幼兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用鼻負(fù)壓吸引與呋麻滴鼻液的效果▲

韋少玲 盧翠紅 唐露金

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童呼吸內(nèi)科，南寧市 530000，電子郵箱:782595707@qq.com)

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)具有管腔小、視野清、可彎曲、能直達(dá)病灶、有效清除肺部分泌物及氣管內(nèi)給藥等特點(diǎn)[1]，已成為兒科診斷和治療肺部疾病不可或缺的工具。上呼吸道感染是幼兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患病時(shí)鼻腔分泌物增多，而鼻腔作為幼兒纖支鏡置入的主要路徑[2]，大量的鼻腔黏膜分泌物會(huì)影響纖支鏡的觀察視野，而且幼兒鼻腔較為狹窄，尤其是氣管-支氣管、肺部疾病易導(dǎo)致患兒呼吸道黏膜水腫[3]，過多的分泌物阻塞導(dǎo)致鼻道進(jìn)一步狹窄，增加纖支鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣管-支氣管的難度。此外，鼻腔本身存在一些定植菌，這些病原菌在纖支鏡置入的同時(shí)被帶入肺部，影響下呼吸道病原菌檢測的準(zhǔn)確率和合格率[4]。大多數(shù)持續(xù)性喘息、反復(fù)呼吸道感染、不明原因的慢性咳嗽和支氣管、肺發(fā)育不良等疾病的患兒，由于生理、心理發(fā)育尚未成熟，不會(huì)或拒絕擤鼻涕，大量分泌物滯留在鼻腔內(nèi)給病原菌的繁殖提供了良好的基礎(chǔ)環(huán)境，因此，纖支鏡檢查前充分清潔鼻腔尤其重要。研究發(fā)現(xiàn)，鼻負(fù)壓吸引能夠有效清除附著于鼻腔黏膜的病原菌及分泌物，保持鼻腔清潔，為纖支鏡檢查提供清晰的視野[5]。而呋麻滴鼻液具有緩解鼻腔充血及鼻黏膜腫脹、改善鼻通道等作用，更易于支氣管鏡順利通過[6]。本研究探討鼻負(fù)壓吸引聯(lián)合呋麻滴鼻液在幼兒纖支鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1～6月我科收治的120例擬行纖支鏡檢查術(shù)的患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1個(gè)月～5歲；(2)鼻塞、流涕，鼻腔分泌物較多，符合纖支鏡檢查術(shù)的指征；(3)患兒家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究使用藥物過敏者；(2)嚴(yán)重心肺功能不全者；(3)近期鼻部外傷、大出血、手術(shù)未愈者；(4)嚴(yán)重鼻中隔偏曲、凝血功能異常者；(5)家屬不同意參與研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，各60例。其中，對(duì)照組男性35例、女性25例，年齡2～48(20.5±2.7)個(gè)月；支氣管肺炎18例，社區(qū)獲得性肺炎11例，支氣管肺炎并肺實(shí)變12例，慢性咳嗽查因9例，閉塞性支氣管炎2例，急性喘息性支氣管炎8例。觀察組男性32例、女性28例，年齡1～56(21.1±1.2)個(gè)月；支氣管肺炎16例，社區(qū)獲得性肺炎13例，支氣管肺炎并肺實(shí)變14例，慢性咳嗽查因9例，閉塞性支氣管炎3例，急性喘息性支氣管炎5例。兩組患兒的性別、年齡、病種等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：參照《中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南》[7]進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。(1)病情評(píng)估：完善血常規(guī)、凝血功能、傳染病四項(xiàng)、胸部CT、心電圖等檢查，評(píng)估患兒心肺功能及生命體征，排除纖支鏡檢查術(shù)禁忌證。(2)術(shù)前禁飲禁食：根據(jù)食物在胃內(nèi)被排空時(shí)間的長短定出不同的禁食時(shí)間，一般為4～6 h。(3)術(shù)前用藥：術(shù)前30 min根據(jù)患兒的體重按照0.01 mg/kg給予肌內(nèi)注射硫酸-阿托品注射液，抑制呼吸道痰液、唾液的分泌；霧化吸入由2 mL吸入用布地奈德混懸液布地奈德(AstraZeneca Pty Ltd，批號(hào)：LOT327459)+2 mL吸入用異丙托溴銨溶液異丙托溴銨(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，批號(hào)：0981211)+1 mL硫酸特布他林霧化吸入用溶液特布他林(AstraZeneca AB，批號(hào)：BCXV)組成的混合液，以擴(kuò)張支氣管，減輕氣道高反應(yīng)；根據(jù)患兒的體重按照10 mg/kg給予注射用苯巴比妥鈉(福建省閩東力捷訊藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：201206)+生理鹽水5 mL靜脈推注，以鎮(zhèn)靜催眠，緩解患兒哭鬧煩躁的情緒。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予鼻負(fù)壓吸引聯(lián)合呋麻滴鼻液滴鼻。呋麻滴鼻液購自無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司(國藥準(zhǔn)字：H32026507，2 mg呋喃西林 ∶100 mg鹽酸麻黃堿，10 mL)。具體操作方法[8]為：完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，纖支鏡檢查前20 min，患兒取仰臥位，肩下墊枕，頭盡量后仰，使下頜部和兩個(gè)外耳道口連線與床面水平線垂直，操作者位于患兒頭部，于一側(cè)鼻腔滴入生理鹽水1～2 mL，橄欖頭連接電動(dòng)吸引器后用橄欖頭堵塞同側(cè)鼻孔，進(jìn)行負(fù)壓吸引(負(fù)壓<24 kPa)，同時(shí)用紗布輕壓另一側(cè)鼻孔使該側(cè)鼻孔關(guān)閉，能配合的患兒囑其連續(xù)發(fā)“開、開、開”音，不能合作者可任其哭鬧(因哭叫也近于發(fā)“開”音)；每次抽吸1～2 s，同法清理另一側(cè)鼻腔，兩側(cè)交替清洗，反復(fù)6～8次，直至分泌物被清洗干凈，其間注意觀察吸出分泌物的顏色，若持續(xù)吸出血性物質(zhì)，則立即停止清洗，并壓迫止血。鼻負(fù)壓吸引結(jié)束后立即在雙側(cè)鼻腔滴入2%呋麻滴鼻液，各3滴，滴完藥后輕捏患兒鼻翼數(shù)次，2 min后取一根無菌棉簽蘸取呋麻滴鼻液，緩緩旋轉(zhuǎn)插入待進(jìn)纖支鏡的鼻腔直至頂?shù)奖茄什浚Ａ? min，待鼻甲慢慢擴(kuò)大，整個(gè)過程大約需要10 min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒纖支鏡下鼻腔視野清晰度、首次進(jìn)鏡成功率、鼻腔出血發(fā)生率及鏡下鼻甲體積。(1)纖支鏡下鼻腔視野清晰度評(píng)價(jià)參照張新梅等[9]的方法，Ⅰ度指纖支鏡下鼻腔視野清晰，鼻腔分泌物很少；Ⅱ度指纖支鏡下鼻腔視野尚可，術(shù)中有較少鼻腔分泌物；Ⅲ度指纖支鏡下鼻腔視野模糊，鼻腔分泌物較多。(2)以第一次檢查時(shí)纖支鏡從鼻腔插入至經(jīng)過聲門一次性順利完成定義為首次進(jìn)鏡成功。(3)鼻腔出血指纖支鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入主氣道時(shí)出現(xiàn)的鼻腔出血。(4)分別于干預(yù)前(術(shù)前準(zhǔn)備前5 min)及干預(yù)后(術(shù)前準(zhǔn)備后3 min)進(jìn)行鼻甲體積評(píng)估，鏡下鼻甲體積的標(biāo)準(zhǔn)采用三級(jí)評(píng)分法[10]，0分表示鼻甲無腫脹；1分表示鏡下鼻甲有輕度水腫，鼻中隔、中鼻甲尚可見；2分表示全部水腫但下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠，下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙；3分表示下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，無縫隙，見不到中鼻甲，且有鼻息肉。得分越低說明鼻甲體積改善情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒纖支鏡下鼻腔視野清晰度的比較 觀察組患兒纖支鏡下鼻腔視野清晰度明顯優(yōu)于對(duì)照組(z=-7.207，P=0.01)。見表 1。

