經(jīng)陰道超聲預(yù)測(cè)早期宮內(nèi)妊娠結(jié)局的研究進(jìn)展

雷美齡 張覘宇

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二臨床學(xué)院 重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 重慶 400010）

自然流產(chǎn)的發(fā)生率約為1540%，其中發(fā)生在妊娠早期的自然流產(chǎn)約占80%[1]。近年來(lái)，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，受環(huán)境、食品污染、感染性疾病等的影響，早孕期自然流產(chǎn)的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)[2]。臨床中血清人絨毛膜促性腺激素（Serum human chorionic gonadotropin，β-HCG）及孕酮作為妊娠早期常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目，是評(píng)估胚胎發(fā)育情況及判斷先兆流產(chǎn)的重要指標(biāo)。有學(xué)者研究提出：正常妊娠者血清β-HCG和孕酮顯著高于先兆流產(chǎn)和流產(chǎn)者，其中血清β-HCG波動(dòng)范圍較大，更有預(yù)測(cè)價(jià)值，有少部分先兆流產(chǎn)及流產(chǎn)者孕酮水平可在正常范圍內(nèi)[3]。因此，通過(guò)血清β-HCG和孕酮檢查預(yù)測(cè)早孕結(jié)局有一定的局限性，并且抽血檢查為有創(chuàng)檢查，患者常?？謶殖檠鴭D科B超檢查具有直觀、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等特點(diǎn)，目前已在早期妊娠中廣泛應(yīng)用。由于婦產(chǎn)科的特殊性，妊娠早期超聲診斷分為經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種，經(jīng)腹部超聲由于受孕婦肥胖、膀胱充盈度、腸道氣體及子宮位置等影響，清晰度及準(zhǔn)確度有所下降，而經(jīng)陰道超聲因緊貼陰道穹窿，避免了上述因素帶來(lái)的干擾，在早孕期超聲診斷中逐漸取代經(jīng)腹超聲。目前，國(guó)內(nèi)外已有許多研究通過(guò)經(jīng)陰道超聲從多個(gè)方面探索能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早期宮內(nèi)妊娠結(jié)局的指標(biāo)。

一、孕囊與胚芽

通常，在經(jīng)陰道超聲下，正常早期宮內(nèi)妊娠的孕囊胚芽呈現(xiàn)一個(gè)連續(xù)、規(guī)律的生長(zhǎng)模式，在孕5周即可見一個(gè)橢圓或圓形的宮內(nèi)妊娠囊，孕5周半即可見長(zhǎng)約35mm的卵黃囊，孕6周時(shí)即可見胚芽及原始胎血管搏動(dòng)[4]。但用于判斷胚胎預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，至今仍無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。2013年美國(guó)超聲放射醫(yī)師協(xié)會(huì)提出早期妊娠丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4][5]，該標(biāo)準(zhǔn)從頭臀長(zhǎng)度（≥7mm，無(wú)原始心管搏動(dòng)）、孕囊平均直徑（≥25mm，未見胚胎）及基于時(shí)間（檢測(cè)到無(wú)卵黃囊的孕囊隨訪2周后仍無(wú)原始心管搏動(dòng)的胚胎、檢測(cè)到有孕囊的胚胎11天后仍無(wú)原始心管搏動(dòng)的胚胎）來(lái)確診妊娠丟失，此標(biāo)準(zhǔn)雖提高了診斷的特異性（可達(dá)100%），但同時(shí)也降低了診斷的靈敏度，導(dǎo)致治療延遲。且近年來(lái)，在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分孕囊與胚芽大小均正常的患者仍發(fā)生了早期流產(chǎn)，因此孕囊與胚芽的差值受到越來(lái)越多的關(guān)注。Dickey R P[6]研究發(fā)現(xiàn)，約占1.9%的患者在停經(jīng)37-65天經(jīng)陰道超聲檢查診斷為小孕囊綜合征（孕囊平均直徑-胚芽長(zhǎng)度＜5mm），其中，當(dāng)孕囊胚芽差＜5mm時(shí)胚胎死亡率為80%，差值介于5～7.9mm時(shí)胚胎死亡率為26.5%，而當(dāng)差值≥8mm時(shí)胚胎死亡率僅為10.7%；該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，小孕囊綜合征的發(fā)生率僅與年齡相關(guān)，與染色體異常無(wú)關(guān)。賴思雅等學(xué)者[7]的研究與上述研究結(jié)果相符，研究發(fā)現(xiàn)，孕囊胚芽差在14～18mm之間流產(chǎn)率最低，持續(xù)妊娠率最高。由于孕酮值與早期先兆流產(chǎn)密切相關(guān)，有學(xué)者[2]將妊娠黃體與孕囊胚芽差共同納入研究，結(jié)果顯示：當(dāng)黃體直徑≤15mm，且孕囊胚芽差≥18mm提示胚胎凋亡風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。所以，在妊娠早期陰道超聲檢查中僅關(guān)注孕囊及胚芽各自的生長(zhǎng)速度不能客觀評(píng)估胚胎預(yù)后。在關(guān)注孕囊大小、形狀及胚芽大小、有無(wú)胎血管搏動(dòng)的基礎(chǔ)上，同時(shí)計(jì)算出孕囊胚芽差更能客觀評(píng)估胚胎的發(fā)育狀況，并預(yù)測(cè)其胚胎發(fā)育的潛能及預(yù)后。孕囊胚芽差過(guò)大或過(guò)小均有早期孕流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，各孕周具體臨界值有待進(jìn)一步研究，同時(shí)，不同年齡階段的孕婦是否存在不同的臨界值需進(jìn)一步探索。

