CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合低濃度曲安奈德注射治療兒童面部增生性瘢痕

蔡凱旋，馬周瑞，殷 煒，黃志見(jiàn)，茅怡銘，朱振洪*

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州，215000）

增生性瘢痕（hypertrophic scare，HS）是一種局部皮膚在創(chuàng)傷或手術(shù)后，由于成纖維細(xì)胞（fibroblast，F(xiàn)B）過(guò)度增生和細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）過(guò)度沉積導(dǎo)致的纖維增生性疾病[1]。面部皮膚較其他部位皮膚特殊，其組織層較厚、皮脂腺豐富、且易受反復(fù)牽拉張力增高，瘢痕增生發(fā)生率較高[2]。兒童作為特殊人群，其瘢痕組織較成人增生程度更重、增生期更長(zhǎng)、發(fā)生率更高[3]。面部增生性瘢痕因位置特殊，影響兒童面容發(fā)育并對(duì)其社會(huì)心理有不可忽視的影響[4]。近年來(lái)，瘢痕治療理念不斷更新，激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物注射對(duì)增生性瘢痕逐漸成為主流治療方式[5]，如何用盡可能少的糖皮質(zhì)激素得到滿意的治療效果，是值得研究的問(wèn)題。本研究通過(guò)收集面部增生性瘢痕患兒資料，探討CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合較低濃度曲安奈德注射在兒童面部增生性瘢痕治療的臨床治療效果，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集于2020年1月-2021年1月間，22例（男16例，女6例）在我院瘢痕治療門(mén)診就診的面部增生性瘢痕患兒。年齡范圍從1.8-8.4歲，平均4.5歲。其中口周瘢痕9例，眼周瘢痕4例，鼻及鼻旁瘢痕5例，面頰及額部瘢痕4例。瘢痕形成至開(kāi)始治療時(shí)間1個(gè)月-1年，平均3.6個(gè)月。采用溫哥華瘢痕評(píng)估量表對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估，治療前得分5-12分，平均8.7分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合面部增生性瘢痕臨床診斷，年齡小于18歲，性別不限，家屬及患兒知情本研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究藥物有過(guò)敏史或中途放棄治療者。

1.2 治療方法

1%曲安奈德（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33020762，規(guī)格：5ml:50mg）和2%利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字；H3022313，規(guī)格：5ml:0.1g）以1:2稀釋，配成低濃度曲安奈德溶液，以25G針尖注射入瘢痕核心，瘢痕色澤呈乳白色為止。針孔壓迫止血，等待5分鐘后，使用CO2點(diǎn)陣激光（賽諾龍（北京）醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注進(jìn):20143245413）采取超脈沖CO2點(diǎn)陣激光Surgical模式，光斑直徑0.5mm，能量6-8J/cm2，間隔3mm行人工點(diǎn)陣打孔，治療后以凡士林紗布覆蓋，隔日碘伏消毒包扎。治療間隔時(shí)間30-60天，行多次治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 溫哥華量表（vancouver scar scale，VSS）

使用溫哥華量表（vancouver scar scale，VSS）對(duì)患兒面部增生性瘢痕進(jìn)行評(píng)分描述。分別于第一次治療前和最后一次治療后2月復(fù)診時(shí)，由兩名未參與治療的醫(yī)師使用溫哥華量表（VSS）對(duì)疤痕的厚度、色澤、血管分布、柔韌度四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分并統(tǒng)計(jì)平均值。VSS總分區(qū)間為0-15分，分?jǐn)?shù)越小表示疤痕程度越輕。

1.3.2 不良反應(yīng)

記錄治療期間不良事件發(fā)生情況，如瘢痕周圍組織萎縮、庫(kù)欣綜合征、生長(zhǎng)無(wú)股骨頭缺血壞死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。因本組數(shù)據(jù)不符合正太分布，以M（P25，P75）表示本組資料數(shù)據(jù)并行Wilcoxon秩檢驗(yàn)，觀察有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

