前后壁聯(lián)合修復(fù)在產(chǎn)后陰道松弛矯正中的應(yīng)用

孫明亮，雷 欣，白俊超，謝紅斌

（1.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 醫(yī)療美容科，福建 廈門，361003；2.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 健康管理科，福建 廈門，361003）

女性生殖器官整形是近年來整形美容領(lǐng)域的熱點(diǎn)，手術(shù)量逐年攀升[1]，因術(shù)后滿意度較高，并發(fā)癥較少亦為較多女性患者接受[2,3]。陰道松弛癥（Vaginal relaxation syndrome，VRS）是經(jīng)陰道分娩女性產(chǎn)后常見問題，在妊娠及分娩過程中，盆地支撐結(jié)構(gòu)承壓而分離、過度拉伸、會陰部軟組織裂傷，產(chǎn)后陰道松弛、性生活滿意度降低[4]；同時(shí)常伴有壓力性尿失禁、陰道口閉合不全、陰道黏膜外露、陰道前庭外形欠佳[5]。

陰道緊縮術(shù)是陰道松弛矯正的常用方式，常見術(shù)式包括陰道后壁埋線緊縮術(shù)、生物束帶植入緊縮術(shù)、陰道后壁切開修復(fù)術(shù)等[6、7]，臨床實(shí)踐證明，常規(guī)開放式后壁修復(fù)術(shù)較微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)在術(shù)后維持時(shí)間、陰道握持力的增加、會引體的重建等方面有明顯優(yōu)勢，仍有其不可替代的地位。中重度陰道松弛患者常伴有前壁輕度脫垂或者壓力性尿失禁，常規(guī)陰道緊縮術(shù)僅修復(fù)陰道后壁、部分側(cè)壁肌肉及筋膜組織，忽略了陰道前壁的修復(fù)，術(shù)后患者壓力性尿失禁、前壁脫垂問題依然存在，陰道松弛癥狀及性生活滿意度欠佳。本研究通過選取2020年01月-2021年06月期間我院就診治療的22例陰道中重度松弛且伴有陰道前壁輕度脫垂（或者壓力性尿失禁）的患者作為研究對象，旨在探討陰道前后壁聯(lián)合修復(fù)的方式對于產(chǎn)后陰道松弛矯正中的作用，以期提高此類患者術(shù)后滿意度、減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年01月-2021年06月我院就診并手術(shù)的22例陰道松弛患者，患者年齡25-48歲之間，平均年齡35歲；22例均已婚且經(jīng)陰道分娩1次及以上，平均分娩1.8次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)陰道分娩史，應(yīng)用陰道松弛分度量化評分[8]（中度4-7分：陰道口三指，肌肉收縮乏力，會陰塌陷，黏膜皺褶變淺；重度8-10分：陰道口三指半，肌肉收縮更加乏力，會陰凹陷，黏膜皺襞消失），得分4分以上者（中重度陰道松弛）。（2）伴有陰道前壁輕度脫垂或者壓力性尿失禁。（3）會陰體塌陷明顯，肛門與陰道距離縮短。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)陰道分娩一年內(nèi)患者。（2）生殖器官急性炎癥期。（3）子宮脫垂、前后壁中重度脫垂患者。（4）生殖系統(tǒng)惡性腫瘤或者癌前病變患者。（5）凝血功能障礙。（6）有嚴(yán)重心肺功能異常，不能耐受麻醉及手術(shù)的患者。

該研究所選病例得到了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得了患者的知情同意。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

與患者充分溝通，了解患者訴求、性生活狀況及對手術(shù)的期望值，觀察是否存在情緒異常、抑郁等癥狀，并向患者交代手術(shù)僅能明顯改善外觀、縮小陰道管徑，并不能完全恢復(fù)陰道的支撐結(jié)構(gòu)，對于心理及社會因素引起的性功能障礙效果欠佳。術(shù)后存在出血、感染、瘢痕、性交疼痛、陰道干澀、直腸陰道瘺、尿道陰道瘺等風(fēng)險(xiǎn)[9]，簽署手術(shù)同意書。行三大常規(guī)、白帶常規(guī)、宮頸涂片、肝腎功、凝血四項(xiàng)、術(shù)前免疫全套、心電圖、胸片、子宮及附件彩超等相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)及麻醉禁忌。手術(shù)時(shí)間選擇一般為月經(jīng)干凈后3-7天，術(shù)前1日常規(guī)陰道沖洗，術(shù)晨清潔灌腸，0.5%的碘伏溶液沖洗陰道，并留置碘伏紗布。

