12 例耳后不對等推進Z 成形術(shù)修復(fù)隱耳畸形的臨床分析

邱欣，于曉波,唐勇，田孝臣

（成都八大處醫(yī)療美容醫(yī)院,四川 成都, 610000）

隱耳為耳郭的一種先天性發(fā)育畸形，主要表現(xiàn)為耳郭上半部埋入顳部頭皮的皮下，上極耳軟骨粘連畸形，耳上極無明顯的耳后溝，如用手指向外牽拉耳郭上部，則能顯露出耳郭的全貌，松手后因皮膚的緊張度和軟骨的彈性又使其回復(fù)原狀態(tài)[1]，以此可作為與小耳畸形的區(qū)別。日本文獻報道隱耳發(fā)病率高于歐美國家，約為2%[2]。我國無針對隱耳發(fā)病率的報告。隱耳具體致病因素仍不清楚，有文獻報道家族發(fā)病案例，肌肉發(fā)育畸形學(xué)說認為隱耳畸形表現(xiàn)的解剖基礎(chǔ)是耳上肌的異常發(fā)育，正常的耳郭上極耳外肌止于三角窩的位置，而隱耳的上極耳外肌卻嵌插在顱骨位置[3]。

隱耳的治療策略視就診年齡而定。1歲以內(nèi)患兒可通過佩戴矯正器持續(xù)牽拉耳上極皮膚實現(xiàn)顱耳溝的加深；1歲以上兒童及成年人手術(shù)矯正隱耳效果最佳[4]。傳統(tǒng)治療隱耳的手術(shù)方式為局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或者植皮等方法，但存在手術(shù)過程復(fù)雜，術(shù)后瘢痕明顯影響美觀，顱耳溝瘢痕不耐眼鏡腿摩擦、術(shù)后顱耳角回縮等問題。傳統(tǒng)耳后Z瓣成形僅對輕度隱耳畸形適用。2018年-2021年筆者通過采用耳后不對等推進Z成形術(shù)聯(lián)合發(fā)際線切緣松解推進矯正中、重度隱耳獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組為本院2018年-2021年共12名隱耳患者，單側(cè)隱耳畸形8例，雙側(cè)隱耳4例。其中I型無埋藏型7只耳，II型埋藏型無明顯粘連1只耳，II型埋藏型耳輪軟骨與耳舟軟骨粘連4只耳，II型埋藏型對耳輪粘連4只耳。

1.2 方法

①麻醉 兒童選擇全麻插管，成年人可選擇鎮(zhèn)靜麻醉或局部浸潤麻醉

②設(shè)計 耳后設(shè)計“Z”推進皮瓣（圖1），耳后無毛區(qū)設(shè)計第一個皮瓣a，沿耳后發(fā)際線設(shè)計切口，切口長度根據(jù)隱耳上極皮膚包埋耳軟骨多少決定，至少超過皮膚包埋耳部亞單位結(jié)構(gòu)水平位置，中、重度隱耳畸形設(shè)計線應(yīng)超過耳長軸1/2-2/3，跨顱耳溝設(shè)計a瓣的另一邊，a瓣蒂部的寬度超過耳上極無毛區(qū)寬度，耳后切口沿耳輪軟骨設(shè)計長度同發(fā)際線設(shè)計水平,在a點發(fā)際線做推進線ae。（如圖1）

③手術(shù)操作步驟 配置含腎上腺素 1 ∶200 000 濃度的 1%鹽酸利多卡因進行皮下浸潤注射，15號手術(shù)刀片沿發(fā)際線切口切開皮膚全層至耳軟骨表面制備第一個三角瓣a（圖1），松解耳郭上極耳軟骨與顱骨的纖維粘連，若患者隱耳較嚴重，耳上部牽拉較緊離斷耳上?。谎乜顼B耳溝設(shè)計線切開皮膚至耳軟骨表面制備第二個三角皮瓣b（圖1），緊貼耳軟骨表面向下分離至耳甲腔軟骨后側(cè)最低處，松解耳輪軟骨與耳舟軟骨、三角窩軟骨之間的粘連，將耳舟軟骨與亞單位粘連處如三角窩軟骨、對耳輪軟骨分離后可吸收線將粘連處與皮瓣縫合一針，合并耳軟骨柔軟或嚴重畸形，可取對側(cè)耳軟骨或肋軟骨加強支撐；在皮瓣切取過程中不停調(diào)試顱耳角的成型，待耳上極顱耳角滿意后，將a、b瓣交叉，a瓣尼龍線暫時固定于d點，b瓣尼龍線暫時固定于c點，查看耳后皮膚缺損面積，沿發(fā)際線切口術(shù)區(qū)反向剝離足夠范圍并向術(shù)區(qū)推進，尼龍線或PDS縫合固定切緣皮下于骨膜，顱耳溝的皮瓣b向上提拉配合調(diào)試可吸收線皮瓣下固定于顱骨骨膜，耳后皮瓣間斷縫合切緣（圖2），操作過程中觀察a、b皮瓣尖端血供，若牽拉距離較遠張力過大導(dǎo)致b瓣血運障礙，可沿ae延線做切口；bd切口長度張力過大，沿ba方向設(shè)計新b’點交叉縫合固定于c點?；颊叨鄄幻黠@，可用油紗卷固定于耳舟。根據(jù)術(shù)中出血情況，決定是否放置引流管。

