濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）聯(lián)合Lux1540nm 非剝脫點(diǎn)陣激光治療痤瘡的臨床療效觀察

龔 慧，王文平，張文紅，朱宇軒，張弘沛，田 怡*

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容中心，重慶 400010）

痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率高且部分愈后伴有凹陷性瘢痕，治療不及時(shí)會(huì)造成對(duì)外觀的影響，致使患者焦慮和抑郁[1]。近年來(lái)有研究表明，Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光因其治療效果良好、創(chuàng)傷小、愈合快等優(yōu)點(diǎn)成為痤瘡的常用光電治療手段之一[2]。但亞洲人群仍易產(chǎn)生色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、熱損傷、紅斑等皮膚反應(yīng)[3]。有研究顯示初代血小板制品富血小板血漿（Platelet-rich plasma,PRP）治療痤瘡效果顯著[4-5]，且與CO2激光聯(lián)合應(yīng)用可降低紅斑指數(shù)，明顯提高患者滿意度和皮膚彈性[6]。濃縮生長(zhǎng)因子（Cocentrated growth factors,CGF）作為第三代人體血小板制品與PRP相比富含更多的生長(zhǎng)因子，在促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化方面效應(yīng)更加明顯[7]。因此，我們采用CGF與Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光聯(lián)合應(yīng)用治療痤瘡并觀察其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容科2018年1月至2020年1月收治的67例痤瘡患者的臨床資料，根據(jù)采用的治療方法分為觀察組：濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）注射聯(lián)合Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療組（34例）；對(duì)照組：?jiǎn)渭儜?yīng)用Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療組（33例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Pillsbury嚴(yán)重程度分類(lèi)法：Ⅱ度炎性丘疹痤瘡、Ⅲ度膿皰型痤瘡診斷者[8]；②凹陷性痤瘡瘢痕患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受點(diǎn)陣激光治療者；②患血液性疾病、凝血功能異常者。③近半年內(nèi)曾系統(tǒng)接受過(guò)痤瘡藥物或其他療法治療者，如3個(gè)月內(nèi)有口服或外用維A 酸類(lèi)、糖皮質(zhì)激素類(lèi)及外用不合格化妝品史者;半年內(nèi)面部行填充劑注射及化學(xué)剝脫者；⑤孕期、哺乳期及長(zhǎng)期服用避孕藥或止血藥如氨甲環(huán)酸者；⑥合并糖尿病、肝腎功能異常者。

觀察組入選34例，男27例，女7例，年齡11～32（21.67±4.77）歲，病程1～6(3.491.30)年。對(duì)照組入選33例，男25例，女8例，年齡15～30（22.04±3.87）歲，病程1～7(3.59±1.42)年。兩組性別（χ2=0.000，P=1.000）、年齡（t=-0.348,P=0.729）、病程(t=-0.301,P=0.765)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。所有患者自愿參加本研究，了解本研究的目的、治療過(guò)程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，均已簽署知情同意書(shū)，同意靜脈抽血,留取照片及進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性皮膚檢測(cè)。

1.2 藥品及器械

5%利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司）；Lux 1540TM燈泵鉗玻璃激光期微透鏡陣列治療儀（美國(guó)Palomar公司）；Medifuge200離心機(jī)及APAG加熱儀（意大利Silfradent公司）；9ml容量的綠色管帽Vacuette真空負(fù)壓采血管（含肝素鈉）；德瑪莎第1代水光注射儀（北京飛嘉科技有限公司）；VISIA皮膚檢測(cè)儀（美國(guó) Canfield?公司）。

1.3 治療方法

每次治療前后，由固定人員用同一相機(jī)在同一光源和角度下進(jìn)行拍照存檔，使用 VISIA 數(shù)字皮膚分析儀對(duì)患者臉部進(jìn)行拍攝并進(jìn)行自動(dòng)數(shù)據(jù)分析，在痤瘡治療區(qū)域外敷5%復(fù)方利多卡因軟膏表面麻醉 1h，治療前用溫水徹底洗凈麻藥及皮膚油脂，常規(guī)消毒、鋪單。