1.2.2 手術(shù)方法

患者取截石位，0.5碘伏溶液常規(guī)消毒外陰、陰道及術(shù)區(qū)臨近區(qū)域，鋪無菌手術(shù)單及洞巾，麻醉醫(yī)師靜脈復(fù)合麻醉。

陰道前壁修復(fù)：2把艾利斯鉗前后鉗夾陰道前壁12點(diǎn)方向陰道前壁與穹隆交界處及陰道口內(nèi)側(cè)2cm處脫垂及膨出黏膜，局部黏膜下注射腫脹液（2%多卡因15ml生理鹽水NS90ml鹽酸腎上腺素0.1mg），直至局部區(qū)域陰道黏膜腫脹、泛白；11號刀片縱行切開艾利斯鉗之間黏膜，應(yīng)用解剖剪及墊紗布手指銳鈍結(jié)合，充分分離陰道前壁黏膜及黏膜下組織，徹底止血，近陰道穹隆處2-0強(qiáng)生抗菌微喬縫線黏膜下行肌肉及筋膜組織荷包縫合，將膨出膀胱還納，余創(chuàng)面自內(nèi)向外間斷水平褥式縫合陰道前壁肌層，3-0強(qiáng)生抗菌微喬縫線連續(xù)折疊縫合陰道前壁手術(shù)切口黏膜組織。

陰道后壁修復(fù)：陰道側(cè)壁4-8點(diǎn)處及后壁局部黏膜下均勻注射腫脹麻醉液約80ml，行局部充分水分離，增加陰道后壁及直腸之間組織厚度，避免手術(shù)時(shí)損傷直腸黏膜。于處女膜環(huán)處11號刀片U型切開陰道黏膜，應(yīng)用解剖剪及墊紗布手指銳鈍結(jié)合，自外向內(nèi)充分分離陰道側(cè)壁及后壁黏膜及黏膜下組織，深入陰道約6-8cm（約陰道前1/2段），分離至?xí)巶?cè)切及陳舊性撕裂傷處黏膜下瘢痕時(shí)仔細(xì)剝離，避免黏膜破裂，充分暴露會陰淺橫肌、球海綿體肌及兩側(cè)壁的肛提肌群（恥骨陰道肌及恥骨尾骨肌），徹底止血。2-0強(qiáng)生抗菌微喬縫線間斷由內(nèi)向外垂直褥式縫合兩側(cè)肛提肌群，3-0強(qiáng)生抗菌微喬縫線間斷縫合會陰淺橫肌及球海綿體肌，2指深入，測試陰道松弛度。陰道后壁黏膜折疊，縫合黏膜下無效腔，俢除小部分陰道口處冗余黏膜組織。

會陰體及外陰修復(fù)：3-0強(qiáng)生抗菌微喬縫線陰道口處自上至下縱行黏膜下褥式縫合，加強(qiáng)會陰體厚度，組織剪俢除部分冗余組織，5-0抗菌微喬間斷縫合陰道外口黏膜及皮膚。肛門指診，確認(rèn)無直腸黏膜損傷，更換手套，再次消毒術(shù)區(qū)。

1.2.3 術(shù)后治療及護(hù)理

術(shù)后即刻陰道內(nèi)碘伏紗布填塞，壓迫止血，減少或避免陰道黏膜下出血及血腫形成，24小時(shí)后取出填塞碘伏紗布，并檢查手術(shù)切口情況，食指插入陰道內(nèi)輕壓前后壁，如有黏膜下積血通過擠壓排出，同時(shí)拔除手術(shù)時(shí)留置的尿管。圍手術(shù)期常規(guī)口服三代頭孢奧硝唑3-5天預(yù)防感染治療，雙氯芬酸鈉塞肛術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。每晚1:5000高錳酸鉀溶液坐浴或者0.5%碘伏溶液定期消毒外陰，促進(jìn)局部血運(yùn)，減輕術(shù)后水腫，會陰部保持清潔，避免感染。術(shù)后常規(guī)1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、半年定期復(fù)查、評估。2個(gè)月內(nèi)避免性生活，保持大便通暢，避免負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者22例，術(shù)后一例出現(xiàn)黏膜下血腫，經(jīng)處理后手術(shù)切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、直腸、膀胱等鄰近器官損傷。術(shù)后1個(gè)月會復(fù)診陰體平均抬高約2cm，陰道管徑均為2指緊，陰道彈性、收縮力以及外陰形態(tài)滿意。術(shù)后隨訪3個(gè)月到半年，性生活滿意度顯著提高，8例伴有壓力性尿失禁患者癥狀明顯改善，甚至消失。典型案例見圖1。

