新鮮胚胎移植周期參數(shù)對(duì)凍融胚胎移植周期妊娠結(jié)局的影響

孫凱旋，于月新

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，沈陽(yáng) 110016）

胚胎冷凍技術(shù)始于1983年，是世界上唯一成熟的能夠保存生育功能的方法，該技術(shù)使體外受精胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）產(chǎn)生的非植入胚胎得以保存［1-2］。隨著該技術(shù)的不斷完善成熟，胚胎冷凍移植的數(shù)量也不斷增加。凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）約占?xì)W洲和全世界所有胚胎移植量的20%［3］。但是與新鮮胚胎移植周期相比，F(xiàn)ET周期的妊娠率和著床率均較低［3］。山東大學(xué)陳子江團(tuán)隊(duì)在2016年、2018年和2019年發(fā)表的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較了不同人群在FET和新鮮胚胎移植周期的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示，在多囊卵巢綜合征患者和采用選擇性單囊胚移植的人群中，F(xiàn)ET能顯著提高患者每周期活產(chǎn)率，而在正常人群中FET未能改善每周期活產(chǎn)率［4-6］。FET周期可規(guī)避發(fā)育不同步的子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜與胚胎之間建立起更有效的對(duì)話機(jī)制，以保證胚胎成功著床和后續(xù)的正常發(fā)育，理論上FET的臨床結(jié)局要好于新鮮胚胎移植周期。以往對(duì)FET周期妊娠結(jié)局的研究通常都是分析相同的FET周期因素，缺少對(duì)新鮮胚胎移植周期中的參數(shù)對(duì)FET周期妊娠結(jié)局影響進(jìn)行分析研究。本研究旨在探究新鮮胚胎移植周期參數(shù)對(duì)FET周期妊娠結(jié)局的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，對(duì)2014年1月至2018年12月間在我院生殖醫(yī)學(xué)科行FET的患者進(jìn)行篩選，共包括84個(gè)FET周期的臨床數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均進(jìn)行了新鮮胚胎移植周期和FET周期，總移植次數(shù)為2次。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）移植前經(jīng)宮腔鏡檢查或超聲檢查，明確診斷有子宮內(nèi)膜病變的不孕患者；（2）經(jīng)免疫學(xué)檢查，患有自身免疫性疾病的不孕患者；（3）合并輸卵管積水的不孕患者；（4）合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者；（5）多次行取卵手術(shù)者；（6）夫妻任何一方染色體異常者。本研究通過(guò)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有患者均知情同意。

1.2 周期方案

按我院生殖醫(yī)學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行控制性超促排卵。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑超過(guò)18 mm或至少3枚卵泡的直徑超過(guò)17 mm時(shí)，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素注射液（艾澤，默克雪蘭諾公司）250 μg，34～36 h后行超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)。

胚胎培養(yǎng)：根據(jù)病史和檢查結(jié)果，采用常規(guī)的IVF或卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）方法進(jìn)行體外受精，受精16～18 h后進(jìn)行評(píng)估，將正常受精合子在胚胎培養(yǎng)箱內(nèi)繼續(xù)培養(yǎng)3～5 d。培養(yǎng)評(píng)估：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)實(shí)驗(yàn)室學(xué)組共識(shí)［7］和Istanbul共識(shí)對(duì)胚胎進(jìn)行級(jí)別評(píng)估。胚胎凍融：對(duì)于新鮮胚胎移植周期移植后或新鮮胚胎移植周期取消的患者，若有可用胚胎，采用玻璃化冷凍方法對(duì)胚胎進(jìn)行冷凍保存。胚胎移植：排卵正常者一般選擇自然周期，排卵異常者則采用激素替代周期或用小劑量促性腺激素進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。

1.3 數(shù)據(jù)采集

1.3.1 新鮮胚胎移植周期參數(shù)：包括促排卵時(shí)的患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、既往妊娠史、不孕類型和原因、IVF或ICSI、控制性超促排卵方案、用于促排卵的藥物以及子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)。

