老齡化背景下職工醫(yī)保個人賬戶未來運行方向探析

李 曉

(內(nèi)蒙古大學(xué) 公共管理學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

1 緒論

隨著全國第七次人口普查結(jié)果揭曉，其中人口經(jīng)濟發(fā)展等數(shù)據(jù)引發(fā)我們進一步思考。我國老齡化率已達13.5%，65歲以上人口占比遠(yuǎn)超7%這一國際警戒線[1]。隨著醫(yī)療生活水平改善，推動老齡化程度的不斷提高，是對醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性的挑戰(zhàn)，同時，伴隨居民生活條件的不斷提高，人民群眾對于醫(yī)療保險保障范圍的要求也不斷增長。2019年我國醫(yī)保基金收入增長9.3%，支出增長15.1%[2]，整體收入增長速度難以匹敵支出增長速度，統(tǒng)籌資金總體收支陷入瓶頸，難以滿足醫(yī)療保障待遇水平的進一步提高和不斷增長的老年人未來醫(yī)療需求。在此條件下，個人賬戶資金呈現(xiàn)出不斷增長的態(tài)勢，與醫(yī)療保障收支困境形成矛盾，因此，推動醫(yī)療保障制度改革，變革個人賬戶勢在必行。

個人賬戶是指個人與單位繳納的醫(yī)療保險中的一部分積累至個人名下賬戶，滿足門診以及自費費用的支出。由于個人賬戶是個人積累形成，積攢資金速度較慢、總量較少，互助共濟性差。個人賬戶的效果存疑，但問題明顯，由此其存在價值受到了部分專家學(xué)者質(zhì)疑。2015年召開的十八屆五中全會針對醫(yī)療保險存在問題明確提出：“改進個人賬戶，開展門診費用統(tǒng)籌”，個人賬戶改革初顯端倪，部分地區(qū)開展改革試點，形成具有地方特色的運行模式。2019年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》指明了個人賬戶改革方向，2020年2月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確指出，要逐步將門診歸入醫(yī)療保障范圍，變革個人賬戶。

2 改革的必要性

2.1 共濟性缺乏，效益低

醫(yī)療保險共濟性的實現(xiàn)不能局限于家庭成員之間，需要將其放到社會層面，只有集聚較多數(shù)量的參保人群，才能真正實現(xiàn)醫(yī)療保險“互助共濟”的目的。而個人賬戶的存在，盡管部分地區(qū)規(guī)定可以在父母、配偶以及子女之間使用，但是這種家庭內(nèi)部之間的資金共濟，積累速度相對較慢，積累基數(shù)較小，難以支付出現(xiàn)重大疾病或長期慢性病的生病群體醫(yī)療費用支出，達到化解疾病造成風(fēng)險作用，實施意義有限。個人賬戶在實現(xiàn)自我權(quán)益保護的同時，也限制了國家社會層面醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的增長。醫(yī)療保險具有保險的一般特性，即“我為人人，人人為我”，通過社會群體的資金積累運行，實現(xiàn)醫(yī)保資金整體積累，統(tǒng)一報銷，降低管理成本，擴大資金池，提高保障水平，化解醫(yī)療風(fēng)險，使參保人不因疾病而使生活陷入困境，是實現(xiàn)雙方共贏的重要舉措。

2.2 個人賬戶的控費效果有限

個人賬戶設(shè)立起初目的是為進一步控制國家醫(yī)療費用支出，并緩解初期醫(yī)療保險實行個人繳費的不滿，但隨著醫(yī)保制度的運行，出現(xiàn)小病大治，大處方等虛報醫(yī)療開支問題，對于醫(yī)保資金的可持續(xù)運轉(zhuǎn)產(chǎn)生較大負(fù)擔(dān)。由于參保職工個人賬戶屬于不完全產(chǎn)權(quán)，使用范圍有著較為嚴(yán)格的規(guī)定。對于處于青壯年的職工而言，生病少，個人賬戶大量資金被閑置，造成個人權(quán)益損失，因此甚至出現(xiàn)年輕職工套現(xiàn)或者與藥品銷售商進行合謀購買非藥品行為。對于年老職工以及退休職工而言，慢性病、重大病治療較多，總體醫(yī)療費用支出較大，個人賬戶存儲較少，個人收入較低，為了減輕負(fù)擔(dān)，往往會采取將門診轉(zhuǎn)為住院，從而增大報銷比例的行為。導(dǎo)致個人賬戶作用被削弱，存在價值下降。

