深化商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作的措施研究

李蕊康，周 靖，王艷杰，帥正麟

(武漢紡織大學 經(jīng)濟學院，湖北 武漢 430200)

2016年，《中國保險業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》提出，商業(yè)健康險作為基本醫(yī)療保險的補充，要使其發(fā)展多元化，努力開發(fā)和提供健康管理服務，研究管理式醫(yī)療，以此控制醫(yī)療費用支出；同時支持商業(yè)保險公司以靈活、合理的形式參與醫(yī)療機構(gòu)的設立和改制。同年10月，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》總戰(zhàn)略目標指出：中國健康服務業(yè)總規(guī)模將在2020年達到8萬億元，2030年達到16萬億元。2020年1月，《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》提出鼓勵保險機構(gòu)提供一系列綜合保障服務，爭取健康險市場規(guī)模在2025年超過2萬億元。

“十三五”以來，2016年-2020年我國健康險原保費收入從4 042億元上升至8 173億元，規(guī)模擴大接近一倍，距2025年2萬億元的目標約有2倍差距。2019年我國衛(wèi)生費用總支出達到6.6萬億元，但其中商業(yè)健康險賠付支出占比不足4%(而發(fā)達國家則達到10%左右)，商業(yè)健康保險參與社會保障程度低。這與我國商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)的合作模式存在一定關系，同時由于人口老齡化、慢性病威脅等問題加劇，商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)深化合作提供健康管理服務迫在眉睫，商業(yè)健康險擁有廣闊的發(fā)展空間。

既有文獻主要集中于商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)當前合作困難和發(fā)展必要性、可行性(譚啟儉，2011；唐敏，2017；孫向謙，宗蘇秋，2019)。徐放、劉維林(2011)從風險管控的角度提出商業(yè)醫(yī)療保險面臨的風險是被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的逆向選擇和道德風險?，F(xiàn)有文獻涉及商業(yè)保險公司開展健康管理服務的主要是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+保險(程博，2016)，構(gòu)建醫(yī)療養(yǎng)老保險一體化(歐新煜，2013；郝麗，張偉健，2017)，健康管理運行模式(周潔卿，2005；代寶珍，2009；劉濤，2019)。對于商業(yè)保險公司直接構(gòu)建健康產(chǎn)業(yè)鏈的文獻較少，王慧(2009)通過建立合作穩(wěn)定度模型，分析商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受其他主體和動態(tài)因素的影響，支持發(fā)展健康保險產(chǎn)業(yè)鏈。目前國內(nèi)對醫(yī)保合作創(chuàng)新的研究多數(shù)停留在政策、理論指導層面，且內(nèi)容較為局限，缺乏多方位的綜合考量，對商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)深化合作構(gòu)建產(chǎn)業(yè)鏈具體的實施策略還有待深入的分析。筆者從健康險保費收入、賠付支出兩個角度看待傳統(tǒng)合作方式存在的問題，借鑒國內(nèi)外創(chuàng)新實踐經(jīng)驗，從合作范圍、合作路徑、合作運營3個方面對深化合作構(gòu)建產(chǎn)業(yè)鏈的具體措施給出建議。

1 傳統(tǒng)合作方式其存在的問題

1.1 傳統(tǒng)合作方式

商業(yè)保險公司和醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)合作方式具有單一性、直線型的特點(唐敏，2017)。當保單申請人通過保險公司核保，保險公司篩選匯集同質(zhì)風險，通過大數(shù)法則，分擔同一類人群的患病賠付風險。被保險人出現(xiàn)健康問題需到指定醫(yī)療機構(gòu)就診，同時向保險公司報案。保險公司會要求被保險人填寫理賠申請書，并提供基本的理賠申請資料，經(jīng)過核賠部門的審核，若滿足保險合同所列的保險責任，被保險人將得到相應的在保額范圍內(nèi)的補償。保險公司僅為醫(yī)療服務付費，并未接觸提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)，未參與醫(yī)療服務的診療過程。

