2020年第3季度腎移植領(lǐng)域最新文獻解讀

馬茂林 石炳毅 孫啟全

腎移植技術(shù)已逐漸成熟，但缺血-再灌注損傷（ischemia-reperfusion injury，IRI）、排斥反應(yīng)、感染、免疫抑制治療仍是腎移植研究領(lǐng)域的重要問題。嶺南讀書會是由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院和中山大學(xué)器官移植研究所主辦，安斯泰來制藥有限公司和《器官移植》雜志提供學(xué)術(shù)支持的腎移植學(xué)術(shù)沙龍，并被納入中國醫(yī)師協(xié)會器官移植學(xué)分會系列讀書活動，旨在推動國內(nèi)腎移植領(lǐng)域的學(xué)術(shù)發(fā)展。第12期嶺南讀書會——腎移植學(xué)術(shù)沙龍于2020年10月30日在北京采取線下結(jié)合線上的方式進行，會議由中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心全軍器官移植研究所石炳毅教授、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院孫啟全教授和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院胡小鵬教授共同擔(dān)任會議主席。本文就2020年第3季度腎移植領(lǐng)域的研究熱點、最新進展并結(jié)合第12期嶺南讀書會的會議紀(jì)要作一文獻解讀。

1 檢索策略

利用PubMed檢索2020年第3季度腎移植研究領(lǐng)域文獻，檢索時間統(tǒng)一限定為2020年7月1日至9月30日。通過主題詞“kidney transplantation[MeSH Terms] ”，共檢索出219篇文獻；為避免遺漏，繼續(xù)通過限定題目或摘要進行檢索，檢索詞設(shè)置為“kidney transplantation[Title/Abstract]) OR renal transplantation [Title/Abstract]”，檢索結(jié)果為856篇文獻，將兩者檢索結(jié)果通過連接詞“OR”組合，得到966篇文獻；隨后，在此檢索結(jié)果上通過限制文獻類型，“NOT review[Publication Type]”，排除綜述類型文章，檢索結(jié)果為892篇文獻；為了解中國作者發(fā)表文章的情況，在此檢索結(jié)果上限制條件“China[Affiliation]”，檢索結(jié)果為81篇文獻。利用最新頒布的2020年SCI影響因子（impact factor，IF）數(shù)據(jù)，結(jié)合PubMed檢索網(wǎng)址自帶的IF分類功能，將IF分為“IF>10分”，“5分≤IF≤10分”，“3分≤IF<5分”和“IF<3分”4個范圍，在檢索的892篇文獻里，其占比分別為1.5%、24.4%、20.0%和54.1%。結(jié)果顯示2020年第3季度腎移植專業(yè)領(lǐng)域涌現(xiàn)較多有價值的高分文章，其中中國作者發(fā)表IF≥5分文章總計24篇。

2 腎移植研究文獻薈萃

2.1 缺血-再灌注損傷

IRI是腎移植不可避免的病理生理過程，器官缺血會導(dǎo)致組織細胞應(yīng)激損傷，當(dāng)血液再灌注時這種損傷反而會加重，釋放的炎癥因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物是造成移植物功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）的重要危險因素[1-2]。DGF被認為是急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的一種臨床表現(xiàn)，與移植物和患者的不良結(jié)局密切相關(guān)。近年來，隨著擴大標(biāo)準(zhǔn)供腎的使用，DGF的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。因此，減輕IRI、對DGF進行早期診斷和治療干預(yù)，可提高移植物和患者的存活率，改善預(yù)后。