3 制度分析

當(dāng)前，部分學(xué)者對于個人賬戶未來如何發(fā)展進行了初步構(gòu)想，主要是通過提高參保群眾的部分醫(yī)保權(quán)益從而換取個人賬戶權(quán)益。楊燕綏教授提出提高門診待遇水平，用門診保障置換個人賬戶權(quán)益，并通過與多個國家比較，最終得出帕累托最優(yōu)結(jié)論[3]。宋占軍等學(xué)者提出明確個人賬戶歸屬，鼓勵個人賬戶資金購買商業(yè)保險，提高保障水平，并以北京市的個人賬戶改革為例，分析改革后醫(yī)保保障水平以及資金使用情況[4]。鄭秉文教授總結(jié)深圳改革經(jīng)驗，提出引入長期護理保險來換取個人賬戶的積累使用權(quán)[5]。學(xué)者研究多集中在地方改革模式探討，對于不同模式不同地區(qū)的改革成效并未統(tǒng)一意見與結(jié)論。因而，本文主要以各省市個人賬戶改革為切入點，分析總結(jié)個人賬戶改革的成效，為我國個人賬戶未來運行發(fā)展提出變革措施。2015年，國家下發(fā)文件對個人賬戶發(fā)展提出方向性指導(dǎo)，各地結(jié)合本地實際情況各有側(cè)重地對個人賬戶進行改革，主要形成以下基本特征。

3.1 家庭共濟

2015年5月起，四川等多個省份根據(jù)國家指導(dǎo)方針開展個人賬戶改革試點，明確規(guī)定將個人賬戶的使用人群和范圍，擴大到職工本人、配偶、夫妻雙方父母和子女或是對于直系親屬的醫(yī)藥費用支出，實現(xiàn)家庭內(nèi)部成員之間共濟共助。2019年3月，四川省再次下發(fā)文件，明確個人賬戶使用對象為職工本人、配偶、父母及其子女。北京、上海、廣州等地對于個人賬戶使用者范圍也做了進一步的擴大，不再局限于職工本人。

3.2 明確個人賬戶可以以集體形式或者以職工個人來購買指定的商業(yè)保險

上海、廣州等地針對個人賬戶開展與商業(yè)保險聯(lián)合的方式進行個人賬戶改革，從而進一步提高醫(yī)療保障整體水平。個人賬戶購買符合條件的商業(yè)保險是由相關(guān)部門先進行標(biāo)準(zhǔn)確定，再由有資質(zhì)的商業(yè)保險公司報名參與同臺競爭，爭取參保對象。不同承保商業(yè)保險公司提供側(cè)重點與待遇水平不盡相同的保險項目，企業(yè)和職工可以根據(jù)自身情況和實際需求形成統(tǒng)一方案進行選擇。以平安養(yǎng)老保險股份有限公司資陽中心支公司為例，保險產(chǎn)品包括重大疾病保險、疾病事故和還本定期壽險[6]。

3.3 將門診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生、護理保險支付納入個人賬戶的適用范圍

個人賬戶除去原有的門診、醫(yī)藥以及醫(yī)保報銷的自付部分外，實現(xiàn)對于護理保險、家庭醫(yī)生的支付，這在一定程度上與推動建立多層次多支柱醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)分級轉(zhuǎn)診制度建設(shè)以及擴大醫(yī)保資金的使用范圍相輔相成，子女可以用自己的閑置資金為有需要的直系親屬付費，充分利用了由于子女正處于青壯年時期而大量閑置的個人賬戶資金，大大提高醫(yī)保資金的使用效率。

