu)建。

二是不斷增強醫(yī)療保障制度可持續(xù)性，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益。完善可持續(xù)的籌資機制，加大基金共濟(jì)調(diào)劑力度。鞏固拓展醫(yī)保扶貧攻堅成效，實現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。醫(yī)療保障管理服務(wù)體系不斷健全，自動化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理水平全面提升。職工醫(yī)療保障住院費用政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在80%以上，居民醫(yī)療保障住院費用政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在75%左右。

三是持續(xù)提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地守護(hù)人民群眾“保命錢”“救命錢”。堅定不移嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，建立起省、市、縣專業(yè)化基金監(jiān)管隊伍，醫(yī)療保障基金長效監(jiān)管機制逐步完善，基金更加安全可持續(xù)。健全多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，創(chuàng)新完善醫(yī)療保障協(xié)議管理，建立健全協(xié)商談判機制。逐步將日間手術(shù)和診療規(guī)范明確的日間治療、中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。逐步推行醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。

四是建立醫(yī)藥價格形成新機制，更好地保障人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)。深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，健全以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制?？v深推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革，穩(wěn)步有序擴大集中帶量采購覆蓋面，藥品品種不少于500種，高值醫(yī)用耗材覆蓋前10大類。

五是進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理，更好地為人民群眾提供便捷高效的服務(wù)。啟動運行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實行全領(lǐng)域、全流程的“網(wǎng)上辦、陽光辦、不見面辦”，實現(xiàn)一件事情系統(tǒng)集成套餐辦理。在助力健康山西建設(shè)、推進(jìn)“轉(zhuǎn)型出雛型”方面發(fā)揮更大作用。