1.3.2 子宮內(nèi)膜質(zhì)量的評(píng)估：將子宮內(nèi)膜分為3型。A型為三線型，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜與子宮肌層之間形成的高回聲外側(cè)線及2層子宮內(nèi)膜表層緊貼，可見(jiàn)高回聲中心線；B型為過(guò)渡型，表現(xiàn)為中間孤立回聲，宮腔中線回聲不明顯；C型為均質(zhì)強(qiáng)回聲型，表現(xiàn)為無(wú)宮腔中線回聲。

1.3.3 FET周期數(shù)據(jù)：包括冷凍胚胎數(shù)、胚胎冷凍天數(shù)、胚胎冷凍指征和冷凍復(fù)蘇間隔。臨床妊娠定義為移植第21天超聲下看到妊娠囊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料對(duì)FET周期妊娠結(jié)局的影響

本研究包括84個(gè)FET周期，胚胎移植的妊娠率為28.6%（24/84）。分析患者一般資料與胚胎著床和妊娠率的可能聯(lián)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡、BMI、不孕原因和既往妊娠史對(duì)FET周期妊娠率無(wú)影響。與原發(fā)性不孕患者（15.8%）相比，繼發(fā)性不孕患者（39.1%）的妊娠率更高（P=0.018）。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料對(duì)FET周期妊娠結(jié)局的影響Tab.1 Effect of general data of patients on pregnancy outcome of FET cycle

2.2 新鮮胚胎移植周期臨床參數(shù)對(duì)FET周期妊娠結(jié)局的影響

新鮮胚胎移植周期應(yīng)用的促排卵方案和促排卵藥物、子宮內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜形態(tài)對(duì)FET周期妊娠率無(wú)影響。新鮮胚胎移植周期妊娠的患者（56.3%）與未妊娠的患者（11.5%）相比，在FET周期中的妊娠率更高（P＜ 0.001）。見(jiàn)表2。

表2 新鮮胚胎移植周期臨床參數(shù)對(duì)FET周期妊娠結(jié)局的影響Tab.2 Effects of clinical parameters of fresh embryo transfer cycle on pregnancy outcome of FET cycle

2.3 新鮮胚胎移植周期基本實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)對(duì)FET周期妊娠結(jié)局的影響

新鮮胚胎移植周期采用的受精方式（ICSI/IVF）對(duì)FET周期妊娠率無(wú)影響。新鮮胚胎移植周期移植后剩余冷凍胚胎數(shù)目＜5個(gè)的患者（47.8%）在FET周期的妊娠率高于冷凍胚胎數(shù)目為5～9個(gè)（20.0%，P=0.021）或≥10個(gè)的患者（7.7%，P=0.009）。胚胎冷凍復(fù)蘇間隔＞12個(gè)月的患者（43.0%）在FET周期的妊娠率高于冷凍復(fù)蘇間隔≤12個(gè)月的患者（20.4%，P=0.025）。見(jiàn)表3。

表3 新鮮胚胎移植周期基本實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)對(duì)FET周期妊娠結(jié)局的影響Tab.3 Effect of basic laboratory data of fresh embryo transfer cycle on pregnancy outcome of FET cycle