大量的臨床前研究發(fā)現(xiàn)，通過預(yù)防干預(yù)可改善IRI，但臨床上仍缺乏有效的措施[3-4]。Lindeman等[5]利用代謝組學(xué)數(shù)據(jù)研究了臨床IRI的可能代謝來源，解釋臨床前研究與臨床研究在改善IRI方面的差異性。研究發(fā)現(xiàn)在大鼠、小鼠和豬的IRI模型中，再灌注后數(shù)分鐘內(nèi)其氧化磷酸化功能即可恢復(fù)；與動物模型不同，臨床上IRI導(dǎo)致的DGF與再灌注后代謝衰竭相關(guān)，表現(xiàn)為再灌注后三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）/三磷酸鳥苷（guanosine triphosphate，GTP）分解代謝異常（顯著損害磷酸肌酸恢復(fù)和持續(xù)次黃嘌呤生成）和持續(xù)性組織損傷；盡管糖酵解、脂肪酸氧化、谷氨酰胺分解和自噬作用被激活，但高能磷酸鹽的回收功能缺陷，這與三羧酸循環(huán)中的酮戊二酸脫氫酶復(fù)合物水平的缺陷有關(guān)。因此，可通過保持三羧酸循環(huán)的完整性或動員代謝挽救途徑來保存組織代謝能力，維持器官的能量需求緩解IRI引起的DGF。既往研究發(fā)現(xiàn)飲食限制增加了器官對氧化應(yīng)激（包括IRI）的抵抗力[6-7]。Jongbloed等[8]研究了活體腎移植供者術(shù)前蛋白和熱量限制（protein and calorie restriction，PCR）飲食對圍手術(shù)期供者、受者和移植腎的影響。將35例供者隨機分為PCR組和對照組，其中PCR組在術(shù)前5 d接受30%熱量和80%蛋白質(zhì)減少的飲食，對照組為正常飲食。研究發(fā)現(xiàn)PCR飲食加速了腎功能的適應(yīng)性恢復(fù)，增加了移植腎對IRI的抵抗力，其功能恢復(fù)也更快。同時基于它的非侵入性和安全性，PCR飲食可能有助于減輕移植腎IRI以及其他與手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激損傷。Thompson等[9]在《American Journal of Transplantation》發(fā)表的一篇文獻中介紹了多能祖細胞，其強大的免疫調(diào)節(jié)特性可以最大限度地減輕IRI；腎移植術(shù)前供腎的離體常溫機械灌注（normothermic machine perfusion，NMP）為直接遞送細胞治療劑提供了平臺，可以優(yōu)化術(shù)前的器官質(zhì)量。將NMP和細胞療法結(jié)合可促進移植腎功能恢復(fù)，減輕損傷和抑制促炎因子的生成，在移植調(diào)節(jié)方面可帶來創(chuàng)新的有益前景[10]。

IRI是影響移植物功能的重要因素，對于IRI引起的DGF，早期預(yù)測和診斷至關(guān)重要。線粒體DNA（mitochondrial DNA，mtDNA）在細胞死亡和血小板激活時被釋放到細胞外環(huán)境中，已被認為是一些疾病的生物標(biāo)志物，細胞外mtDNA在腎臟IRI時是否在血和（或）尿中積聚并導(dǎo)致DGF尚不清楚。Jansen等[11]研究發(fā)現(xiàn)腎移植導(dǎo)致血和尿mtDNA水平升高，腎移植冷缺血時間與尿mtDNA水平呈正相關(guān)，而尿mtDNA水平與腎移植術(shù)后DGF的發(fā)生有關(guān)，可作為腎移植術(shù)后DGF的無創(chuàng)檢測指標(biāo)，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

2.2 排斥反應(yīng)

排斥反應(yīng)是移植術(shù)后不可避免的重要問題。隨著強效免疫抑制劑、血漿置換和免疫吸附技術(shù)的應(yīng)用，超急性排斥反應(yīng)、加速性排斥反應(yīng)和急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR）得到了有效的控制，但對于慢性排斥反應(yīng)的治療效果仍不理想，移植物的長期存活并未得到明顯改善。因此，在排斥反應(yīng)的研究中，誘導(dǎo)移植免疫耐受顯得極為迫切。

免疫抑制劑的研發(fā)進展以及免疫誘導(dǎo)和維持方案的不斷完善有助于控制排斥反應(yīng)。van der Zwan等[12]進行了一項臨床對照研究，比較注射用抗胸腺細胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）和阿倫珠單抗對AR的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)兩者對AR患者和移植腎存活率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義；阿倫珠單抗組感染、輸液相關(guān)不良事件發(fā)生率均低于ATG組。作者認為阿倫珠單抗可能是糖皮質(zhì)激素抵抗、反復(fù)發(fā)作或嚴(yán)重AR的有效替代療法?？贵w介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）是移植物失功的主要原因，AMR引起超過50%的移植物丟失[13]。慢性AMR與一種進展性病變——移植腎腎小球病變相關(guān)，這預(yù)示著預(yù)后不良[14]，但AMR的細胞特異性損傷機制尚不清楚，早期發(fā)現(xiàn)并控制AMR至關(guān)重要。Clotet-Freixas等[15]利用激光捕獲和顯微解剖技術(shù)對30例早期AMR、急性細胞性排斥反應(yīng)或急性腎小管壞死受者的腎活組織檢查（活檢）標(biāo)本的腎小球和腎小管間質(zhì)進行了蛋白質(zhì)組學(xué)分析，結(jié)果顯示慢性AMR時基底膜常發(fā)生重塑，而早期AMR表現(xiàn)為細胞外基質(zhì)重塑，這可能提示一種新的治療時機的選擇。