二、卵黃囊

在妊娠初期，卵黃囊的出現(xiàn)先于胚芽，正常情況下卵黃囊從孕5周開始出現(xiàn)，在妊娠第6～10周，卵黃囊直徑顯著增加，隨后逐漸縮小，至第12周自然消失[8]。在胎盤循環(huán)建立之前，卵黃囊是胚胎與母體之間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，同時(shí)承擔(dān)了供能、內(nèi)分泌、代謝、免疫、排泄和造血等重要功能[9]。多項(xiàng)研究表明，卵黃囊出現(xiàn)過(guò)大、過(guò)小或缺如等異常表現(xiàn)，可能提示不良妊娠結(jié)局[10][11]。但也有研究顯示，早期正常妊娠中亦有卵黃囊較大的情況，認(rèn)為卵黃囊過(guò)大與早期流產(chǎn)無(wú)相關(guān)性[9]與胎兒畸形相關(guān)[11]。但因樣本量少，證據(jù)不充分，有待進(jìn)一步研究。而目前大多數(shù)研究仍認(rèn)為，卵黃囊過(guò)小或缺如提示有早期妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，卵黃囊形態(tài)異常如變形、囊壁鈣化、回聲增強(qiáng)等或囊壁血流缺失等均提示卵黃囊功能衰退與營(yíng)養(yǎng)障礙，也預(yù)示妊娠不良結(jié)局[10]。因此，在早期通過(guò)經(jīng)陰道超聲觀察卵黃囊時(shí)，應(yīng)對(duì)其大小及形態(tài)均應(yīng)全面評(píng)估。

三、妊娠黃體

妊娠黃體是在排出的成熟卵泡受精后，由新鮮的黃體在人絨毛膜促性腺激素的作用下繼續(xù)發(fā)育增大形成的黃體，具有在妊娠早期分泌孕酮維持妊娠囊生長(zhǎng)發(fā)育的重要功能。

（一）妊娠黃體形狀與大小

楊浩等人的一項(xiàng)經(jīng)陰道超聲研究發(fā)現(xiàn)，正常早期宮內(nèi)妊娠婦女的妊娠黃體超聲圖像特點(diǎn)多為厚壁雙環(huán)形，而先兆流產(chǎn)婦女的妊娠黃體圖像多為不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊狀[12]。這與馮蓓等學(xué)者的研究相符，其研究同時(shí)指出，難免流產(chǎn)者中棒形和點(diǎn)形黃體比例遠(yuǎn)多于正常妊娠者及先兆流產(chǎn)持續(xù)妊娠者，與正常妊娠者的黃體相比，難免流產(chǎn)患者黃體大小異常率顯著高于先兆流產(chǎn)持續(xù)妊娠者[13]。

