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    室間隔缺損術(shù)后胸腔積液并發(fā)心搏呼吸驟停1例護理

    2021-12-31 15:28:29
    齊魯護理雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:室間隔醫(yī)囑胸腔

    (無錫市兒童醫(yī)院 江蘇無錫214023)

    室間隔缺損(VSD)是最常見的先心病,發(fā)生率占出生嬰兒疾病的1.5‰,占所有先心病的20%,解剖分型包括膜周型、漏斗部、肌部、多發(fā)性室間隔缺損等[1]。近年來,隨著心外科手術(shù)技巧的日益完善,體外循環(huán)技術(shù)和心肌保護技術(shù)的成熟,小兒VSD臨床多主張盡早行修補術(shù)治療[2]。胸腔積液在小兒心臟術(shù)后常見,其發(fā)生率為15%~45%[3]。胸腔積液是指由胸膜、肺臟及肺外疾病導(dǎo)致過多液體在胸膜腔的積聚。胸腔積液常壓迫心臟和肺臟,牽拉縱膈,影響呼吸、循環(huán)功能,嚴(yán)重者危及生命[4]。2019年4月24日,我院收治了1例室間隔缺損患兒,在全麻體外循環(huán)下行室間隔修補術(shù),術(shù)后第1天發(fā)生胸腔積液及心搏呼吸驟停,護理人員及時發(fā)現(xiàn)病情變化,配合醫(yī)生搶救,患兒情況好轉(zhuǎn),術(shù)后第7天轉(zhuǎn)入普通病房,第9天順利出院?,F(xiàn)將護理體會報告如下。

    1 臨床資料

    患兒女,2歲11個月,因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年余”入住我院兒心胸外科治療,體重11 kg,心律齊,胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期雜音,可及震顫,B超:室間隔膜部瘤伴缺損,左房左室稍增大,二尖瓣輕度返流。于2019年4月28日在體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)、室間隔缺損修補術(shù)、心外膜起搏術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)監(jiān)護治療,入科后呼吸機輔助呼吸、心電監(jiān)護、動靜脈壓力監(jiān)測、動態(tài)尿量監(jiān)測,給予抗感染,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,止血,維持血壓、循環(huán),血漿、白蛋白支持,利尿等治療。術(shù)后4 h停機械通氣,給予鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)后第1天有發(fā)熱,胃管內(nèi)咖啡色液體抽出,給予降溫、暫禁食、洗胃、抑制胃酸等治療,中午血氧飽和度(SpO2)突然下降至60%,心率降至50次/min,立即給予心肺復(fù)蘇,氣管插管呼吸機輔助通氣,給予腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓,低分子右旋糖酐、血漿支持,運用心臟臨時起搏器,給予控溫毯降溫保護腦部中樞。X片示右側(cè)胸腔積液,右肺上葉不張,考慮心搏呼吸驟停為胸腔積液所致,給予右側(cè)胸腔穿刺,引流出200 ml淡黃色透明液體,經(jīng)積極治療及護理,患兒于4月30日拔除呼吸機,于5月3日拔除胸腔閉式引流管、心包引流管,5月5日轉(zhuǎn)兒心胸外科,5月7日出院。

    2 護理

    2.1 心功能監(jiān)測 術(shù)后患兒入監(jiān)護室,持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)、觀察皮膚顏色、溫濕度、彈性、心臟再同步化治療(CRT)時間和肝臟大小,綜合判斷心功能情況。心臟手術(shù)會影響心肌收縮,術(shù)后警惕低心排綜合征,術(shù)后給予多巴胺5~10 μg/(kg·min),維持增加心肌收縮力,給予磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌細胞,觀察患兒有無低血壓、心率快、少尿、CVP低等低心排血量表現(xiàn),維持CVP為5~12 cm H2O[5](1 cm H2O=0.098 kPa)。保持液體平衡,穩(wěn)定血流動力學(xué)、糾正內(nèi)環(huán)境,按照體外循環(huán)術(shù)后24 h內(nèi)2 ml/(kg·h)給液,24 h后4∶2∶1補液原則[1]?;純后w重11 kg,每班預(yù)設(shè)液量176 ml,同時根據(jù)術(shù)后心、腎功能狀態(tài),液體出入情況調(diào)節(jié),避免容量負荷過重,運用呋塞米0.1~0.3 mg/(kg·h),減輕心臟負荷,維持尿量1~2 ml/kg,使用輸液泵控制輸液速度,根據(jù)每小時尿量,動態(tài)調(diào)節(jié)輸液泵速度,導(dǎo)尿管保持引流通暢,每小時監(jiān)測尿液的量和性質(zhì),術(shù)后0.5 h、4 h查腎功能?;純盒g(shù)后第1天引流尿量減少,床邊B超示膀胱內(nèi)有尿液積存,更換導(dǎo)尿管,后見深黃色尿液引出。每小時觀察并記錄心包引流管、縱膈引流管1次,確保管路引流通暢,縱膈引流管接低負壓吸引,設(shè)置壓力-5~-2 kPa,觀察引流液性質(zhì)及量。術(shù)后4~6 h,每0.5 h從近心端向遠心端擠壓引流管,確保引流通暢,預(yù)防心包填塞,該患兒術(shù)后當(dāng)天心包引流量共29 ml。做好動脈置管及深靜脈置管維護,穿刺處無滲血、滲液,CVP監(jiān)測、血管活性藥單獨一路管腔,避免測壓不準(zhǔn)及配伍禁忌。