供、受者在分子水平上的差異性是所有同種異體免疫損傷的潛在驅(qū)動力，這種損傷需要用免疫抑制劑來減輕。Wiebe等[16]研究顯示人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-DR/DQ分子錯配評價是一種精確量化這種差異的方法，它與新生供體特異性抗體（denovodonor specific antibody，dnDSA）形成、AMR、T細胞介導(dǎo)性排斥反應(yīng)（T cell-mediated rejection，TCMR）和移植物丟失有關(guān)，這種潛在的預(yù)后生物標(biāo)志物的優(yōu)點包括成本效益高、敏感性高、應(yīng)用性廣泛、可重復(fù)性高。同時Senev等[17]通過高分辨率HLA基因分型評估發(fā)現(xiàn)，HLA-DQ抗體高錯配負荷增加了腎移植術(shù)后dnDSA形成、排斥反應(yīng)、移植物功能下降和移植物失功的風(fēng)險。其他基因座的錯配似乎影響較小，HLA-DQA1和HLA-DQB2等位基因的分子匹配可以減少供體特異性抗體（donor specific antibody，DSA）的形成，改善腎移植術(shù)后的移植物結(jié)局，并指導(dǎo)移植術(shù)后個體化的免疫抑制方案。腎移植術(shù)前HLA抗體的存在是術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)、影響移植腎功能的危險因素，其可能與多次輸血史、女性多次孕產(chǎn)史或自身免疫系統(tǒng)疾病等相關(guān)。Morath等[18]研究發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)前同種異體抗體的存在是DGF的危險因素，而預(yù)存抗體（特別是DSA）存在的同時出現(xiàn)DGF會嚴(yán)重損害移植腎功能和降低移植腎存活率。因此，應(yīng)采取適當(dāng)措施預(yù)防致敏患者發(fā)生DGF，尤其應(yīng)注意老年供者（年齡>65歲）的器官分配和移植。

隨著程序性移植腎穿刺的接受度不斷提升，亞臨床急性排斥反應(yīng)（subclinical acute rejection，subAR）逐漸引起臨床醫(yī)師及病理科醫(yī)師的重視。subAR 并非完全良性，大量的研究表明subAR會增加晚期排斥反應(yīng)、進行性腎單位丟失、移植腎功能損傷、dnDSA形成的風(fēng)險，甚至發(fā)展為慢性移植腎腎病[19-22]。subAR被認為是未能控制的細胞免疫應(yīng)答，腎移植術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)的subAR可降低移植腎存活率[23]。Yi等[24]假設(shè)AR中存在標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制方案抑制不充分的分子途徑，并對此替代激活途徑中的關(guān)鍵驅(qū)動基因（key driver gene，KDG）進行識別研究。結(jié)果顯示，在AR過程中先天性免疫細胞基因轉(zhuǎn)錄本過表達，提示主要針對TCMR的標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制方案存在缺陷，應(yīng)同時抑制單核細胞、巨噬細胞譜系的激活，因為巨噬細胞參與TCMR和AMR的過程并在移植物中積聚，與排斥反應(yīng)的嚴(yán)重程度和移植物的存活率相關(guān)。對先天性免疫通路中的KDG進行研究，可能為AR提供潛在的治療靶點，從而提高移植腎存活率和改善受者生活質(zhì)量。

2.3 感 染

感染和排斥反應(yīng)是圍繞腎移植的兩個恒久不變的重要話題，兩者的關(guān)系類似于平衡杠桿，免疫抑制過度易導(dǎo)致感染，免疫抑制不足易發(fā)生排斥反應(yīng)。因此，維持免疫抑制的穩(wěn)態(tài)和誘導(dǎo)免疫耐受至關(guān)重要。

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）的爆發(fā)已成為國際公共衛(wèi)生緊急事件，影響著全球人民的生命財產(chǎn)安全。腎移植受者長期維持免疫抑制治療，其T細胞免疫功能下降，因此發(fā)生嚴(yán)重細菌和病毒感染的風(fēng)險會更高。大量的研究報道顯示，腎移植受者感染新冠肺炎的風(fēng)險以及病死率更高。腎移植受者感染新冠肺炎后應(yīng)維持較低的免疫抑制水平，并進行更加嚴(yán)密的監(jiān)測以控制炎癥因子釋放風(fēng)暴，其中大多數(shù)腎移植受者感染新冠肺炎后需住院治療，其癥狀與非移植患者相似[25-28]。