（二）妊娠黃體血流灌注

黃體周圍血流灌注情況則很大程度上反映了黃體的內(nèi)分泌功能。楊浩等學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)，正常早期宮內(nèi)妊娠婦女的妊娠黃體動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）明顯高于早期先兆流產(chǎn)婦女，而前者血流阻力指數(shù)（RI）明顯低于后者，不同妊娠結(jié)局婦女血流特點(diǎn)亦有不同，正常宮內(nèi)妊娠婦女黃體血流在陰道超聲下主要為花圈形，而先兆流產(chǎn)婦女若持續(xù)妊娠者，其妊娠黃體的血流在超聲下多數(shù)表現(xiàn)為半環(huán)形，其次為花圈形，難免流產(chǎn)者表現(xiàn)為短棒狀和星點(diǎn)狀[12]。而張婷等[14]采用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲，并利用虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析程序?qū)Σ煌缭薪Y(jié)局患者的妊娠黃體血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）及血管血流指數(shù)（VFI）進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)正常宮內(nèi)早孕婦女的上述三個(gè)指標(biāo)值均顯著高于先兆流產(chǎn)及難免流產(chǎn)婦女。

四、胎心率

心臟是胚胎最早開始發(fā)育的器官，超聲觀察到胎心搏動(dòng)是確定胚胎存活的首要依據(jù)，經(jīng)陰道超聲大約于孕5周即可見原始心管搏動(dòng)，比經(jīng)腹部超聲提前約5-7天[15]。Chittacharoen A等研究表明，妊娠早期胎心率低（≤120次/分）的孕婦最終發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[16]。Oztekin D[17]及Hyett J A[18]等研究分析妊娠早期胎心率緩慢可能與胚胎的心臟結(jié)構(gòu)或染色體異常有關(guān)。近年來(lái)，有研究分析了孕8周前胎心率對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)胎心率≤120次/分時(shí)早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，胎心率越低其流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高，當(dāng)胎心率≤70次/分時(shí)流產(chǎn)率接近100%[15]。因此，可通過(guò)超聲檢測(cè)胎心率推斷胚胎繼續(xù)存活的可能性和最終流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

五、羊膜囊

正常早期妊娠者羊膜囊的聲像圖表現(xiàn)為孕囊內(nèi)較小的薄壁球形囊狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)透聲較好[19]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于羊膜囊與早期妊娠結(jié)局的關(guān)系的報(bào)道較少，易運(yùn)蓮[19]的研究表明，早中期流產(chǎn)者妊娠第8、10周的羊膜囊大小明顯小于同孕周的正常妊娠者，羊膜囊的形態(tài)也與正常妊娠者有差異，但不同的異常羊膜囊形態(tài)（如形態(tài)輪廓、回聲強(qiáng)度等）與先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)等妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)。王瑤[20]的研究結(jié)果與之相符。