    2.2 心搏呼吸驟停護理 此例患兒由專人特護,術(shù)后第1天上午患兒1 h無尿液引出,CVP:14 cm H2O,給予0.5 ml呋塞米后仍無尿液引出,CVP逐漸上升至20 cm H2O,突然心率下降至50次/min,呼吸10次/min,血壓52/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),SpO2為60%,立即給予胸外心臟按壓及氣囊加壓給氧,并配合醫(yī)生經(jīng)口氣管插管,連接呼吸機給予SIMV模式輔助呼吸,患兒煩躁,給予咪達唑侖微泵鎮(zhèn)靜,患兒CVP:17 cm H2O,仍無尿液引出,予多巴胺5 μg/(kg·min)微量泵維持,后導(dǎo)尿管內(nèi)見深黃色尿液引出,CVP:12 cm H2O。根據(jù)《2015年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》[6],按醫(yī)囑使用血管活性藥,每日監(jiān)測腎功能,觀察患者末梢循環(huán),結(jié)合病情及多種生命支持技術(shù)使用后情況,遵醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥物種類及劑量?;純盒姆螐?fù)蘇后運用起搏器,設(shè)置起搏心率90次/min,輸出電壓4.0 V,靈敏度2 mv,妥善固定起搏導(dǎo)絲,外部連接點與無紡布膠布妥善固定,臨時起搏器懸掛于輸液架上,以防牽拉導(dǎo)致脫位,每班嚴(yán)格交接,記錄設(shè)置參數(shù)及電池使用情況并記錄,同時,觀察心電監(jiān)護上有無起搏心率出現(xiàn)[7]。

    2.3 氣道管理 患兒術(shù)后行2次機械通氣,因此,呼吸道管理尤為重要[8]。妥善固定氣管導(dǎo)管,術(shù)后6 h床頭抬高30°,安置舒適體位。按需吸痰,患兒術(shù)后氣道內(nèi)能吸出Ⅱ度痰液0.5 ml,每2 h翻身1次,每次吸痰前輕拍背,患兒吸痰刺激后有煩躁,給予咪達唑侖+瑞芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,避免過度吸痰而引起循環(huán)不穩(wěn)定及患兒躁動,使鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)評分保持在-1~0分。吸痰前后給予純氧吸入2 min,嚴(yán)格無菌操作。掌握好撤機時間,參照胸片,觀察呼吸道分泌物情況,患兒手術(shù)當(dāng)日晚自主呼吸活躍,拔管前遵醫(yī)囑使用甲潑尼龍琥珀酸鈉,拔管后運用布地奈德霧化吸入,觀察有無喉頭水腫及氣道痙攣等情況,做好吸痰護理,避免分泌物堵塞氣道。由于患兒存在肺不張,于術(shù)后第2天給予高頻振蕩機械排痰,設(shè)置頻率5 Hz,強度1 kPa,時間10 min[9]。排痰后鼓勵患兒自主咳痰,同時觀察有無出血,評估生命體征,完善行為疼痛評估量表(FLACC)評分,患兒能耐受排痰操作,術(shù)后第3天將頻率調(diào)至7 Hz,強度2 kPa,時間15 min。遵醫(yī)囑每8 h使用1次萬古霉素+阿莫西林舒巴坦鈉抗感染治療,監(jiān)測血常規(guī)變化,發(fā)熱時遵醫(yī)囑給予物理降溫與藥物降溫。

