不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫患兒的效果對比分析

鄭素粉

（開封市中心醫(yī)院眼科，河南 開封，475100）

先天性下瞼內(nèi)翻多見于兒童及青年，多伴有倒睫、內(nèi)眥贅皮及眼輪匝肌肥厚等癥狀[1-2]?；颊叨嘁蜷L期不明原因反復(fù)眼紅、異物感就診，輕度先天性下瞼內(nèi)翻可導(dǎo)致患側(cè)眼出現(xiàn)弱視及屈光不正，若病情發(fā)展至中重度，可導(dǎo)致角膜上皮擦傷、炎癥及潰瘍，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致角膜血管翳，對患者眼部健康構(gòu)成威脅[3-4]。臨床中通常在保守治療無效時(shí)采用手術(shù)療法，但是易導(dǎo)致患者錯(cuò)過視力發(fā)育的最佳時(shí)機(jī)。因此該疾病的早期診斷和干預(yù)時(shí)機(jī)十分關(guān)鍵。本研究旨在探究不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫患兒的效果，現(xiàn)將研究所得進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月至2020年8月期間我院收治的先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫患兒50例，接受下瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)的99眼，其中男患兒31例62眼，女患兒19例37眼；年齡區(qū)間為3～13歲，平均區(qū)間為（8.77±2.95）歲。根據(jù)年齡將所有患兒分為低齡組（16例32眼）、中齡組（16例32眼）、大齡組（18例35眼）。其中低齡組年齡區(qū)間為3～4歲，平均區(qū)間為（3.34±0.28）歲。中齡組年齡區(qū)間為5～8歲，平均區(qū)間為（6.37±0.52）歲。大齡組年齡區(qū)間為9～13歲，平均區(qū)間為（11.24±0.35）歲。本研究已經(jīng)我院所設(shè)置的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)部門進(jìn)行審批。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南.眼科學(xué)分冊》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與以上所述診斷標(biāo)準(zhǔn)基本保持一致，且經(jīng)臨床檢查診斷者；（2）所有患兒均為下瞼內(nèi)翻合并倒睫，部分伴有內(nèi)眥贅皮及眼輪匝肌肥厚；（3）有角膜刺激癥狀者；（4）本研究經(jīng)患兒家屬同意并簽訂知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并斜視、先天性上瞼下垂等疾病者；（2）既往存在瘢痕體質(zhì)遺傳史者；（3）合并心、肝、肺、腎等臟器慢性疾病者；（4）合并內(nèi)眼病變者等。