22例患兒行曲安奈德注射及人工點(diǎn)陣打孔1-3次，以瘢痕平坦軟化為治療終點(diǎn)，平均1.6次；經(jīng)4-16月（平均8個(gè)月）隨訪，18例瘢痕軟化平坦，3 例瘢痕輕度增生，1 例變化不明顯，治療終點(diǎn)溫哥華瘢痕評(píng)分1-8分，平均3.2分?；純褐委熐癡VS總分9.100(6.875,10.050），治療后總分3.200(2.100,4.125)，Z值為-4.109，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瘢痕厚度、色澤、血管分布及柔軟度評(píng)分均有一定程度下降，其Z值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 22 例面部增生性瘢痕患兒經(jīng)CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合低濃度曲安奈德注射治療前后溫哥華量表評(píng)分[分，M(P25，P75)]

2.2 不良反應(yīng)

本組患兒治療后無(wú)瘢痕周圍組織萎縮，無(wú)庫(kù)欣綜合征、無(wú)生長(zhǎng)無(wú)股骨頭缺血壞死病例。

2.3 典型病例

患者，男，7歲1月，因外傷致右面頰部（鼻唇溝）皮膚裂傷，行清創(chuàng)縫合及定期換藥后，創(chuàng)面愈合。在創(chuàng)面愈合后2月，患兒因瘢痕增生至我院治療。治療前患兒VSS評(píng)分厚度2分、色澤1分、血管分布1分、柔軟度1分，總分5分；三月內(nèi)每間隔一月行一次激光結(jié)合藥物注射治療，每次均采取超脈沖CO2點(diǎn)陣激光Surgical模式，光斑直徑0.5mm，能量8J/cm2，間隔3mm行人工點(diǎn)陣打孔，經(jīng)三次CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合低濃度曲安奈德注治療后，患兒VSS評(píng)分厚度0.2分、色澤0.3分、血管分布0.3分、柔軟度0.3分，總分1.1分。治療后較治療前，VSS總分下降3.9分，治療過(guò)程中無(wú)不良事件發(fā)生，醫(yī)患雙方均對(duì)治療結(jié)局滿意。見(jiàn)圖1。

圖1 CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合低濃度曲安奈德注射治療右面頰部（鼻唇溝）增生性瘢痕。a 為治療前，瘢痕增生明顯，質(zhì)硬，充血明顯。b 為3 次治療后，瘢痕平坦，質(zhì)地變軟。

3 討 論

從2004年Manstein等[6]提出“點(diǎn)陣光熱作用(Fractional photothermolysis，F(xiàn)P)”理論，首次將激光應(yīng)用與瘢痕治療。到Hantash等[7]于2007年提出“點(diǎn)陣治療模式”，發(fā)現(xiàn)通過(guò)點(diǎn)陣光熱作用，CO2點(diǎn)陣激光可以氣化瘢痕組織中的水分子，破壞瘢痕中纖維蛋白結(jié)構(gòu)，形成微氣化孔及氣化孔周圍熱損傷帶，產(chǎn)生熱剝脫、熱凝固、熱效應(yīng)三個(gè)區(qū)域構(gòu)成顯微熱損傷灶(microscopic thermal zones,MTZs)，以此提出可采用不同能量密度的激光模式對(duì)不同程度瘢痕組織進(jìn)行治療。后續(xù)有學(xué)者表明，CO2點(diǎn)陣激光可引起一系列皮膚細(xì)胞行為學(xué)改變，如誘導(dǎo)瘢痕組織中成纖維細(xì)胞凋亡并抑制增殖[8]；影響毛細(xì)血管形成[9]；調(diào)節(jié)細(xì)胞因子濃度[10]；調(diào)整細(xì)胞外基質(zhì)中I型、III型膠原蛋白比例[11]等，從而促進(jìn)瘢痕組織結(jié)構(gòu)重塑達(dá)到治療增生性瘢痕的目的。