1.3.1 Lux1540nm 非剝脫點(diǎn)陣激光治療參數(shù)

根據(jù)皮膚類(lèi)型及痤瘡分級(jí)，治療要從低能量開(kāi)始逐步增加能量，避免造成不良反應(yīng)影響治療后皮膚恢復(fù)[9]。能量參數(shù)的選擇應(yīng)基于患者皮膚狀態(tài)、痤瘡及瘢痕嚴(yán)重程度以及治療中皮膚是否發(fā)紅、腫脹突起等因素進(jìn)行調(diào)整。脈沖寬度為10～15ms，能量為40～50J/cm2，光斑為10mm2，重疊面積為10%～20%，將治療手具垂直緊貼皮面，于痤瘡治療區(qū)自上而下，均勻掃描2～3次，治療終點(diǎn)為皮膚發(fā)紅或起風(fēng)團(tuán)。每次治療間隔4周，6次為一個(gè)療程，療程后隨訪6個(gè)月。

1.3.2 CGF 的制備及聯(lián)合Lux1540nm 激光的治療參數(shù)

采血量為2管，每個(gè)Vacuette真空負(fù)壓采血管（9ml）里的血液經(jīng)Medifuge 200離心機(jī)變速離心13分鐘后分為三層：最上層為貧血小板血漿（Platelet poor plasma，PPP）層，約2ml；中層為CGF液、白膜（CD34細(xì)胞及白細(xì)胞）層，約2.5ml；最下層為紅細(xì)胞層，該層一般棄去不用[10]。抽取CGF液、白膜層時(shí)需用注射器針頭撥動(dòng)白膜，便于抽出。

2個(gè)采血管共可獲得約5ml CGF液和4mlPPP。CGF液（4ml）的注射：將3ml CGF液通過(guò)德瑪莎水光注射儀注射在全面部痤瘡區(qū)域表皮深層。德瑪莎水光注射儀：針長(zhǎng)0.5-1.2mm，模式Dose、Very fast，負(fù)壓30%，定點(diǎn)給藥量0.0179 -0.0208cc，注射點(diǎn)間隔2mm。剩余1ml CGF液用1ml注射器通過(guò)30G針頭注射于痤瘡區(qū)域真皮淺層。

APAG混合物（5ml）的注射：將4ml PPP放入加熱裝置中，設(shè)置75℃加熱18min后取出，PPP蛋白變性呈凝膠態(tài)，室溫冷卻約15min后用三通管將4ml PPP凝膠和1mlCGF液混勻，獲得活性血漿蛋白凝膠(Activated plasma albumin gel,APAG)混合物[11]。用1ml注射器將APAG注射于痤瘡區(qū)域真皮深層或痤瘡瘢痕內(nèi)。每次激光治療后15天進(jìn)行一次CGF治療，時(shí)間間隔同上。

1.4 術(shù)后護(hù)理

CGF注射后，常規(guī)給予可復(fù)美修復(fù)面膜冰敷20min，24h可以洗臉，48h內(nèi)禁用功能性化妝品。激光治療后，若因能量過(guò)大引起水皰、紅斑，可加敷冰袋，但需密切觀察皮膚狀況，避免出現(xiàn)凍傷。治療期間嚴(yán)格物理防曬，患者報(bào)告紅斑持續(xù)時(shí)間、針眼淤青時(shí)間及其他術(shù)后反應(yīng)。

1.5 評(píng)價(jià)方法

臨床療效評(píng)定方法：每次治療前，由專人負(fù)責(zé)拍照并記錄炎性皮疹（紅斑、丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕）和非炎性皮疹（白頭粉刺、黑頭粉刺）的數(shù)量[12]。于3次治療結(jié)束后1個(gè)月末觀察患者皮損改變情況，對(duì)比治療前后的皮損總數(shù)。皮損消退率=（治療前總數(shù)量-治療后總數(shù)量）/治療前總數(shù)量×100%。皮損消退率≥ 90%為痊愈，60%～89%為顯效，20%～59%為好轉(zhuǎn)，＜ 20%為無(wú)效[1]。

