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    1例重癥急性胰腺炎繼發(fā)ICU獲得性衰弱的營養(yǎng)治療分析

    2021-12-30 03:14:40顧融融陳玲吉順莉范震宇殷小芹李強徐紅梅南通大學附屬醫(yī)院藥學部江蘇南通6000江蘇省人民醫(yī)院胰腺ICU南京009
    中南藥學 2021年11期
    關鍵詞:熱卡肌力胰腺炎

    顧融融,陳玲,吉順莉,范震宇,殷小芹,李強,徐紅梅*(.南通大學附屬醫(yī)院藥學部,江蘇 南通 6000;.江蘇省人民醫(yī)院胰腺ICU,南京 009)

    重癥患者由于原發(fā)疾病或重大創(chuàng)傷等原因,隨著病情進展表現出急性應激反應、微環(huán)境改變和高分解代謝的病理生理過程,其治療主要包括控制感染、各器官系統(tǒng)的維持以及營養(yǎng)治療。但重癥疾病代謝的不同階段、患者的異質性,使得重癥患者的營養(yǎng)干預有頗多局限和爭論[1]。長期蛋白-熱量攝入的不足,可加重患者機體的負氮平衡,進一步造成肌肉減少,脫機困難,感染難以控制,大大延長ICU住院時間[2]。不合理的營養(yǎng)治療時機和能量-蛋白供應也可能加重并發(fā)癥的發(fā)生,如ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)[3]?,F報道1例重癥急性胰腺炎患者在治療過程中出現的ICU-AW,為重癥患者的營養(yǎng)治療策略提供借鑒。

    1 病例摘要

    患者女性,32歲,體質量64 kg,身高158 cm,BMI 25.64 kg·m-2。2020年6月12日感上腹部疼痛伴惡心嘔吐,外院上腹部CT提示急性胰腺炎伴胰周及腹腔積液,對癥治療無緩解,6月13日轉至本院普外ICU。白細胞10×109·L-1、超敏C反應蛋白>150 mg·L-1↑、肌酐 174.7 μmmol·L-1↑、心肌肌鈣蛋白體溫 3167 ng·L-1↑、肌紅蛋白900 μg·L-1↑。查體:體溫42℃,血壓50/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率122 次·min-1,神志不清。CT提示胰腺壞死,APACHE II評分25分。既往有急性胰腺炎史4年。入院診斷為“① 重癥急性胰腺炎;② 呼吸衰竭;③ 休克”。

    進入ICU后予呼吸機輔助通氣、床邊血液凈化、重酒石酸去甲腎上腺素(20 mg,微泵)升壓、去乙酰毛花苷(0.2 mg,泵推)控制房顫、維庫溴銨(1 mg,微泵)維持肌松、注射用頭孢哌酮舒巴坦(3 g,q12 h)抗感染、注射用還原型谷胱甘肽(180 mg ivgtt qd)保肝、注射用艾司奧美拉唑注射液(40 mg ivgtt)抑酸、注射用生長抑素(3 mg,微泵,q6 h)、注射用烏司他?。?0萬u,微泵,q8 h)和醋酸奧曲肽(0.6 mg,微泵,q12 h)抑酶、胰島素(6 U ivgtt)控制血糖、醋酸鈉林格注射液(500 mL ivgtt qd)擴容等治療?;颊?月28日出現發(fā)熱、寒戰(zhàn),伴竇性心動過速,搶救后緩解。7月4日患者突發(fā)心率加快、血壓低、血紅蛋白進行性下降,經導管行動脈栓塞術,病情穩(wěn)定,于7月9日經腹膜后途徑行胰腺壞死清除術,腹腔引流管引流黃色膿性液體,1周后開始出現明顯肌力弱,上臂肌圍顯著減少至18.9 cm,肌紅蛋白始終>1000 μg·L-1↑。至8月中旬,患者呼吸機仍需間斷使用,脫機困難,查體四肢疼痛反應弱,不能靜坐,肌紅蛋白降至64 μg·L-1,但肌力仍在0~1級,行肌電圖和神經電生理檢查:見自發(fā)電位,運動單位電位時限增寬,波幅升高,募集電位單純相。診斷為四肢神經源性損害,運動、感覺神經受累,判斷患者系繼發(fā)ICU-AW[4],繼續(xù)予以營養(yǎng)支持和床邊端坐等康復訓練,10月轉出至普通科室。