商業(yè)保險公司通常選擇服務質(zhì)量優(yōu)良、費用配置合理的醫(yī)院作為指定醫(yī)療機構(gòu)。為了維護被保險人的利益，保監(jiān)會要求商業(yè)保險公司在確認指定醫(yī)療機構(gòu)時應以被保險人方便、醫(yī)療機構(gòu)成本管理合理為基本準則。大部分商業(yè)保險公司規(guī)定在二級及以上的醫(yī)院就診即可，但主要以康復、護理、療養(yǎng)服務為首的醫(yī)療機構(gòu)除外。

1.2 存在的問題

在傳統(tǒng)醫(yī)保合作方式下，商業(yè)保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系僅限于被保險人作為中間人的間接的表層合作，且兩者地位懸殊，商業(yè)保險公司明顯處于劣勢。由此合作方式產(chǎn)生的問題從以下兩個角度來看。

1.2.1 保費收入端。在傳統(tǒng)合作方式下，商業(yè)健康保險的賠付是由被保險人接受到的醫(yī)療服務決定的，僅僅報銷疾病治療費用，無法滿足居民健康需求。居民除了治療疾病以外，還有預防、康復療養(yǎng)的健康需求，然而由于保險公司將定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定在二級及以上的醫(yī)院，排除主要以康復、護理、療養(yǎng)服務為首的醫(yī)療機構(gòu)，這些需求將無法滿足。同時，醫(yī)療費用后付制(即被保險人先在醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用，后憑借診斷結(jié)果、費用賬單和其他保險公司所要求的證明材料向保險公司索賠)使整個報銷過程復雜又漫長，需要耗費病人和病人家屬的大量精力。已經(jīng)購買商業(yè)健康保險的客戶可能會因為體驗感差而退保，一些潛在客戶可能會因其保障不全面而流失，這不利于商業(yè)保險公司業(yè)務規(guī)模的擴大和保費收入快速提高。

1.2.2 賠付支出端。從2010年-2020年，我國商業(yè)健康保險原保費收入從677億元上升至8 173億元，其占人身險原保費收入比例已突破20%，但與此同時，商業(yè)健康險原賠付支出占原保費收入比一直處于30%-40%區(qū)間，其原因大致有兩點：①傳統(tǒng)合作方式下醫(yī)療機構(gòu)缺乏主動信息披露。為了防范道德風險，減少逆向選擇，商業(yè)保險公司通過條款費率厘定，設置費率上浮、責任免除和免賠額等項目來減少信息不對稱帶來的影響。但是條款費率厘定需要大量的臨床資料，醫(yī)療機構(gòu)不愿意披露信息，則商業(yè)保險公司難以在設計產(chǎn)品時根據(jù)大數(shù)法則控制風險，產(chǎn)品自身的定價不精準可能造成賠付支出占比高。以平均費率來承保全部人產(chǎn)生的逆向選擇和無法避免的騙保獲利進一步增加賠付支出。②傳統(tǒng)合作方式下商業(yè)保險公司干預醫(yī)療機構(gòu)能力弱。根據(jù)新醫(yī)改內(nèi)容，醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零加成，其主要收入將取決于患者的數(shù)量和提供醫(yī)療服務的價格。為了增加收入，醫(yī)療機構(gòu)可能會利用自己的專業(yè)優(yōu)勢誘導患者進行不必要的醫(yī)療服務。保險公司無法跟蹤完整的治療過程，且缺乏專業(yè)知識對醫(yī)療行為進行評價和通過合適的約束激勵機制規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為。賠付支出占比高，經(jīng)營成本大，則壓縮保險公司承保利潤。

2 國內(nèi)外創(chuàng)新實踐

我國商業(yè)保險公司為深化與醫(yī)療機構(gòu)的合作，目前主要途徑有2條：①商業(yè)保險公司建立或參股/控股醫(yī)療機構(gòu)；②商業(yè)保險公司憑借技術優(yōu)勢構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”移動醫(yī)療平臺。

