泡沫化聚桂醇灌注治療體表血管瘤的臨床觀察

吳永芳，王運(yùn)成，陸美林，熊庭鋒

（1.廣西百色市人民醫(yī)院整形美容外科，廣西 百色，533000；2.九江學(xué)院附屬醫(yī)院整形美容科，江西 九江，332000）

以往研究表明硬化療法用于治療血管瘤并取得良好的效果，已被證明是血管瘤的一種治療方法，尤其是在手術(shù)治療不能完全切除或損傷太嚴(yán)重的情況下[1]。使用的硬化劑包括Polidocanol（聚乙二醇單十二醚）、油酸乙醇胺、十四烷基硫酸鈉(odium tetradecyl sulfate，STDS)和乙醇等。STDS和Polidocanol是世界上應(yīng)用最廣泛的兩種硬化劑[2]，其中Polidocanol是已經(jīng)被批準(zhǔn)用于硬化治療的藥物，并在歐洲廣泛使用[2]，適用于靜脈曲張、食管靜脈曲張、血管畸形、血管瘤、內(nèi)痔、囊性疾病等。直接向血管內(nèi)注射液體或泡沫劑會(huì)刺激內(nèi)皮細(xì)胞損傷靶血管，進(jìn)而促使局部血栓形成，受損的靜脈最終轉(zhuǎn)化為纖維束，無(wú)法再通導(dǎo)致病理血管永久閉塞,最終導(dǎo)致瘤體的自發(fā)消退。Polidocanol的安全性已被國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)[3]，但國(guó)內(nèi)難以購(gòu)買使用，國(guó)產(chǎn)聚桂醇化學(xué)成分與Polidocanol相同[4]。我院整形美容外科于2018年7月到2019年9月采用泡沫化聚桂醇灌注治療體表血管瘤患者27例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我們隨訪6個(gè)月，共有27例體表血管瘤患者被納入研究。收集患者年齡、性別、發(fā)病部位、治療前后血管瘤大小、及并發(fā)癥情況等，27例患者年齡從2個(gè)月到16月不等，年齡中位數(shù)為5個(gè)月，其中男性14例，女性13例。瘤體浸潤(rùn)皮膚呈紫紅色包塊，大小從0.4cm×0.6cm到5.6cm×4.7cm不等。病變部位：面部23例，四肢軀干部4例。所有患者均為單發(fā),并都使用泡沫化聚桂醇灌注治療，如瘤體位于體表深部，則需要B超引導(dǎo)穿刺灌注。

1.2 適應(yīng)證

體表部位發(fā)生血管瘤患者，并排除動(dòng)靜脈瘺、合并感染破潰者、伴凝血功能異常者、伴嚴(yán)重心肺疾患等。超聲引導(dǎo)下藥物灌注治療適用于皮下深部血管瘤。

1.3 手術(shù)方法

所有患者治療前均進(jìn)行詳盡的醫(yī)患溝通，并簽署手術(shù)同意書(shū)。穿刺點(diǎn)選擇：距離瘤體1cm處。先后使用碘酊、酒精消毒皮膚，常規(guī)鋪巾。制備灌注液：一支20ml注射器抽吸5ml聚桂醇、另一支20ml注射器抽吸10ml空氣，通過(guò)三通管反復(fù)10次混合，充分混勻發(fā)泡。表淺者：戴無(wú)菌手套后用左手捏住并提起瘤體，將其固定，右手持穿刺針（頭皮針）經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入皮膚、皮下組織進(jìn)入瘤體內(nèi)，見(jiàn)回血后助手連接注射器與頭皮針緩慢將發(fā)泡液注入瘤體內(nèi)直至瘤體腫脹、皮膚發(fā)白，拔出穿刺針，紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)，包扎固定，余液丟棄。瘤體位于皮下深部者：同法消毒鋪巾及制備灌注液。無(wú)菌薄膜袋包裹B超探頭，超聲引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入皮膚、皮下組織進(jìn)入瘤體內(nèi)。B超直視下將發(fā)泡液緩慢注入瘤體內(nèi)，當(dāng)藥物浸潤(rùn)整個(gè)瘤體內(nèi)后拔出穿刺針，棉簽壓迫穿刺點(diǎn)后消毒、紗布包扎，余液丟棄。如瘤體位于肢體，則予繃帶加壓包扎。術(shù)后24小時(shí)更換紗布，如無(wú)出血，肢體處則需繼續(xù)加壓包扎24小時(shí)，而顏面部、軀干處則無(wú)須繼續(xù)包扎。注意有無(wú)發(fā)熱、呼吸困難、皮膚糜爛等情況，做好對(duì)癥治療。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究的療效的主要觀察指標(biāo)是腫瘤大小，隨后我們記錄癥狀改善情況，來(lái)對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并采用實(shí)體瘤反應(yīng)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（complete response,CR）為所有靶病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)；部分緩解（partial response,PR）為靶病灶最大徑之和減少≥30%；疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）為靶病灶最大徑之和縮小未達(dá) PR，或增大未達(dá) PD；疾病進(jìn)展（progression disease,PD）為靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，出現(xiàn)新病變也視為PD。CR及PR認(rèn)為治療有效，有效率＝［（CR 例數(shù)PR 例數(shù)）/總例數(shù)］×100%[5-7]。計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差反應(yīng)。

2 結(jié)果

本組27例患者治療前最大徑之和為（4.33±2.53）cm，最小為1.0cm，最大值為10.3 cm，治療后最大徑之和為（0.941.55）cm，最小為0 cm，最大值為7.2 cm（表1）。