表1 兩組患兒纖支鏡下鼻腔視野清晰度的比較[n(%)]

2.2 兩組患兒首次進(jìn)鏡成功率及鼻腔出血發(fā)生率的比較 觀察組患兒首次進(jìn)鏡成功率高于對(duì)照組，鼻腔出血的發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒首次進(jìn)鏡成功率及鼻腔出血發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患兒鏡下鼻甲體積評(píng)分的比較 干預(yù)前，兩組鏡下鼻甲體積評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組的鼻甲體積評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組的鼻甲體積評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒鏡下鼻甲體積評(píng)分的比較(x±s,分)

3 討 論

纖支鏡檢查具有管徑纖細(xì)、靈活度高、鏡下成像清晰、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[11]，能到達(dá)氣管、支氣管、支氣管亞段甚至更細(xì)小的地方，可以觀察氣管管腔有無畸形、出血、贅生物等，針對(duì)病變部位進(jìn)行灌洗和氣管內(nèi)給藥，還可進(jìn)行支氣管黏膜活檢及肺活檢，在進(jìn)行鑒別診斷的同時(shí)輔助評(píng)估治療效果及預(yù)后狀況，為不明原因的難治性小兒肺部疾病的患兒帶來了佳音，是兒科臨床工作十分重要的診療手段[11-12]。

