終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素

劉先鋒，王丹，李小寒

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)1.護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，沈陽(yáng) 110122；2.附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房，沈陽(yáng) 110004）

死亡質(zhì)量是患者對(duì)于死亡的偏好與患者死亡時(shí)重要他人觀察到與患者真實(shí)死亡狀況的相近程度，死亡質(zhì)量是一個(gè)多維度、個(gè)性化的概念［1］，終末期癌癥患者死亡質(zhì)量是衡量終末期癌癥患者臨終階段期望與需求是否得到滿足的指標(biāo)，即患者臨終階段的生命質(zhì)量［2］。目前，我國(guó)對(duì)于死亡質(zhì)量的研究尚處于探索階段，其測(cè)量受到多種因素的限制，包括難以預(yù)估癌癥患者生命期限、調(diào)查對(duì)象選擇困難等問(wèn)題［3］。有研究［4］指出，對(duì)已離世患者進(jìn)行照顧者角度的回顧性評(píng)價(jià)是研究死亡質(zhì)量的最可行方法。護(hù)士作為直接照顧者之一，對(duì)患者進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)是最可靠的方式之一。因此，本研究基于護(hù)士視角調(diào)查終末期癌癥患者死亡質(zhì)量現(xiàn)狀，分析癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素，旨在為提高癌癥患者的死亡質(zhì)量提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020年7月至2020年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。責(zé)任護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有執(zhí)業(yè)資格；（2）具有2年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；（3）是患者離世前的主要責(zé)任護(hù)士且照顧患者累計(jì)時(shí)間≥24 h；（4）對(duì)本研究知情同意。責(zé)任護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)修護(hù)士；（2）調(diào)查期間因各種原因不在崗。終末期癌癥患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷的晚期癌癥患者，主要包括病理診斷為Ⅲ、Ⅳ期的癌癥患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，共分為兩部分，（1）護(hù)士的基本信息，包括工作年限、年齡、性別、民族、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、宗教信仰等；（2）離世患者的基本資料，包括癌癥類型、性別、年齡、住院時(shí)間、民族、宗教信仰、職業(yè)、主要照顧者、是否患有其他慢性疾病等。

1.2.2 瀕死及死亡質(zhì)量問(wèn)卷（quality of dying and death，QODD）：此問(wèn)卷由美國(guó)華盛頓大學(xué)臨終關(guān)懷研究小組2001年開(kāi)發(fā)研制［2］，基于照顧者角度回顧性測(cè)量終末期患者的死亡質(zhì)量［5-7］。漢化后該問(wèn)卷包含6個(gè)維度，29個(gè)條目，具體為癥狀和個(gè)人護(hù)理（6個(gè)條目）、死亡準(zhǔn)備（10個(gè)條目）、死亡時(shí)刻（3個(gè)條目）、家庭（3個(gè)條目）、治療偏好（3個(gè)條目）及整體關(guān)懷（4個(gè)條目）。問(wèn)卷的條目均由2個(gè)問(wèn)題（a 和 b）組成，a問(wèn)題詢問(wèn)“患者是否有過(guò)這樣行為以及行為出現(xiàn)的頻率”；b問(wèn)題詢問(wèn)“您如何評(píng)價(jià)患者臨終經(jīng)歷中的這一體驗(yàn)”，是基于他人角度對(duì)a問(wèn)題的評(píng)價(jià)，評(píng)分0分（極差的體驗(yàn)）～10分（近乎完美的體驗(yàn)）。問(wèn)卷總分的計(jì)算方法是將所有條目中b問(wèn)題得分相加，再除以回答的b問(wèn)題的數(shù)量，最后的平均分再乘以10，構(gòu)建1個(gè)0～100的量表，得分越高表示患者的死亡質(zhì)量越好。問(wèn)卷總Cronbach’s α系數(shù)為0.924，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.613～0.882。

1.3 調(diào)查方法

研究開(kāi)始前征得科室護(hù)士長(zhǎng)同意，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)及護(hù)士長(zhǎng)獲得癌癥患者離世信息，為減少責(zé)任護(hù)士的回憶偏倚，在患者離世后72 h內(nèi)將問(wèn)卷發(fā)給其責(zé)任護(hù)士。問(wèn)卷回收前由研究者做好檢查與核對(duì)，及時(shí)補(bǔ)充遺漏信息。本研究共發(fā)放問(wèn)卷250份，有效回收238份，剔除無(wú)效問(wèn)卷2份，有效回收率為94.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25～P75）表示；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示。組間比較采用方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)，多元線性回歸分析終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任護(hù)士及離世終末期癌癥患者的基本信息

本研究納入責(zé)任護(hù)士236名，照顧時(shí)間為24～156h，平均（72.99±36.57）h；責(zé)任護(hù)士年齡23～54歲，平均（32.87±5.95）歲；工作年限2～34年，平均（10.36±6.49）年。納入終末期癌癥患者236例，年齡29～94歲，平均（62.72±13.02）歲；末次住院時(shí)間1～106 d，平均（23.51±17.69）d，死亡質(zhì)量總評(píng)分（52.71±17.51）分，中位數(shù)得分為54.91分。

2.2 終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素

單因素分析顯示，對(duì)于責(zé)任護(hù)士來(lái)說(shuō)，不同職稱、職務(wù)、地區(qū)、宗教信仰及以往接受安寧療護(hù)教育情況的終末期癌癥患者死亡質(zhì)量評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；對(duì)于離世患者來(lái)說(shuō)，不同性別和宗教信仰的終末期癌癥患者死亡質(zhì)量評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 責(zé)任護(hù)士的基本資料Tab.1 Demographics of the primary nurses