    2 營養(yǎng)治療經過

    患者入ICU后,分別用NRS 2002評分及NUTRIC評分進行營養(yǎng)風險評估,其評分均為3分,提示該患者存在輕度營養(yǎng)風險,計劃在復蘇治療穩(wěn)定后開始腸內營養(yǎng)(EN)。入ICU前3日(6月12—14日)予以循環(huán)系統(tǒng)的支持為主。第4日開始靜脈營養(yǎng)支持,每日熱卡340 kcal,蛋白補充0.95 g/(kg·d)。第7日過渡為全腸外營養(yǎng)(TPN),非蛋白熱卡(NPC)1000 kcal [約15 kcal/(kg·d)],蛋白質0.95 g/(kg·d)。第18日病情逐漸穩(wěn)定,恢復流質低脂飲食,停止TPN,予以全腸內營養(yǎng)支持(TEN)。腸內營養(yǎng)乳劑(TPF)(1.5 kcal·mL-1)為高能量密度的整蛋白制劑,患者胃腸功能受損,消化能力差,喂養(yǎng)期間出現腹瀉(每日3~4次),暫時以短肽型營養(yǎng)制劑(SP)維持。外科干預后短期禁食時予以少量補充性腸外營養(yǎng)(PN)[熱卡340 kcal,蛋白質0.64 g/(kg·d)]?;颊哂?月15日明確診斷為ICU-AW后,增加每日熱卡(35 kcal·d-1)及蛋白質(1.43 g·kg-1)補充。入ICU后的營養(yǎng)支持經過見表1。

    表1 入ICU后營養(yǎng)支持經過

    3 營養(yǎng)治療分析

    3.1 營養(yǎng)治療討論

    患者輕度營養(yǎng)風險,為防止再喂養(yǎng)綜合征(RFS),入ICU的4~7 d的PN組分為僅含糖和氨基酸的“二合一” 低熱卡營養(yǎng)液,熱卡約15 kcal/(kg·d)(見圖1)。從氨基酸的組成來看,丙氨酰谷氨酰胺占總氨基酸 50%,其他必需氨基酸并未滿足每日生理需求。谷氨酰胺(Gln)的補充劑量一般按體質量(肥胖患者按理想體質量)給予0.5 g/(kg·d)[5]。該患者Gln的用量偏大,過多補充可能加重ICU患者腎臟負擔。有研究表明Gln可能無益或有害,并且明確提出早期PN不推薦常規(guī)添加Gln[6]。最新的ESPEN[7]和ASPEN[8]的重癥營養(yǎng)指南也支持這一觀念。在后期的PN中,調整每日補充丙氨酰谷氨酰胺20 g,實施EN期間不補充。

    按拇指法則估算,該患者的熱卡目標為1600 kcal·d-1,蛋白質目標量為70~80 g·d-1?;颊邌涌漳c喂養(yǎng)時機偏遲,而腸外低熱卡喂養(yǎng)持續(xù)時間較長,未逐漸增加熱卡和蛋白至目標喂養(yǎng)量。補充性PN的熱氮比極低。熱卡不足的同時,蛋白質生物利用度低,蛋白質多半作為熱卡燃燒而無法參與合成代謝,機體瘦肉組織大量丟失。患者在入ICU后出現上臂肌圍減少和肌力下降,到診斷為ICU-AW期間僅采用TEN,每日蛋白質補充不足1 g·kg-1,攝入氮遠低于排出氮,患者長期能量和蛋白質喂養(yǎng)不足(見圖1)。

    圖1 入ICU期間患者能量及蛋白質攝取變化

    在明確診斷為ICU-AW后期近兩月余,采取管飼EN的同時,聯(lián)合靜脈補充PN的方式進行高熱卡(35 kcal·d-1)及高蛋白質(1.43 g·kg-1)補充,同時積極輔助每日床邊鍛煉。該患者肌力得到部分恢復,上臂肌圍達到20.7 cm,能獨立在床邊靜坐,體質量增加5 kg,轉出普通病房繼續(xù)康復治療。