六、絨毛膜隆起與絨毛膜下血腫

絨毛膜隆起是底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊內(nèi)局部的不規(guī)則凸起[21]，絨毛膜下血腫是絨毛膜與底蛻膜之間分離出血，血液積聚形成的血腫。目前，絨毛膜隆起是否為絨毛膜下血腫仍有爭(zhēng)議，主流學(xué)說(shuō)認(rèn)為絨毛膜下隆起即代表絨毛膜下血腫或出血[22]。其發(fā)生機(jī)制及病理目前仍不清楚，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[23]早孕期絨毛膜隆起與神經(jīng)管缺陷并存，推測(cè)其發(fā)生可能與葉酸缺乏有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與非整倍體等染色體異常有關(guān)[24]。但因樣本量過(guò)少，結(jié)果均不具有客觀性，但其作為可能影響妊娠結(jié)局的因素，仍然受到廣泛的關(guān)注與研究。Ben-Haroush A等[25]人的研究認(rèn)為，妊娠早期診斷絨毛膜下血腫時(shí)陰道出血持續(xù)時(shí)間、血腫大小或胎齡與妊娠結(jié)局無(wú)相關(guān)性。但Dongol, A[26]的研究指出，妊娠早期有無(wú)絨毛膜下血腫及血腫大小可能與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，自發(fā)性流產(chǎn)多見于20cm2大小的絨毛膜下血腫。張宇迪[27]則認(rèn)為妊娠早期單純絨毛膜下血腫與后期發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)無(wú)關(guān)，但伴有陰道出血時(shí)，可增加流產(chǎn)及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。陳茜[28]的研究進(jìn)一步指出，在妊娠早期，先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫者的血清β-HCG與孕酮遠(yuǎn)低于單純絨毛膜下血腫及正常妊娠者。劉曉華[29]的研究亦支持該結(jié)論，因此先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫者可以在妊娠早期通過(guò)檢測(cè)血清β-HCG與孕酮預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。總的來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)外對(duì)絨毛膜下血腫與早孕期妊娠結(jié)局的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一的定論，但在早孕期檢測(cè)到其存在時(shí)，亦應(yīng)該引起重視。

七、子宮動(dòng)脈血流

子宮動(dòng)脈是供應(yīng)子宮血流的主要血管，在非孕期呈現(xiàn)高阻力狀態(tài)，正常妊娠時(shí)，由于囊胚表面的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的蛋白溶解酶逐漸侵蝕子宮蛻膜，最終破壞位置較深的螺旋動(dòng)脈管壁的彈力組織，使其彈性降低，管腔逐漸擴(kuò)大，螺旋動(dòng)脈的血管阻力逐漸下降，子宮動(dòng)脈的阻力也逐漸下降，這種改變有利于母體向胚胎輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[30]。因此，正常豐富的子宮血供對(duì)于胚胎及胎兒發(fā)育至關(guān)重要。有研究認(rèn)為，正常妊娠時(shí)孕早期子宮動(dòng)脈血流阻力下降幅度較孕中期及孕晚期明顯[31]。但在病理妊娠狀態(tài)下，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)胎床螺旋動(dòng)脈的侵蝕受到抑制，子宮肌層螺旋動(dòng)脈不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，母體血流通過(guò)子宮動(dòng)脈所受阻力較正常妊娠大，子宮血流灌注不足，影響胚胎的生長(zhǎng)和發(fā)育[32]。研究發(fā)現(xiàn)[33]，孕前或孕后子宮動(dòng)脈血流異常者，經(jīng)治療后在孕10周內(nèi)子宮血流恢復(fù)正常繼續(xù)妊娠可不影響妊娠結(jié)局。因此，孕前或孕早期檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流是非常重要的，它可以間接反映孕囊的血供情況。

自經(jīng)陰道超聲問(wèn)世以來(lái)，其代替經(jīng)腹超聲已成為早期妊娠中最常用的影像學(xué)診斷工具。但其在早孕的預(yù)后判斷中，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。部分醫(yī)生憑感覺與經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者實(shí)施保胎干預(yù)治療或者終止妊娠治療，這造成了一部分患者過(guò)度治療或稽留流產(chǎn)患者仍在進(jìn)行保胎治療，而一部分先兆流產(chǎn)有持續(xù)妊娠可能的患者未能得到及時(shí)有效的治療。胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)極其復(fù)雜精細(xì)及協(xié)作的過(guò)程，因此，僅憑某個(gè)超聲影像學(xué)指標(biāo)并不能全面、客觀地預(yù)測(cè)妊娠的結(jié)局，且孕婦體內(nèi)的激素水平與超聲下器官組織的表象密切相關(guān)，目前臨床上已有大量激素（如血清β-HCG及孕酮等）結(jié)合超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的研究。未來(lái)仍需不斷探索證實(shí)可能預(yù)測(cè)早期妊娠結(jié)局的指標(biāo)，最終，多因素、多個(gè)指標(biāo)綜合判斷才能有效提高診斷的準(zhǔn)確度，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。