3 討論

胚胎冷凍保存技術(shù)極大擴(kuò)展了輔助生殖技術(shù)的臨床應(yīng)用，給臨床醫(yī)生和患者提供了很多便利，主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：（1）為預(yù)防移植后卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生，獲卵較多的患者可延緩胚胎移植的時(shí)間，選擇胚胎冷凍；（2）子宮內(nèi)膜容受性差不適合新鮮胚胎移植的患者也可以選擇先行胚胎冷凍，積極調(diào)整內(nèi)膜后再移植［3］；（3）胚胎植入前進(jìn)行遺傳學(xué)篩查/診斷的患者，需冷凍胚胎進(jìn)行篩查后再行移植［8］。因此，F(xiàn)ET周期的臨床結(jié)局備受關(guān)注。既往對(duì)FET周期進(jìn)行的研究通常都是分析冷凍周期的臨床數(shù)據(jù)，而新鮮胚胎移植周期的臨床參數(shù)是否會(huì)對(duì)FET周期臨床結(jié)局產(chǎn)生影響尚無(wú)研究報(bào)道。本研究主要通過(guò)比較和分析新鮮胚胎移植周期的臨床參數(shù)是否對(duì)FET周期妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響，進(jìn)而歸納和總結(jié)出可能影響FET周期妊娠結(jié)局的新鮮胚胎移植周期參數(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性不孕癥患者在新鮮胚胎移植周期和FET周期中臨床妊娠率均較高。分析其原因：首先，既往有妊娠史的患者再次妊娠的概率可能更大；其次，無(wú)論是新鮮胚胎移植周期還是FET周期，質(zhì)量好的優(yōu)質(zhì)胚胎都會(huì)導(dǎo)致2個(gè)周期的妊娠。但是也有學(xué)者認(rèn)為，在新鮮胚胎移植周期中妊娠的患者在FET周期中妊娠的可能性較小。作者解釋其原因是最好的胚胎已被選擇用于新鮮胚胎周期移植，而留下質(zhì)量一般或較差的胚胎用于FET周期［9］。本研究分析了新鮮胚胎移植周期控制性超促排卵方案和采用的促排卵藥物對(duì)FET周期妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用的促排卵方案和促性腺激素類型對(duì)FET周期的妊娠結(jié)局并無(wú)明顯影響。但有研究［10］報(bào)道應(yīng)用促性腺激素的天數(shù)可能會(huì)對(duì)FET周期的結(jié)局產(chǎn)生影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，新鮮胚胎移植周期子宮內(nèi)膜厚度也不影響隨后FET周期的妊娠結(jié)局。而有研究［11］報(bào)道，新鮮胚胎移植周期中子宮內(nèi)膜厚度≤11.5 mm的患者在隨后的FET中需要特意調(diào)整子宮內(nèi)膜才能維持相同的子宮內(nèi)膜厚度。

本研究發(fā)現(xiàn)，受精方法（IVF或ICSI）不影響FET周期的臨床結(jié)局，與EFTEKHAR等［12］報(bào)道的結(jié)果一致。然而，有研究［13］報(bào)道，盡管在復(fù)蘇后不同受精方式的胚胎存活率相似，但在FET周期中ICSI的胚胎植入率比IVF低（分別為10.9%和25%，P＜ 0.025），認(rèn)為胚胎冷凍保存會(huì)影響ICSI的胚胎植入能力。本研究還發(fā)現(xiàn)，冷凍胚胎數(shù)目較少的患者在FET周期妊娠結(jié)局更好，這可能因?yàn)榇倥怕堰^(guò)程中超生理劑量的高雌激素狀態(tài)破壞卵母細(xì)胞的發(fā)育機(jī)制，導(dǎo)致核質(zhì)成熟不同步，降低卵母細(xì)胞的成熟率，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局［14］。關(guān)于胚胎冷凍復(fù)蘇間隔對(duì)FET周期妊娠率的影響，既往多項(xiàng)研究表明冷凍復(fù)蘇間隔不會(huì)影響胚胎妊娠率，2016年段金良團(tuán)隊(duì)回顧分析胚胎冷凍時(shí)間對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響，認(rèn)為胚胎冷凍時(shí)間＜90 d或是＞730 d，都不會(huì)影響FET妊娠結(jié)局［15］。而本研究顯示，冷凍復(fù)蘇間隔＞12個(gè)月的患者FET妊娠率更高。這可能因?yàn)樵谛迈r胚胎移植周期獲得了較好的臨床妊娠，再進(jìn)行FET時(shí)冷凍復(fù)蘇間隔已＞12個(gè)月。

另外，在輔助生殖助孕過(guò)程中年齡是影響成功率的一個(gè)很重要的因素，患者年齡越小卵巢功能相對(duì)越好，獲得的臨床妊娠結(jié)局越好。本研究發(fā)現(xiàn)，取卵時(shí)的年齡不會(huì)影響FET周期的結(jié)局，這可能是本研究選用的標(biāo)本數(shù)少，導(dǎo)致數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏倚，或是≤35歲的患者在新鮮胚胎移植后獲得臨床妊娠，因此未再進(jìn)行FET周期移植。所以，還需要更多的數(shù)據(jù)分析影響FET周期妊娠結(jié)局的因素。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在新鮮胚胎移植周期妊娠的患者在FET周期妊娠概率更大，且胚胎冷凍復(fù)蘇間隔＞12個(gè)月以后妊娠結(jié)局也相對(duì)較好。