1.2 方 法

術(shù)前對所有患兒以下指標(biāo)進(jìn)行檢測：裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、角膜地形圖測定角膜散光值（CC）、視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光測定視網(wǎng)膜檢影總散光值（RC）。其中低齡組患兒以點(diǎn)狀視力表進(jìn)行視力評估；中齡組、大齡組患兒采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表法進(jìn)行視力評估；采用1%托吡卡胺滴眼液（國藥準(zhǔn)字H42021100，規(guī)格：6 mL:30 mg，武漢五景藥業(yè)有限公司）充分麻痹睫狀肌后，行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，屈光不正者可通過插片矯正測得BCVA。手術(shù)由同一位醫(yī)師完成操作。低齡組患兒中，全身麻醉后，單純眼輪匝肌切除術(shù)8例眼數(shù)16只，術(shù)后采用雙層縫合法，合并內(nèi)眥贅皮者同時(shí)接受內(nèi)眥切開聯(lián)合L型縫合術(shù)式8例眼數(shù)16只；中齡組患兒均于全身麻醉后，行下瞼皮膚眼輪匝肌切除術(shù)；大齡組患兒均為輕度下瞼內(nèi)翻不伴眼輪匝肌肥厚，于全身麻醉后，行縫線術(shù)。以無菌紗布包扎術(shù)眼，術(shù)后7 d，手術(shù)區(qū)域涂抹妥布霉素眼膏（國藥準(zhǔn)字H20160312，規(guī)格：0.3%，西班牙愛爾康大藥廠ALCON Cusi S.A.）。術(shù)后3個(gè)月，合并弱視及屈光不正者接受屈光矯正。三組均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①將三組患兒的臨床療效做對比：術(shù)后1個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用眼科學(xué)》[6]評估：治愈：術(shù)后1個(gè)月，患兒向下平視及下轉(zhuǎn)時(shí)，睫毛向外，未出現(xiàn)內(nèi)卷；好轉(zhuǎn)：術(shù)后1個(gè)月，患兒向下平視及下轉(zhuǎn)時(shí)，淚阜睫毛輕度內(nèi)卷，但與角結(jié)膜無接觸；無效：術(shù)后1個(gè)月，患兒仍存在下瞼內(nèi)翻、倒睫。② 將三組患兒的CC值、軸位做對比：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，分別測定三組患兒CC值、軸位。③將三組患兒的RC值、軸位做對比：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，分別測定三組患兒RC值、軸位。④ 將三組患兒的BCVA水平做對比：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，分別測定三組患兒BCVA值。⑤ 將三組患兒的美學(xué)評分做對比：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，采用自制美學(xué)評分量表測定，包括切口瘢痕、雙眼對稱、瞼淚溝、眼裂變化、內(nèi)眥間距等，采用3級(jí)評分法，總分15分，分?jǐn)?shù)越高提示美學(xué)效果越好。該量表效度為0.783。⑥ 典型病例圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以下數(shù)據(jù)的計(jì)算分析均通過應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行，經(jīng)計(jì)算，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究采用t檢驗(yàn)以()表示的計(jì)量資料，用χ2檢驗(yàn)以[例(%)]表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后1個(gè)月，低齡組、中齡組、大齡組患兒臨床總有效率均為100.00%（32/32，32/32，35/35），組間比較無差異（均P＞0.05）。

2.2 CC 值、軸位

術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月，低齡組、中齡組、大齡組CC值均逐漸降低，術(shù)后6個(gè)月，低齡組、中齡組、大齡組CC值較術(shù)前均降低，且低齡組降低幅度更大；術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月，低齡組、中齡組、大齡組軸位均逐漸升高（P＜0.05），而術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患兒術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月CC 值、軸位比較()

表1 三組患兒術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月CC 值、軸位比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

2.3 RC 值、軸位

術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月，低齡組、中齡組、大齡組RC值均逐漸降低，術(shù)后6個(gè)月，低齡組、中齡組RC值較術(shù)前均降低，且低齡組降低幅度更大（P＜0.05），而大齡組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月，低齡組、中齡組、大齡組軸位均逐漸升高（P＜0.05），而術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患兒術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月RC 值、軸位比較()

表2 三組患兒術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月RC 值、軸位比較()

注：與術(shù)前比，*P ＜0.05。

2.4 BCVA

術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月，低齡組、中齡組、大齡組BCVA水平均逐漸降低，且低齡組、中齡組術(shù)后6個(gè)月均低于術(shù)前（P＜0.05），而大齡組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患兒術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月BCVA 水平比較（ ）

表3 三組患兒術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月BCVA 水平比較（ ）

注：與術(shù)前比，*P ＜0.05。

2.5 美學(xué)評分

與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月，低齡組、中齡組、大齡組美學(xué)評分均升高，且低齡組高于中齡組、大齡組，大齡組低于中齡組（P＜0.05），見表4。

表4 三組患兒術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月美學(xué)評分比較（ ）

表4 三組患兒術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月美學(xué)評分比較（ ）

注：與術(shù)前比，*P ＜0.05。

2.6 典型病例見圖1

圖1 典型案例 a 術(shù)前；b 術(shù)后

3 討論

先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫屬于眼瞼發(fā)育不全病癥，受眼眶局部解剖特點(diǎn)影響，亞洲人群下瞼眼眶隔附著點(diǎn)高，下瞼縮肌腱膜止于瞼板下，因此該病在亞洲人群中發(fā)病率較高[7-8]。有報(bào)道指出[9-10]，隨著病程推移，瞼內(nèi)翻可對患兒眼屈光發(fā)育，角膜散光造成影響。