采用VISIA 數(shù)字皮膚分析儀對(duì)患者臉部進(jìn)行拍攝并進(jìn)行自動(dòng)數(shù)據(jù)分析，記錄并比較兩組治療前后毛孔與紋理 VISIA分值，皮膚狀態(tài)改善程度與數(shù)值大小成正比[13]。在拍攝時(shí)需做到面部疊影重合；無(wú)遮擋及覆蓋，完整顯現(xiàn)額部及雙側(cè)臉頰；面部表情維持自然平靜。采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（Dermatology Life Quality Index,DLQI）量表評(píng)價(jià)兩組患者主觀感受，主要針對(duì)日常活動(dòng)、癥狀、感受情況等3 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，患者生活質(zhì)量改善與分值大小成反比[14]。記錄兩組患者水皰、紅斑、出血、感染、皮膚色素沉著或減退、脫屑、結(jié)痂或加重炎癥痤瘡皮損等不良反應(yīng)，針對(duì)癥狀做出相應(yīng)的積極處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示。連續(xù)變量的組間比較、正態(tài)分布及方差齊性數(shù)據(jù)采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；率或構(gòu)成比的組間比較采用列聯(lián)表分析法。在α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)上，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組患者痤瘡癥狀顯著改善，丘疹及膿皰等炎癥反應(yīng)消失，色素沉著改善，皮膚細(xì)膩，皺紋減輕，治療后整體情況穩(wěn)定。對(duì)照組患者丘疹及膿皰癥狀改善輕微，膚質(zhì)無(wú)明顯改善。見(jiàn)圖1。

圖1 痤瘡患者濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）聯(lián)合Lux1540nm 激光治療后面部皮膚改善情況

觀察組總有效率（94.11%）顯著高于對(duì)照組（75.76%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較n(%)

2.2 毛孔與紋理的VISIA 值評(píng)分

兩組紋理與毛孔VISIA評(píng)分顯示，治療前，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組紋理與毛孔 VISIA 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組VLQ、FSFI 評(píng)分的對(duì)比（分）

2.3 皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分（DLQI）值評(píng)價(jià)

兩組患者皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分顯示，治療前，兩組日?；顒?dòng)、癥狀、感受情況評(píng)分均基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者上述皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ）

表3 兩組患者皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ）

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者中,觀察組有1例患者出現(xiàn)針孔周?chē)つw紅腫，1例注射后針孔周?chē)は掠傺醋魅魏螕Q藥處置，于治療后1天自行消退。對(duì)照組出現(xiàn)4例治療后色素改變加重，1例皮膚脫屑，2例紅斑加重，皮膚灼熱伴針刺感，給予冷噴治療后癥狀緩解,。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