表2 終末期癌癥患者的基本資料Tab.2 Demographics of the terminal cancer patients

2.3 終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）的因素作為自變量，以終末期癌癥患者死亡質(zhì)量總分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。同一概念的啞變量采用進(jìn)入方式，其余變量采用逐步回歸分析法進(jìn)入回歸分析，設(shè)置進(jìn)入概率≤0.05，除去概率≥0.10，自變量賦值：護(hù)士來(lái)源，鄉(xiāng)村=1，城市=2，城鎮(zhèn)=3；護(hù)士職稱，初級(jí)=1，中級(jí)=2，高級(jí)=3，主任護(hù)師及以上=4；護(hù)士職位，無(wú)=1，護(hù)士長(zhǎng)=2，護(hù)理部副主任及以上=3；護(hù)士宗教信仰，無(wú)=1；基督教=2，佛教=3；安寧療護(hù)教育情況，專門(mén)學(xué)習(xí)過(guò)安寧療護(hù)課程=1，所學(xué)課程中涉及到安寧療護(hù)的相關(guān)知識(shí)=2，沒(méi)學(xué)習(xí)過(guò)安寧療護(hù)的知識(shí)=3。患者性別，男=1，女=2；患者宗教信仰，無(wú)=1，基督教=2，伊斯蘭教=3，未知=4。結(jié)果顯示，責(zé)任護(hù)士的職務(wù)、以往接受安寧療護(hù)的教育情況及患者性別是終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素（均P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的多因素回歸分析Tab.3 Multivariate regression analysis of quality of death of the terminal cancer patients

3 討論

3.1 終末期癌癥患者死亡質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，終末期癌癥患者死亡質(zhì)量得分為（52.71±17.51）分，中位數(shù)得分為54.91分，處于中低水平。與美國(guó)［8］（67.1±25.9）、以色列［3］（57.2±15.0）國(guó)家相比，我國(guó)終末期癌癥患者死亡質(zhì)量得分較低。盡管我國(guó)正處于安寧療護(hù)快速發(fā)展時(shí)期，但是與其他國(guó)家相比，仍存在醫(yī)療資源分配不足、轉(zhuǎn)診率低等問(wèn)題［9］；醫(yī)療教育上過(guò)多關(guān)注患者身體的癥狀而忽略了心理的需求［10-11］。此外，傳統(tǒng)文化中“孝文化”也是制約癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素之一。本研究中患者主要照顧者為配偶/伴侶或子女占絕大多數(shù)，這說(shuō)明臨終階段患者能得到較好的社會(huì)支持，但是在本組患者的治療方式中，接受安寧療護(hù)的占28.5%，接受化療、放療等其他治療占71.5%，與蔡連娜［12］研究結(jié)果相似，說(shuō)明近年來(lái)安寧療護(hù)得到知曉，但是仍有大部分子女不放棄治療，仍然會(huì)不惜一切代價(jià)治療，希望延長(zhǎng)患者生命，而難以真正注重患者臨終階段的生活質(zhì)量。

3.2 終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素分析

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，責(zé)任護(hù)士職務(wù)、以往接受安寧療護(hù)教育情況及患者性別是終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素（均P＜ 0.05）。在不同的職務(wù)中，具有護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)的責(zé)任護(hù)士得分高，與趙敬等［13］研究結(jié)果一致，這可能與職務(wù)越高其相應(yīng)臨床知識(shí)及可獲得的教育培訓(xùn)機(jī)會(huì)更多，從而可以更有效滿足患者需求有關(guān)。這提示要充分發(fā)揮護(hù)士在終末期階段全方位照護(hù)的作用，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對(duì)護(hù)士開(kāi)展繼續(xù)教育是必不可少的。在以往接受安寧療護(hù)教育情況中，專門(mén)學(xué)習(xí)過(guò)安寧療護(hù)課程的責(zé)任護(hù)士得分較高，與楊紅等［14］、楊柳等［15］研究結(jié)果一致，說(shuō)明接受專門(mén)教育的護(hù)士護(hù)理技能、溝通技巧更高，能夠在患者終末階段發(fā)揮關(guān)鍵作用。

本研究結(jié)果顯示，終末期癌癥男性患者的死亡質(zhì)量得分較高，與以往研究［3］結(jié)果不一致，這可能與我國(guó)文化環(huán)境中男性作為家庭決策者更易理性對(duì)待死亡有關(guān)。此外，郭雯等［16］研究發(fā)現(xiàn)女性在疾病終末期階段會(huì)有較高的情感需求，但由于存在心理障礙和社交障礙，情感需求得不到滿足，進(jìn)而影響其死亡質(zhì)量。這提示臨床工作中責(zé)任護(hù)士要全面評(píng)估患者人口學(xué)等信息，盡可能滿足患者需求。

綜上所述，終末期癌癥患者死亡質(zhì)量處于中低水平，需加強(qiáng)護(hù)士安寧療護(hù)的知識(shí)和技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，也要考慮到患者的文化特征，進(jìn)而采取有效措施提高患者的死亡質(zhì)量。終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素較多，未來(lái)仍要進(jìn)一步探索，從而找到中介變量來(lái)構(gòu)建適合我國(guó)終末期癌癥患者的理論模型。