圖1 典型案例

3 討論

成年女性正常陰道直徑約3cm，陰道黏膜存在眾多橫行皺襞，黏膜下分布彈力纖維，具有良好的延展性；陰道口及陰道外1/3段黏膜下感覺神經(jīng)末梢分布密集，女性性交時(shí)陰道對陰莖的摩擦及握持主要來源于陰道外1/3段[10]。陰道正常位置及生理功能的維持有賴于陰道自身及其毗鄰器官、組織[11]。球海綿體肌、尿道陰道括約肌、肛提肌是維持陰道正常結(jié)構(gòu)和收縮陰道的主要肌肉。

妊娠后期，隨著胎兒的發(fā)育，盆地支撐結(jié)構(gòu)承壓加重，逐漸松弛，經(jīng)陰道分娩過程中，陰道及其周圍肌肉、腱膜組織過度拉伸甚至撕裂，是造成陰道松弛的主要原因[12]；部分患者合并呼吸、消化系統(tǒng)慢性疾患，盆腔長期維持較高壓力也是造成盆地組織松弛的原因之一；隨年齡增加，性激素水平逐漸衰減，盆地支撐組織退行性變，也是陰道松弛癥的重要原因。

陰道松弛癥患者性生活滿意度下降，常伴有壓力性尿失禁、便秘等癥狀；查體可見陰道口、陰道前庭開放，陰道前壁、陰道后壁組織脫垂，陰道管腔收縮無力；陰道黏膜組織長期暴露易引起陰道干澀、陰道盆腔器官炎癥等病變。

陰道松弛癥治療方式較多，通常分為非手術(shù)方式及手術(shù)方式。非手術(shù)方式包括盆底肌鍛煉（Kegel運(yùn)動(dòng)）、非消融射頻、電刺激及生物反饋技術(shù)等。近年來激光（二氧化碳激光、鉺激光等）逐步應(yīng)用于陰道年輕化，激光可刺激陰道黏膜膠原蛋白/彈性蛋白收縮，促進(jìn)膠原毛細(xì)血管和膠原再生，提高陰道黏膜彈性、潤滑度。但激光可能造成局部器官損傷、泌尿生殖系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，其遠(yuǎn)期影響未知[13、14]。以上非手術(shù)治療主要針對輕度陰道松弛患者，療程長，效果欠確切。

陰道松弛手術(shù)治療的主要目的為收緊肛提肌、修復(fù)陰道壁肌肉及筋膜、重建會陰體、改善陰道前庭外觀，主要手術(shù)方式包括陰道后壁埋線、3D生物束帶緊縮以及開放式陰道緊縮術(shù)[15]。開放式陰道緊縮術(shù)術(shù)后維持時(shí)間久、效果確切，仍為中重度陰道松弛矯正的重要方式。

目前陰道后壁側(cè)壁黏膜保留折疊、會陰體重建的手術(shù)方式廣泛應(yīng)用，取得較好的效果，但是該手術(shù)方式未考慮的陰道前壁的脫垂、松弛等治療，對于陰道松弛伴有前壁脫垂或壓力性尿失禁患者效果不理想。

本研究采用陰道前后壁聯(lián)合修復(fù)的方式，對于中重度陰道松弛伴有前壁脫垂或者壓力性尿失禁患者采取個(gè)性化治療，不但修復(fù)陰道前壁脫垂、增加尿道收縮力、明顯減輕了壓力性尿失禁的癥狀；同時(shí)通過陰道后壁黏膜下肛提肌、球海綿體肌的縫合固定，達(dá)到了加強(qiáng)了盆地支撐結(jié)構(gòu)、重建會陰體、恢復(fù)陰道正常彈性及握持力的效果。

陰道前后壁聯(lián)合修復(fù)對于縮小陰道管徑，改善陰道前庭外觀較傳統(tǒng)手術(shù)方式也有較大提高，術(shù)后陰道前壁脫垂、黏膜外翻、陰道口閉合不全等體征基本消失。同時(shí)該術(shù)式充分考慮到產(chǎn)后陰道及盆地的整體變化，以前后壁及部分側(cè)壁聯(lián)合的方式，整體加強(qiáng)陰道各壁肌肉及筋膜組織，極大提高了產(chǎn)后松弛陰道的整體結(jié)構(gòu)。

陰道前壁及后壁剝離的黏膜術(shù)中大部分予以保留，僅去除部分冗余組織，術(shù)后陰道皺襞增加，黏膜分泌功能正常，保持陰道較好濕潤度，遠(yuǎn)期干澀、性交疼痛等發(fā)生率較低。因此陰道前后壁聯(lián)合修復(fù)對于產(chǎn)后陰道松弛矯正，尤其是伴有前壁脫垂、壓力性尿失禁患者不失為一種較好的手術(shù)方式，有一定推廣意義。