單純下瞼皮膚眼輪匝肌切除術(shù)只需切開皮膚，切除多余的皮膚及眼輪匝肌，改變睫毛方向，術(shù)后采用雙層縫合法，不但可以保持眼瞼的形態(tài)，還利用微創(chuàng)的手段，處理下瞼內(nèi)翻、術(shù)后美觀的問題[11-12]。合并內(nèi)眥贅皮患兒通過L型縫合術(shù)，切除多余的皮膚及眼輪匝肌，松解皮下組織后，皮膚無張力縫合，在保證矯正效果的前提下，保持眼部美觀。予以輕度下瞼內(nèi)翻不伴眼輪匝肌肥厚的患兒縫線術(shù)，通過松解、錯(cuò)構(gòu)眼輪匝肌，無張力縫合淺層組織，在矯正瞼內(nèi)翻的同時(shí)，改善眼部美觀，減少復(fù)發(fā)[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，三組患兒臨床療效無顯著差異，且術(shù)后6個(gè)月，低齡組美學(xué)評分高于中齡組、大齡組，大齡組低于中齡組，提示不同術(shù)式在不同類型年齡先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫患兒中，效果相當(dāng)，且針對年齡更小的患兒，能達(dá)到較好的美學(xué)效果。

伴有內(nèi)眥贅皮的下瞼內(nèi)翻倒睫患兒，癥狀通常更嚴(yán)重，其肥厚的眼輪匝肌鼻側(cè)端腱膜著位點(diǎn)越過內(nèi)眥韌帶向上移位，導(dǎo)致下瞼內(nèi)側(cè)皮膚及眼輪匝肌向上牽拉移位，造成瞼緣內(nèi)翻，睫毛貼向眼球，手術(shù)時(shí)應(yīng)先去除內(nèi)眥贅皮的牽制，在根據(jù)具體情況適量去除下瞼部分皮膚及眼輪匝肌。切除皮膚的寬度是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素之一，切除皮膚過窄，易導(dǎo)致矯正不良，并殘留下瞼皮膚褶皺；切除皮膚過多，易導(dǎo)致瞼外翻。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，充分切除贅皮，應(yīng)以皮膚平鋪在眼瞼表面而不見贅皮為宜。切口位點(diǎn)應(yīng)超過淚點(diǎn)，達(dá)至眥部，但操作過程中應(yīng)注意，勿損傷淚小點(diǎn)；輪匝肌的切除程度應(yīng)與患兒正上方注視瞼緣皮膚平齊為準(zhǔn)，切除量應(yīng)＞3 mm，且以內(nèi)眥部為始，由內(nèi)至外，切除量應(yīng)逐漸減少，以內(nèi)眥部切除量最大；為提高倒睫矯正效果，可行上下瞼皮下組織及瞼板的3～4對縫線，再間斷或連續(xù)縫合皮膚，以確保手術(shù)后，睫毛不再觸及角膜。

既往報(bào)道指出[14]，在保守治療先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫引發(fā)的角膜刺激癥狀無效時(shí)，可予以患兒手術(shù)療法。但是隨著患兒年齡增長，睫毛變粗變硬，對角膜形成持續(xù)的機(jī)械性損傷，此外，由于瞼內(nèi)翻肥厚的眼瞼對角膜的力學(xué)壓迫，可促進(jìn)角膜散光的進(jìn)展，因此應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)，糾正弱視及屈光不正[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，低齡組、中齡組CC值、視網(wǎng)膜檢影RC值較術(shù)前均降低，而低齡組降低幅度更大，更有助于遠(yuǎn)期視力發(fā)育的提高，提示先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫患兒越早接受手術(shù)治療，越有利于提高視力。

綜上，先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫患兒接受手術(shù)治療后療效顯著，而在7歲前接受手術(shù)治療，更有助于改善眼球散光值，矯正弱視及屈光，且美學(xué)效果更佳，值得臨床進(jìn)一步研究及推廣應(yīng)用。