圖1 手術(shù)切口及皮瓣設(shè)計

圖2 術(shù)后2 周

④術(shù)后護理 根據(jù)手術(shù)切口、手術(shù)時長及患者是否合并基礎(chǔ)疾病使用抗生素，術(shù)區(qū)術(shù)后注意保暖，觀察皮瓣血供、皮瓣下是否積血，術(shù)后10-14天拆線。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后皮瓣均存活良好，有2例單側(cè)隱耳術(shù)后第1天出現(xiàn)皮瓣遠端淤血，給予拆除皮瓣尖端縫合線后血供改善。所有患者在術(shù)后1個月、3個月、半年、1年進行照片、視頻或現(xiàn)場回訪復(fù)查。所有案例術(shù)后患耳上極顱耳溝明顯，耳郭形態(tài)良好，瘢痕隱秘，患耳長軸角度未見明顯異常，患耳形態(tài)未見明顯異常，均能正常佩戴眼鏡及口罩。

典型病例：患兒男，6歲，因先天性右側(cè)隱耳6年入院，術(shù)前?？撇轶w見右側(cè)耳上極約1/3包埋于皮膚下，無顱耳溝，耳輪軟骨與三角窩軟骨粘連，外力牽拉患耳上極，可見耳郭上極牽出，外力撤銷后恢復(fù)原狀，不能正常佩戴眼鏡及口罩（圖3、5）。術(shù)前為查見明確手術(shù)禁忌證后在全麻下性右側(cè)隱耳矯正術(shù)，術(shù)后10天拆線，外觀滿意，雙耳基本對稱，能正常佩戴眼鏡及口罩。（圖4、6）

圖3 術(shù)前正面照片

圖4 術(shù)后正面照片

3 討 論

圖5 術(shù)前側(cè)方90°照片

圖6 術(shù)后側(cè)方90°照片

1歲以內(nèi)的隱耳患兒通過佩戴矯正器堅持牽拉可以取得較好的隱耳矯正效果，但由于很多家長的忽視及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的受限導(dǎo)致患兒錯失保守治療的機會，最終須手術(shù)治療。成年患者因為耳郭上極在皮膚下長時間彎曲受壓，常伴隨上極耳郭軟骨變形粘連，增加了手術(shù)難度，所以隱耳手術(shù)建議發(fā)現(xiàn)后早期治療。對于1歲后的兒童建議早期手術(shù)治療，防止后期耳軟骨變形增加矯正難度。傳統(tǒng)的隱耳手術(shù)矯正方式有單純植皮法、“V-Y”皮瓣推進法、局部皮瓣旋轉(zhuǎn)法、耳郭軟骨伸展法等[5-9]，雖然手術(shù)治療方法多種多樣，但是大多存在不同程度術(shù)后耳郭上部形態(tài)伸展不足，術(shù)后耳郭部形態(tài)回縮，耳后植皮瘢痕明顯等問題。隨著生活水平的提高，現(xiàn)在的患者及患兒家屬更傾向使用瘢痕隱秘，復(fù)發(fā)率小的治療方法。

隱耳畸形解剖學(xué)基礎(chǔ)表現(xiàn)為上極耳軟骨及耳上肌與顱骨方向粘連伴隨皮膚不足，矯正隱耳畸形要從這兩方面去解決。隱耳畸形根據(jù)上極耳軟骨有無頭皮下包埋分為I型無埋藏，II型有埋藏；根據(jù)軟骨粘連情況分亞型為：O（無明顯粘連）；A（耳輪軟骨與耳舟軟骨粘連）；B（對耳輪粘連）；C（同時有耳輪粘連及對耳輪粘連）。松解耳軟骨與顱骨粘連，離斷耳上肌后最佳覆蓋的組織是皮瓣，伴隨耳軟骨發(fā)育柔軟、畸形單純松解分離不能矯正的患者，可取對側(cè)部分耳軟骨或肋軟骨做支撐放置于患側(cè)三角窩耳軟骨后方，可吸收線縫合固定，移植物表面更應(yīng)該使用皮瓣覆蓋。