    2.4 胸腔積液護理 患兒術(shù)后1 d發(fā)生右側(cè)胸腔積液及右上肺不張,置入引流管行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù),因此,加強引流管的護理對重建并維持胸腔負壓,促進肺復(fù)張尤為重要[10]。用3M薄膜覆蓋引流管穿刺點,距離穿刺點10 cm處用3M彈力膠布高舉平臺法固定引流管,床邊備凡士林紗布及兩把血管鉗,引流瓶懸掛于床下掛鉤,使引流瓶低于引流口60 cm,保持引流管自然下垂,床頭抬高30°,床上坐起、翻身時,妥善固定引流管。胸腔閉式引流接低負壓保持引流通暢,設(shè)置負壓-5~2 kPa,觀察引流液性質(zhì)、量,患兒引流瓶內(nèi)無氣泡溢出,水柱隨著呼吸上下波動。引流液量>2 ml/(kg·h),及時報告醫(yī)生,引流管共保留5 d,患兒前3 d引流量分別為327 ml、755 ml、501 ml,顏色為淡黃色,醫(yī)生考慮為滲出液,遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐,同時給予血漿、白蛋白支持,按血制品使用規(guī)范執(zhí)行,患兒出入平衡[11]。第4天引流量94 ml,拔除胸腔閉式引流管。

    2.5 營養(yǎng)支持 術(shù)后患兒病情危重,由于手術(shù)、胸腔積液、高熱等因素,機體處于高分解代謝狀態(tài),合理的營養(yǎng)支持對病情恢復(fù)十分重要[12]?;純盒g(shù)后第1天出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍,胃管內(nèi)有20 ml咖啡色液體抽出,給予禁食、碳酸氫鈉洗胃、止血、奧美拉唑保護胃黏膜等治療,當(dāng)天因麻醉及體外循環(huán)的影響給予全腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后伴有發(fā)熱,熱峰39.2 ℃,并伴有血象升高,C反應(yīng)蛋白(CRP):19.9 mg/L,白細胞計數(shù)(WBC):14.19×109/L,給予控溫毯降溫,設(shè)置水溫4~10 ℃,后體溫降至37.3 ℃,調(diào)節(jié)水溫10~15 ℃,使用控溫毯過程中觀察CRT時間,每2 h翻身觀察受壓部位皮膚,避免凍傷。每班回抽胃管,未回抽出液體,早期開放腸內(nèi)營養(yǎng),給予高卡深度水解配方奶鼻飼,奶量由30 ml逐日增長至80 ml,每3 h喂養(yǎng)1次,由于白蛋白、電解質(zhì)等物質(zhì)從胸腔積液中流失,除了遵醫(yī)囑給予血漿、白蛋白支持,在飲食轉(zhuǎn)換過程中,滿足高熱量、高蛋白飲食,增加蛋、奶、魚等攝入,患兒術(shù)后第6天過渡至半流質(zhì)飲食,直至軟食后出院。

    3 討論

    術(shù)后早期加強循環(huán)、呼吸及管道護理,監(jiān)測患兒生命體征及CVP、尿量變化,維護血流動力學(xué)穩(wěn)定,同時做好皮膚、口腔、會陰的基礎(chǔ)護理,減少并發(fā)癥的發(fā)生,保持患兒舒適、安靜,術(shù)后加強營養(yǎng)支持,同時做好搶救準(zhǔn)備,對出現(xiàn)危急情況及時配合處理,是保證心臟手術(shù)成功的關(guān)鍵[13]。針對本案例患兒出現(xiàn)的胸腔積液及心搏呼吸驟停,給予積極處理,患兒病情平穩(wěn)出院,但對胸腔積液的早期預(yù)判仍存在問題,除了觀察患兒有無心率、呼吸加快、SpO2下降、呼吸困難及胸痛,應(yīng)加強肺部聽診,觀察呼吸音的改變,結(jié)合早期X線片結(jié)果盡早發(fā)現(xiàn)胸腔積液。目前,國內(nèi)外有將重癥超聲運用在ICU患者肺部評估及胸部物理治療中,以便動態(tài)監(jiān)測、評價肺部征象變化,在工作中總結(jié)經(jīng)驗,早期發(fā)現(xiàn)病情變化,這些都是值得繼續(xù)深入研究與實踐的課題。

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