    3.2 肌力衰弱相關因素

    患者入ICU時血清肌酸激酶高于正常值5倍(通常肌酸激酶>10 000 U·L-1),乳酸脫氫酶水平也升高(見圖2),提示存在骨骼肌來源的肌肉損傷?;颊咴谌隝CU后的尿素、肌酐以及尿素/肌酐比(urea-creatinine ratio,UCR)均先上升后下降(見圖3),提示入ICU 近兩月,患者持續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)[9],負氮平衡未能通過營養(yǎng)治療糾正。因此后期在EN的基礎上增加補充性腸外支持?;颊?月下旬測血清25-OH-D為33.9 nmol·L-1,低于52.5~117.7 nmol·L-1正常范圍,為促進患者的肌力恢復,口服骨化三醇(1片,po qd)連續(xù)兩周,后復查25-OH-D水平達標。

    圖2 入ICU期間患者血清中肌酸激酶及乳酸脫氫酶水平變化

    圖3 入ICU期間患者尿素、肌酐及尿素/肌酐比水平變化

    4 討論

    4.1 ICU-AW的病理機制

    2014年Kress博士和Hall博士正式定義了ICU-AW及其對危重癥后期恢復的影響[10]。入ICU期間,深度鎮(zhèn)靜、制動、長期機械通氣、神經肌肉阻滯藥和醛固酮類藥物的使用、應激狀態(tài)、炎癥因子、線粒體損傷、高血糖、營養(yǎng)不良等因素引起肌肉蛋白(尤其是肌漿蛋白)合成減少或分解代謝增加;另外,維生素D轉化效率下降,骨骼肌組織內減少、骨密度降低、骨骼肌萎縮變性。各種因素疊加產生肌力衰弱,脫機時間、炎癥控制、器官功能恢復時間均延長。即便病情穩(wěn)定轉出ICU后,萎縮的肌肉可能受到持續(xù)的損害,并且由于肌肉肥厚和/或增生能力不足而使得肌肉的質量無法恢復[11]。本病例中,該患者進入ICU早期肌酸激酶與肌紅蛋白水平極高,提示早期肌肉分解旺盛。在血流動力學穩(wěn)定后,持續(xù)的低蛋白[不足1 g/(kg·d)]和低熱卡(15~25 kcal·d-1)喂養(yǎng),肌肉組織迅速丟失,可能是繼發(fā)ICU-AW的原因,導致患者出ICU的時間大大延長。

    4.2 營養(yǎng)治療對ICU-AW的影響

    患者入ICU 3 d后不存在明顯的出血和持續(xù)休克,按照重癥喂養(yǎng)指南,在復蘇穩(wěn)定后本應盡快啟動EN[12],但該病例接受了三周左右的PN,啟動EN前的PN也未能逐漸遞增至目標喂養(yǎng)量,導致瘦體組織的快速丟失。啟動EN后僅予以TEN,每日熱卡及蛋白均不足,加重了肌力的丟失。

    雖然危重癥早期氨基酸的補充有不少爭議[13],但在ICU晚期病情穩(wěn)定時,能量消耗在靜息消耗量的1.7倍[14],一般推薦較高的熱卡和蛋白補充。最新的一項研究表明,入住ICU 3 d內補充蛋白不超過0.8 g/(kg·d),3~5 d內0.8~1.2 g/

    (kg·d)],5 d后補充蛋白>2 g/(kg·d)的階梯式給予可明顯減少重癥患者6個月的死亡率[15]。

    由于重癥患者的急性胃腸功能損傷和治療中的外科干預,完全依賴EN可能導致患者長期喂養(yǎng)不足,帶來更多的負氮平衡和骨骼肌蛋白[16]。在EN喂養(yǎng)不足60%時,應繼續(xù)補充PN,保證每日總熱卡30~35 kcal·kg-1,蛋白2~2.5 g·kg-1。

    5 總結

    危重癥患者的肌肉萎縮由入ICU期間多因素觸發(fā)。由于重癥急性胰腺炎早期的血流動力學問題和臨床對喂養(yǎng)不耐受的過于擔心,往往EN的啟動時間偏晚,而后期的TEN又不能滿足喂養(yǎng)目標。該患者因長期熱卡和蛋白質不足導致ICU-AW,提示當重癥急性胰腺炎患者能達到血流動力學穩(wěn)定時,在避免過渡喂養(yǎng)的前提下,應逐漸給足熱卡和蛋白,防止繼發(fā)ICU-AW,影響預后。

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