傳統(tǒng)耳后Z瓣設(shè)計，發(fā)際線切緣長度一般為耳長軸1/3，且皮瓣長寬比例不超過2:1[10]，伸展及推進范圍有限，除發(fā)際線切緣，顱耳溝一般設(shè)計為圖1中的ab邊，這樣設(shè)計的a瓣蒂部較窄，對I型無埋藏型隱耳畸形效果良好，對中、重度隱耳皮膚需求較大的畸形效果不佳。II型有藏型隱耳矯正皮膚缺損區(qū)域主要為耳上極無毛區(qū)，以往該區(qū)域皮膚缺失采用植皮修復(fù)，后期多有植皮瘢痕攣縮，耳郭再次向顱骨回縮的可能。筆者回訪以前接受植皮手術(shù)方式治療隱耳畸形的患者，均表示耳后植皮瘢痕、色差明顯并渴望修復(fù)該處萎縮色脫瘢痕。部分患者在接受植皮手術(shù)矯正隱耳術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕增生明顯，需要輔助瘢痕局部多次注射曲安奈德治療。且耳上極作為眼鏡支架的支撐點，植皮瘢痕上反復(fù)摩擦有增加該處破潰的風(fēng)險。采用顳部頭皮旋轉(zhuǎn)修復(fù)耳后伴隨毛發(fā)生長，后期常需脫毛治療。

傳統(tǒng)Z瓣可增加矯正區(qū)域長度的60%[11]，增加了耳上極橫軸距離，但對于耳上極顱耳溝的形成作用有限。設(shè)計不對等推進Z皮瓣能帶動耳背中、下1/2皮膚修復(fù)耳上極的皮膚缺失，不對等推進Z瓣的設(shè)計，皮瓣尖端角度及蒂部的寬度更大，皮瓣具有更好的血供，能夠?qū)崿F(xiàn)更遠距離的推進，b瓣在修復(fù)耳上極皮膚缺失向上提拉時，若bd邊（圖1）張力過大，可在ab邊向a點靠近重新設(shè)計新的b’點與a瓣較叉，再聯(lián)合發(fā)際線皮瓣的剝離與松解使得耳后缺損足以用皮瓣覆蓋，不再需要植皮。以往圖1 ac皮下剝離及ae切口延伸在隱耳畸形矯正中的作用被忽視，正常機體頭皮下存在大量致密結(jié)締組織，頭皮缺損直徑在6cm內(nèi)可以采用任意皮瓣修復(fù)，頭部皮膚血供豐富，制備皮瓣長寬比例可放寬至1:3或1:4[12]，充分游離發(fā)際線切口聯(lián)合圖1ae切口延伸即可滿足隱耳矯正耳上極皮膚缺損。切緣皮下游離范圍充分后皮下可使用吸收時間更長的PDS縫合線甚至不可吸收的尼龍線防止皮瓣回縮。

不對等推進Z瓣治療隱耳手術(shù)操作要點：1、減少腫脹液腎上腺素配比濃度，防止術(shù)后腎上腺素反彈性出血，術(shù)中徹底止血，防止血腫形成；2、顱耳溝下方三角瓣在向上推進時注意皮瓣張力，必要時增加ae切口減小張力保證皮瓣尖端血供，3、頭部推進皮瓣剝離的層次盡量深，防止損傷毛囊、造成術(shù)后脫發(fā)；4、術(shù)后第二天換藥查看皮瓣血運，及時調(diào)整保證皮瓣存活；5、向患者強調(diào)術(shù)后護理的重要性，術(shù)后可佩戴矯正器抵抗術(shù)后瘢痕對耳部的牽拉。初始使用該方法矯正隱耳擔(dān)心無毛區(qū)缺失影響外觀，建議患者術(shù)后行耳后脫毛形成新無毛區(qū)，但術(shù)后復(fù)診發(fā)現(xiàn)甚至男性患者耳后形態(tài)與正常無毛區(qū)差異不明顯，所有患者表示與正常差異不大，術(shù)后自覺外形及功能不會對生活及工作帶來困擾。術(shù)后復(fù)查見切瘢痕隱藏于發(fā)際線及耳郭后，瘢痕不明顯，也未見明顯復(fù)發(fā)。

綜上所述，耳后不對等推進Z成形術(shù)矯正隱耳畸形是操作簡單，容易掌握，矯正效果良好且穩(wěn)定的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。