腎移植受者免疫抑制過度會增加BK病毒感染的風(fēng)險，BK病毒相關(guān)性腎病（BK virus-associated nephropathy，BKVAN）嚴(yán)重時可導(dǎo)致移植腎失功，影響受者的生活質(zhì)量[29]。BKVAN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為移植腎穿刺活檢病理學(xué)檢查，但其為有創(chuàng)性操作，存在潛在的并發(fā)癥、采樣誤差和重復(fù)性差等局限性[30]。因此，選擇高效性、無創(chuàng)性生物標(biāo)志物診斷BKVAN顯得尤為重要。Chen等[31]研究發(fā)現(xiàn)供者來源的細胞游離DNA（donor-derived cell-free DNA，dd-cfDNA） 已被作為同種異體移植物損傷或排斥反應(yīng)的無創(chuàng)性生物標(biāo)志物；BK病毒感染可引起腎小管上皮細胞損傷，尿dd-cfDNA水平會升高，對其定量分析有助于鑒別BKVAN和BK病毒尿癥，為BKVAN的診斷提供可靠的無創(chuàng)性診斷策略。來自于該團隊同期的另一篇報道顯示，尿沉渣雙重免疫染色結(jié)合抗58K抗體和抗SV40-T抗體檢測對預(yù)測移植腎BK病毒感染的范圍和深度有重要價值[32]。

細環(huán)病毒（torque teno virus，TTV）是非致病性、廣泛分布的指環(huán)病毒科，TTV感染與實體器官移植受者的免疫抑制狀態(tài)有關(guān)。針對TTV研究發(fā)現(xiàn)，TTV載量在腎移植術(shù)后迅速增加，術(shù)后3個月達到峰值（108copies/mL）。此后TTV載量逐漸下降，至12個月趨于穩(wěn)定（106copies /mL）。TTV的定量分析可用于排斥反應(yīng)和感染的風(fēng)險分層，TTV載量每對數(shù)增加則排斥反應(yīng)發(fā)生率減少22%，感染發(fā)生率增加11%；TTV定量分析的中位時間分別為確診排斥反應(yīng)前14 d和感染前27 d；TTV載量的最佳范圍為106～108copies/mL，可以最小化排斥反應(yīng)和感染的風(fēng)險。由此發(fā)現(xiàn)，TTV定量分析可為腎移植人群免疫狀態(tài)監(jiān)測提供參考，并指導(dǎo)免疫抑制治療，從而維持免疫抑制穩(wěn)態(tài)，提高移植物存活率[33-34]。

由于供腎短缺，抗病毒治療策略的不斷成熟使得越來越多的移植中心及腎移植等待者愿意接受丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）陽性供者的腎臟來源。Sise等[35]研究發(fā)現(xiàn)，HCV陰性受者接受HCV陽性供者的腎臟，腎移植術(shù)后3 d開始每日1次給予格來普韋和哌侖他韋治療，為期8周，隨訪期間沒有任何受者出現(xiàn)與HCV感染相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。研究者認為HCV陰性受者接受HCV陽性供者的腎臟是安全有效的，而這樣的結(jié)果令人興奮。

腎移植受者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的情況十分常見，目前對于無癥狀性菌尿是否需要治療的問題仍存在爭議。Coussement等[36]研究發(fā)現(xiàn)，對于無癥狀性菌尿的抗生素治療并不能減少腎移植術(shù)后2個月以上的受者有癥狀性泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，而增加抗生素的使用會導(dǎo)致耐藥微生物的出現(xiàn)。因此，對于腎移植受者而言要警惕泌尿系統(tǒng)感染，但不應(yīng)盲目地使用抗生素。

3 展 望

目前，腎移植專業(yè)領(lǐng)域取得了一定的進展。術(shù)前PCR飲食可增強移植腎對IRI的抵抗力；對先天性免疫通路中的KDG進行研究，可能為AR提供潛在的治療靶點；TTV定量分析可為腎移植人群免疫狀態(tài)監(jiān)測提供參考并指導(dǎo)免疫抑制治療，從而維持免疫抑制穩(wěn)態(tài)。然而，IRI、排斥反應(yīng)、感染等仍然是腎移植手術(shù)不可避免的問題，至今尚無完美的治療方案應(yīng)用于臨床，因此需要進一步的研究解決此類科學(xué)問題，以提高移植腎存活率和改善受者生活質(zhì)量。中國作為移植數(shù)量位居世界第二的移植大國, 中國學(xué)者在腎移植專業(yè)領(lǐng)域的國際發(fā)聲相對較少，期待未來有更多的中國學(xué)者展現(xiàn)自己高質(zhì)量的研究成果，促進我國移植事業(yè)的發(fā)展與壯大。