痤瘡的治療既往常應(yīng)用抗菌藥物、維A酸類(lèi)或抗雄激素、糖皮質(zhì)激素等，需要嚴(yán)格在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，自行使用或?yàn)E用藥物會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、色素沉著、過(guò)敏性皮炎，激素性皮炎等問(wèn)題，且激素用藥劑量受限，無(wú)法長(zhǎng)期使用[15]。近年來(lái)開(kāi)始采用光電治療，Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光效果良好，但存在色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑、水腫等不良反應(yīng)[16]。由于對(duì)皮膚組織的熱損傷，臨床應(yīng)用Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光時(shí)選擇的能量較低，往往需要經(jīng)過(guò)多次治療，療效有限且治療周期長(zhǎng)[17]。目前針對(duì)激光治療后熱損傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，尚無(wú)特別有效的緩解或避免辦法。臨床上雖然采用冰袋、水凝膠敷料冷敷及外涂重組人表皮生長(zhǎng)因子等輔助治療，減少了激光對(duì)皮膚的熱損傷，但依然容易出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的灼熱痛、針刺感，還存在起效慢、需長(zhǎng)期使用、藥物包含外來(lái)成分可能引起排異等問(wèn)題[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)：觀察組總有效率（94.11%）顯著高于對(duì)照組（75.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可以認(rèn)為CGF聯(lián)合Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療痤瘡效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光。這是因?yàn)閷?duì)于中重度痤瘡，為達(dá)到較好的治療目的，Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光的治療能量往往較大，導(dǎo)致皮膚受到的熱損傷可能超出周?chē)＝M織的代謝能力范圍。特別是對(duì)于嚴(yán)重痤瘡伴易激惹皮膚的患者，恢復(fù)時(shí)間將大大延長(zhǎng)，還可能伴有一系列的創(chuàng)面反應(yīng)。皮膚創(chuàng)面愈合是一個(gè)連續(xù)復(fù)雜的過(guò)程，包括凝血、炎癥反應(yīng)、生成肉芽組織以及上皮再生等步驟[19]。因此，單純通過(guò)Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光不足以修復(fù)皮膚損傷，此時(shí)引入CGF將大大提高治療效果，縮短恢復(fù)時(shí)間。這是因?yàn)镃GF中含有高濃度的血小板，通過(guò)變速離心，血小板相互碰撞裂解出α顆粒，能促使機(jī)體大量、快速釋放成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子(Epidermal growth factor,EGF)、血小板衍生因子(Platelet derived growth factor,PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(Transforming growth factor-β,TGF-β)等多種生長(zhǎng)因子，對(duì)內(nèi)源性生長(zhǎng)因子進(jìn)行補(bǔ)充，加速創(chuàng)面愈合機(jī)制的啟動(dòng)及運(yùn)作，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)[20]。血小板裂解后還能釋放一系列有效的抗菌肽、白介素-1受體拮抗、干擾素γ多種細(xì)胞因子，可強(qiáng)化白細(xì)胞殺菌作用，抑制痤瘡丙酸桿菌和金黃色葡萄球菌的增殖[21-23]。這種抗炎作用能有效避免治療后皮膚修復(fù)期間再次由于毛囊炎癥引發(fā)痤瘡，大大降低了復(fù)發(fā)率。CGF中包含的CD34還能促進(jìn)毛囊自身的修復(fù)，降低了由于毛囊阻塞導(dǎo)致皮脂排除受阻的發(fā)生率[24]。通過(guò)聯(lián)合CGF與治療痤瘡，不僅能夠促進(jìn)痤瘡皮損的創(chuàng)面愈合和組織的再生修復(fù)，還能減輕Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光帶來(lái)的過(guò)重的熱損傷，緩解激光治療的副作用，縮短恢復(fù)期。