4 未來運行方向

4.1 擴大使用范圍，實現(xiàn)家庭代際共享

當(dāng)前，國家政策規(guī)定職工醫(yī)保中個人賬戶明確可使用對象為職工本人、配偶、父母以及子女。但各地政策落實情況各有差異并且對于非職工本人的使用對象的使用范圍并沒有明確規(guī)定。非職工本人在使用職工個人賬戶時具體范圍是否視同職工本人使用，對此的明確解釋對于個人賬戶的財產(chǎn)使用合理屬性具有重要意義。四川省在2015年就對該方面進行了探索，資陽市開始試點個人賬戶資金由家庭成員共享。另外，深圳市在2014年公布的社會醫(yī)療保險辦法中，對超出一定額度的個人賬戶可以用來支付家庭成員中直系親屬的基本醫(yī)療保險費用、健康體檢費用等。結(jié)合多方實踐經(jīng)驗，個人賬戶在家庭成員中靈活使用，可以彌補家庭成員之間，尤其是代與代之間因收入而產(chǎn)生的個人醫(yī)保待遇降低、醫(yī)療費用開銷壓力大等問題。

4.2 與商業(yè)保險結(jié)合，建立多層次健康保障體系

商業(yè)保險融入醫(yī)療保險體系已形成多個具有地方特色的模式，四川省基本醫(yī)療保險改革試點中，商業(yè)保險與個人賬戶的結(jié)合不僅局限于重大疾病保險，還與商業(yè)保險進行多層次的合作，一方面可以利用商業(yè)保險公司的專業(yè)技術(shù)與經(jīng)營經(jīng)驗，另一方面，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，為參保對象的不同需求制定更加有針對性的保險計劃，從而更大限度地提高參保對象的待遇水平，最終實現(xiàn)參保群眾、商業(yè)保險公司、政府多方主體共贏。另外，基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險進行合作，不僅是提高參保群眾待遇水平，更是完善我國醫(yī)療保險多層次體系。

4.3 對異地就醫(yī)的特殊群體靈活應(yīng)用

當(dāng)前我國醫(yī)療保險實際上仍是基層市縣級統(tǒng)籌，參保所在地決定參保群眾就診報銷的主要區(qū)域。2019年全國流動人口達2.36億，流動人口總量呈現(xiàn)不斷上升趨勢。此外，2014年起我國老年人口占比超過10%，且占比不斷攀升，慢性病逐漸成為我國主要致死疾病[2]。其治療周期長，難度大，部分地方醫(yī)院無法診治，加上人口流動速度和規(guī)模增加，跨省異地就診成為治療的重要方式。而異地結(jié)算支付報銷限制較大，對因疾病或長期在外工作等特殊群體，其醫(yī)療就診便利程度較低。2018年，四川省部分地區(qū)對于長期異地就醫(yī)群眾開展個人賬戶轉(zhuǎn)為金融賬戶試點，減少個人賬戶地區(qū)限制，相對減輕長期異地就診費用支出負(fù)擔(dān)，這對于人口流動頻繁地區(qū)，尤其是人口大量流出的中西部的部分地區(qū)具有重要意義。2019年，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示我國參保職工異地就醫(yī)達到4 372萬人次，異地就醫(yī)費用高達1 339億元，并呈現(xiàn)增長趨勢。其中，住院費用1 197億元，占參保職工總體住院費用支出的16.7%[2]。異地就醫(yī)人次占比較大，實現(xiàn)個人賬戶轉(zhuǎn)入金融賬戶能極大方便參保人員異地自費費用支付。

當(dāng)前，醫(yī)保參保職工賬戶資金結(jié)余較多，增長較快，改革勢在必行。2018年醫(yī)保參保職工賬戶資金累計結(jié)余7 284億元，2019年累計結(jié)余達到8 426億元，增長率15%，超過醫(yī)?；鹗杖朐鲩L水平[2]。大量醫(yī)保資金閑置不利于實現(xiàn)參保群眾整體醫(yī)保待遇水平的提高以及制度的可持續(xù)發(fā)展。應(yīng)擴大醫(yī)保參保職工賬戶使用主體和適用范圍，充分調(diào)動個人賬戶閑置資金，有效減少福利損失，為將來個人賬戶進一步改革奠定制度基礎(chǔ)。