表1 治療前后血管瘤大?。╟m）

完全緩解患者15人（55.56%），部分緩解11人（40.74%），疾病穩(wěn)定1人（3.70%），疾病進(jìn)展0人，有效率26人（96.30%）。

所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)輕微并發(fā)癥者4人，其中一例誘發(fā)哮喘，對(duì)癥治療后恢復(fù)，1例發(fā)熱（38.2℃），觀察治療后恢復(fù)正常。2例皮膚糜爛，換藥后治愈。術(shù)后效果良好。典型案例見(jiàn)圖1。

圖1 泡沫化聚桂醇灌注治療體表血管瘤術(shù)前術(shù)后對(duì)比a.術(shù)前額部瘤體明顯隆起，皮膚呈紫紅色；b.術(shù)后4 個(gè)月瘤體縮小、顏色變淡;c.術(shù)后6 個(gè)月額部腫物消失，皮膚有色沉，但無(wú)紫紅色病變

3 討論

傳統(tǒng)的“血管瘤”分類可分為血管瘤和血管畸形。血管瘤以內(nèi)皮細(xì)胞增生為特征的良性腫瘤，而血管畸形是血管形態(tài)出現(xiàn)異常的疾病[5]。當(dāng)前治療血管瘤的治療方法主要有保守觀察、激光治療、手術(shù)治療和藥物治療等。激光治療血管瘤有一定效果，但對(duì)于較深部的血管瘤效果很差[6]。手術(shù)常常作為血管瘤治療的主要方法，尤其是對(duì)小的局限性病變，但手術(shù)切除常常伴隨著一些風(fēng)險(xiǎn)，例如切除不徹底、術(shù)中出血、切口瘢痕形成等，以及由于病變?cè)卩徑匾馄式Y(jié)構(gòu)中（眼瞼、乳頭、肛門(mén)等）浸潤(rùn)和擴(kuò)張，手術(shù)治療并不總是可行的選擇。自2008年[7]以來(lái)口服普萘洛爾已經(jīng)成為常見(jiàn)治療藥物，然而盡管其治療效果值得肯定，但存在一定的缺陷，如需要較長(zhǎng)時(shí)間的服藥和一些并發(fā)癥的產(chǎn)生，如睡眠障礙、腹瀉、毛細(xì)支氣管炎、低血糖、低血壓等[8,9]。局部使用普萘洛爾也能夠治療血管瘤，但其主要適用于小的或表面的患者[10]。

硬化療法具有低毒、低過(guò)敏反應(yīng)、高效、微創(chuàng)、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，在治療血管瘤中得到了廣泛的應(yīng)用[11]。我們團(tuán)隊(duì)把泡沫化聚桂醇灌注治療作為嬰幼兒血管瘤的首選治療方案。選擇頭皮針或者長(zhǎng)細(xì)針進(jìn)行穿刺常無(wú)須麻醉，避免因局部麻醉引起組織腫脹而干擾穿刺，也避免全身麻醉增加麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)及增加住院費(fèi)用等。刺入瘤體后常有回血或者借助B超定位，可以達(dá)到精準(zhǔn)治療，不會(huì)因?yàn)樗幰和鉂B引起局部組織萎縮。為增加藥物與瘤體接觸時(shí)間，我們采用大于瘤體直徑的環(huán)形塑料圈壓迫瘤體周邊正常皮膚、組織，壓迫時(shí)間常為5分鐘，但該做法是否有效及壓迫時(shí)間需要進(jìn)一步研究、驗(yàn)證。硬化治療的預(yù)期并發(fā)癥包括色素沉著、短暫的灼痛、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚壞死、潰瘍、血栓性靜脈炎、肺栓塞等[11]，但多見(jiàn)于治療靜脈曲張和痔瘡[12]。而對(duì)于體表血管瘤治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是瘢痕的形成，在本研究中均未見(jiàn)明顯瘢痕形成。其中Propranolol是最常用的治療血管瘤硬化劑之一，Propranolol是一種合成的脂肪醇，由95%的羥基聚氧十二烷和5%的乙醇組成[13-14]，是1931年首次被開(kāi)發(fā)出來(lái)，最初用作局部麻醉劑，后發(fā)現(xiàn)其可用于硬化療法治療血管瘤，其作用機(jī)理是可能與細(xì)胞鈣信號(hào)通路和一氧化氮途徑激活引起的細(xì)胞損傷有關(guān)。血管內(nèi)注射Propranolol可直接損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而引起血栓形成。然后產(chǎn)生炎性病變和組織纖維化，導(dǎo)致病理血管永久閉塞，從而達(dá)到硬化的目的[15]。

血管瘤的特點(diǎn)是在增殖周期迅速擴(kuò)張，然后緩慢退化。HMs病理過(guò)程包括三個(gè)階段：第一階段為增殖階段，HMs迅速增長(zhǎng)。增殖期之后是穩(wěn)定期，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，血管明顯。最后HMs進(jìn)入退化期，纖維脂肪組織最終取代腫瘤。部分血管瘤能夠自行退化，30%的嬰幼兒血管瘤在患者3歲時(shí)自發(fā)消退，50%在5歲時(shí)消退，70%至90%在7歲時(shí)消退，90%在9歲前完成退化[16]。血管瘤的臨床表現(xiàn)因血管增生部位的不同而不同。并發(fā)癥雖然很少見(jiàn)，但也可能發(fā)生如潰瘍、外傷后的出血等，因此早期積極的治療血管瘤仍具有意義。我們采用國(guó)產(chǎn)的Propranolol(聚桂醇)治療血管瘤，結(jié)果顯示具有較好的有效率，達(dá)96.30%，術(shù)后并發(fā)癥較輕且均得到痊愈，因此我們認(rèn)為泡沫化聚桂醇灌注治療血管瘤是安全有效的。