除了上述優(yōu)點(diǎn)之外，觀察組療效高、熱損傷小，在改善毛孔、皮紋、緩解痤瘡瘢痕方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)長(zhǎng)ux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光改善凹陷性瘢痕需要依賴皮膚自身的修復(fù)機(jī)制，通常在治療開(kāi)始后1個(gè)月效果才開(kāi)始顯現(xiàn)，半年時(shí)間內(nèi)需經(jīng)多次治療后效果才能達(dá)到維持穩(wěn)定。而CGF對(duì)于陳舊性痤瘡瘢痕，特別是凹陷性痤瘡瘢痕來(lái)說(shuō)，有特別的填充效果。注射時(shí)，先用針頭在瘢痕內(nèi)打出隧道，將APAG注射到瘢痕凹陷處。APAG呈凝膠態(tài)，本身就有一定的支撐力，加上針頭的物理刺激可以松解瘢痕組織，造成的微損傷亦可加速組織再生。APAG混合物中大量的纖維蛋白可產(chǎn)生合適的三維結(jié)構(gòu)，為細(xì)胞的生長(zhǎng)提供良好的框架[25]?？蚣苤械纳L(zhǎng)因子緩慢釋放，有效作用時(shí)間延長(zhǎng)，可加速局部新陳代謝及創(chuàng)面修復(fù)，進(jìn)一步幫助皮膚再生，形成健康的紋理及毛孔，以此替代瘢痕組織[26]?？寡滓蜃幽芸刂聘腥炯把仔苑磻?yīng)，保護(hù)創(chuàng)傷部位的組織與細(xì)胞，進(jìn)而減少了患者創(chuàng)面的炎性滲出及紅腫，避免由于炎癥反應(yīng)產(chǎn)生新的痤瘡瘢痕[27]。有研究顯示，皮膚受損后越早應(yīng)用CGF進(jìn)行治療，表皮的再生效果越好[28]，與本研究中觀察組患者組織修復(fù)再生更快，恢復(fù)效果更好的情況一致。因此，CGF能夠使激光治療恢復(fù)期縮短，幫助患者減少停工時(shí)間，更快投入到正常工作及生活當(dāng)中。CGF安全性高，它是利用自身血液提煉的富含高濃度生長(zhǎng)因子的血清，無(wú)外來(lái)物質(zhì)干擾，不會(huì)引起自身排異反應(yīng)、產(chǎn)生毒副作用或耐藥性。制備方面，30分鐘即可獲得CGF，時(shí)間短，過(guò)程簡(jiǎn)單、耗材少、成本低，患者易于接受。有研究表明利用CGF進(jìn)行多例下瞼區(qū)、鼻唇溝及口周細(xì)紋填充，安全有效[11,29]。

我們?cè)谶x擇75℃條件下將CGF液加熱18min之前做了相關(guān)預(yù)實(shí)驗(yàn)，分別設(shè)置25℃、50℃、75℃及6min、12min、18min的加熱溫度梯度及時(shí)間梯度，發(fā)現(xiàn)加熱6min、12min時(shí)獲得的APAG與18min相比更易造成皮下淤青、發(fā)黃?？紤]可能是因?yàn)锳PAG中尚存有活性的血小板可能在局部產(chǎn)生鐵血黃素沉積，特別是在皮膚菲薄處或在皮膚淺層注射時(shí)出現(xiàn)，會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)影響美觀。因此我們選擇了75℃加熱18min的設(shè)定模式，將APAG膠與CGF液按照1：4的比例進(jìn)行混合，皮膚淤青發(fā)黃的情況明顯改善。另外，對(duì)照組少數(shù)患者隨訪至半年時(shí)病情有輕微反復(fù)，考慮可能多因生活作息時(shí)間不規(guī)律導(dǎo)致，如常吃油膩食物、多次大量飲酒等因素。由于部分患者在接受治療前病程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病情反復(fù)，在治療后皮膚深層可能仍殘留痤瘡丙酸桿菌，對(duì)于極個(gè)別嚴(yán)重患者，應(yīng)輔助清痘治療或酌情增加療程，以保證在前次療程的基礎(chǔ)上能夠維持效果或產(chǎn)生疊加效應(yīng)。鑒于觀察組患者極少?gòu)?fù)發(fā)，說(shuō)明CGF聯(lián)合Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療效果確切，能從根本上改善局部皮膚代謝狀態(tài)。個(gè)別患者因長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致皮損部位皮膚增厚，在單用Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療時(shí)，如酌情增加能量至60J，可以增加治療深度，增大治療范圍，此時(shí)聯(lián)用CGF，可避免造成皮膚過(guò)度激惹。在未來(lái)的治療中，希望能夠?qū)GF作為激光治療的常用搭配，能夠保證在高能量激光治療的同時(shí)，使皮膚在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行自身修復(fù)，減輕高能量治療造成的副作用。

綜上所述，CGF聯(lián)合Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療痤瘡及痤瘡凹陷瘢痕療效顯著，還能緩解由Lux1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光導(dǎo)致的皮膚激惹癥狀，明顯改善膚質(zhì)，治療后恢復(fù)快、安全可靠、患者滿意度高，值得作為痤瘡治療的新思路在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。