曲安奈德作為一種中效糖皮質(zhì)激素，可抑制瘢痕組織中局部炎癥反應(yīng)發(fā)生[12]，減少炎癥因子分泌及炎癥細(xì)胞聚集，從而減少成纖維細(xì)胞增殖，并通過(guò)調(diào)控成纖維細(xì)胞中Bcl-2水平，引起成纖維細(xì)胞凋亡[13]；可抑制I型、III型前膠原基因轉(zhuǎn)錄，減少膠原蛋白合成，并加強(qiáng)膠原酶活性以促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）中膠原蛋白的分解，減少膠原沉積[14]；可抑制血管表皮生長(zhǎng)因子（VEGF）生成，減少毛細(xì)血管形成，降低瘢痕組織中血流量[15]。通過(guò)多種通路抑制瘢痕形成，達(dá)到治療增生性瘢痕的目的。

增生性瘢痕一直是瘢痕治療中的難點(diǎn)，隨著多中心多學(xué)者對(duì)其深入研究，激光結(jié)合糖皮質(zhì)激素注射逐漸成為一線治方案并具有眾多理論支持。兒童作為特殊群體，其身心健康發(fā)展越發(fā)成為社會(huì)關(guān)注重點(diǎn)。在兒童面部增生性瘢痕治療方面，因兒童皮膚特點(diǎn)及該群體依從性問(wèn)題，進(jìn)一步增加治療難度。目前，各中心采取的激光模式及藥物注射濃度存在差異。雷穎[16]等采用脈沖模式（能量為150-175mJ，頻率為40Hz，單孔治療時(shí)長(zhǎng)為2-3s，間隔4-5mm行人工點(diǎn)陣打孔）治療面部增生性瘢痕。楊天赤[17]等采用掃描模式（能量為50mJ，密度為25%，間隔0.5s）治療早期增生瘢痕。王露萍[18]等采用脈沖模式（能量為100-225mJ，頻率為10-60Hz，能量密度7.0-16.9J/cm2）治療面頸部增生性瘢痕。我院采取1%曲安奈德和2%利多卡因注射液以1:2稀釋，配成低濃度曲安奈德溶液，多點(diǎn)注入瘢痕核心。每次于瘢痕一側(cè)，平行于瘢痕表面退針注藥，每次于前次注藥范圍進(jìn)針，以減輕患兒疼痛；每次注射至瘢痕表面色澤呈乳白色后退針，并予無(wú)菌棉簽壓迫出針點(diǎn)以減少藥物外滲及出血，保證藥物注射效果的同時(shí)減輕患兒及家屬心理負(fù)擔(dān)。待5-8分鐘后瘢痕表面乳白色退去，采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光Surgical模式，光斑直徑0.5mm，能量6-8J/cm2，間隔3mm行人工點(diǎn)陣打孔，治療結(jié)束后予凡士林紗布覆蓋，無(wú)菌紗布包扎，隔日換藥。利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，可減輕患兒在激光治療時(shí)的疼痛不適，提高依從性。曲安奈德稀釋后，濃度為0.33%，減少了注射藥量，本組未出現(xiàn)瘢痕增生周圍組織萎縮及色素脫失，無(wú)庫(kù)欣綜合征、無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育異常、無(wú)股骨頭缺血壞死等不良事件發(fā)生，提示采取低濃度曲安奈德進(jìn)行藥物注射安全性高。

本研究為回顧性分析研究，樣本量較小，缺少對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪，可能導(dǎo)致偏倚。故為增加結(jié)果的真實(shí)性及結(jié)論的可靠性，仍需增加樣本量、對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，并在未來(lái)配合前瞻性研究加以佐證。

總之，CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合低濃度曲安奈德注射治療兒童面部增生性瘢痕，因曲安奈德經(jīng)稀釋，實(shí)際用藥量少。利多卡因局麻作用好，患兒幾乎無(wú)痛，配合度好，治療次數(shù)較少，瘢痕增生治療效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。