鼻腔是纖支鏡檢查進(jìn)入氣道的主要通路，當(dāng)纖支鏡經(jīng)過鼻道時(shí)易將鼻內(nèi)分泌物、病原菌帶入氣管、支氣管，增加感染的機(jī)會(huì)，加上嬰幼兒鼻腔較成人短，鼻腔內(nèi)富含的腺體分泌大量黏液粘住灰塵顆粒和致病菌，增加呼吸道自我保護(hù)與清潔的負(fù)擔(dān)[13]。同時(shí)，幼兒自身清理能力差，大量分泌物長期滯留會(huì)滋生更多的細(xì)菌，加重鼻黏膜充血水腫，纖支鏡鏡下視線模糊不清，進(jìn)鏡阻力增大，容易導(dǎo)致纖支鏡誤傷鼻腔周圍黏膜組織引起損傷出血[9]。清晰的鼻腔視野是纖支鏡檢查的基本條件。因此，纖支鏡檢查前給予必要措施保證鼻腔的清潔尤為重要。鼻負(fù)壓吸引可借助間斷性負(fù)壓將適量生理鹽水灌入竇腔沖洗鼻腔內(nèi)的各個(gè)竇口，吸出鼻竇內(nèi)的分泌物及膿性黏液，保持鼻腔清潔、通暢，具有安全性高、操作簡捷、價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷、兒童及家屬接受度高等優(yōu)點(diǎn)，為纖支鏡檢查奠定了良好的視野基礎(chǔ)[13-14]。呋麻滴鼻液可直接作用于鼻腔黏膜，具有緩解鼻腔充血、消炎、抑菌、收縮血管的作用，可抑制鼻腔分泌物的形成，減少鼻腔黏膜出血[15]。鼻負(fù)壓吸引后將呋麻滴鼻液滴入鼻腔，可使藥液更容易融入鼻腔黏膜組織，有利于鼻甲收縮，開放鼻竇口[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒纖支鏡下視野清晰度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示纖支鏡檢查前后給予鼻負(fù)壓吸引聯(lián)合呋麻滴鼻液滴鼻，可以有效清除鼻腔內(nèi)的分泌物及病原菌，為支氣管鏡檢查創(chuàng)造良好的視野環(huán)境，提高纖支鏡下鼻腔視野清晰度。良好的鏡下視野可使纖支鏡更順利地進(jìn)入主氣道，減少其對(duì)患兒鼻咽部的刺激，從而提高首次進(jìn)鏡成功率，本研究結(jié)果顯示，觀察組首次進(jìn)鏡成功率高于對(duì)照組(P<0.05)。鼻負(fù)壓吸引后將呋麻滴鼻液滴入鼻腔，可開放鼻竇口，抑制鼻腔黏液的分泌，減輕患兒鼻腔黏膜炎癥及水腫，鼻甲清晰可見，鼻腔通道順暢，纖支鏡進(jìn)鏡更順利，進(jìn)而減少進(jìn)鏡時(shí)因損傷鼻腔黏膜而引起的出血[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒鼻腔出血的發(fā)生率及干預(yù)后的鼻甲體積評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。纖支鏡檢查是一種侵入性操作，如進(jìn)鏡不順利，會(huì)增加患兒痛苦。鼻負(fù)壓吸引聯(lián)合呋麻滴鼻液滴鼻前充分清潔鼻腔，可以使藥液能更充分地與鼻腔黏膜組織融合發(fā)揮作用，抑制分泌物的排出，增加鼻腔通氣能力，緩解鼻黏膜充血、水腫、鼻塞等癥狀，順暢干凈的鼻腔能避免纖支鏡檢查時(shí)因找不到具體位置而盲目進(jìn)鏡導(dǎo)致的創(chuàng)傷；同時(shí)，清潔的鼻腔黏膜組織能更充分地與呋麻滴鼻液接觸，使其直接作用于鼻腔內(nèi)血管平滑肌的α及β受體，收縮鼻黏膜容量血管，降低鼻腔出血的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述，在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，給予鼻負(fù)壓吸引聯(lián)合呋麻滴鼻液滴鼻有利于保持患兒鼻腔通道順暢，增加纖支鏡檢查時(shí)鏡下視野的清晰度，提高首次進(jìn)鏡成功率，改善鼻腔癥狀，降低鼻腔出血的發(fā)生率，值得臨床推廣。