眾多商業(yè)保險公司中，泰康保險集團是目前保險投資醫(yī)療領域的佼佼者。泰康保險集團在健康產(chǎn)業(yè)投資了子公司泰康之家，作為中國銀保監(jiān)會批準的首個保險資金投資養(yǎng)老社區(qū)的試點，從事醫(yī)療、養(yǎng)老、高端房地產(chǎn)組合業(yè)務。目前我國人口老齡化問題凸顯，老年人的醫(yī)療保障需求很大，泰康保險集團構(gòu)建保險、診療、康養(yǎng)、持續(xù)關愛養(yǎng)老社區(qū)健康產(chǎn)業(yè)鏈，形成了較完整的老年人健康服務體系，有效滿足了老年人健康需求。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，商業(yè)保險公司利用網(wǎng)絡平臺提供醫(yī)療服務信息，將平臺用戶與醫(yī)療機構(gòu)的資源連接起來，形成“互聯(lián)網(wǎng)+保險+醫(yī)療”的組合。比如平安集團旗下的平安好醫(yī)生。平安好醫(yī)生被譽為我國領先的一站式醫(yī)療健康服務平臺，致力于通過“移動醫(yī)療+AI”全天24h為用戶提供在線咨詢、輔助診斷、康復指導等服務，實現(xiàn)全民健康計劃。

商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作在發(fā)達國家發(fā)展的已經(jīng)相對成熟，積累了豐富經(jīng)驗。

美國聯(lián)合健康集團(后文簡稱“聯(lián)合健康”)有健康保險和健康管理兩個業(yè)務板塊。健康管理作為健康保險業(yè)務的延伸，業(yè)務包含：保險、診療、日常保健、慢性病管理、情緒管理、藥品配送、網(wǎng)絡支持系統(tǒng)等諸多領域，為客戶提供了鏈式健康管理服務。

德國DKV健康保險公司從2001年開始涉足醫(yī)療機構(gòu)投資，對于門診醫(yī)療，采取建立子公司的方式；對于住院醫(yī)療，采取投資大醫(yī)院管理集團的方式；對于長期護理，自建老年公寓，并且建立自有醫(yī)療網(wǎng)絡體系，聯(lián)系其所有業(yè)務單位，促進保險與醫(yī)療保健護理服務的深度融合。

3 深化合作的措施建議

通過上述對我國傳統(tǒng)醫(yī)保合作方式的分析可知，目前我國商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作程度淺，使得保險公司健康險賠付支出占保費收入比高，壓縮承保利潤，保費收入難以快速提升達成2025年超2萬億元的目標。考慮到傳統(tǒng)合作方式存在的問題，根據(jù)國內(nèi)外創(chuàng)新實踐，商業(yè)保險公司應完善健康產(chǎn)業(yè)鏈，提供一站式的健康管理服務，選擇恰當?shù)暮献餍问?，制定適度的約束激勵機制，搭建健康服務平臺使合作雙方利益共享，風險共擔，達到更深層次的合作。但因為各商業(yè)保險公司資本狀況、科技水平不同，我國與國外國情不同，對合作范圍、合作路徑、合作運營的細則都需要仔細斟酌。

3.1 擴大合作范圍

為滿足居民多樣化的健康需求，提升客戶體驗和擴大客戶群體，需要增加醫(yī)療服務的提供方種類，擴大合作范圍。我們不應只局限于目前商業(yè)保險公司所指定的可報銷機構(gòu)(二級及以上級別醫(yī)院)，還應納入新的提供方。在預防階段加入體檢機構(gòu)，盡早發(fā)現(xiàn)重大疾病或者預防疾病發(fā)生，從源頭控制醫(yī)療費用；在診治階段增加優(yōu)質(zhì)一級醫(yī)院，帶動被保險人“小病不出社區(qū)”，推進分級診療制度落實；在康復療養(yǎng)階段增加療養(yǎng)院和養(yǎng)老院，提高被保險人恢復效果，減少疾病復發(fā)。

3.2 選擇合作路徑

考慮到各商業(yè)保險公司的經(jīng)濟實力、科學技術水平的不同，醫(yī)療行業(yè)風險高、盈利周期長、政府管控嚴格等因素，商業(yè)保險公司可組成保險聯(lián)盟，通過各地區(qū)行業(yè)協(xié)會與當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)進行戰(zhàn)略合作。保險聯(lián)盟較之單獨的商業(yè)保險公司更能引起醫(yī)療機構(gòu)重視，達成戰(zhàn)略合作關系后，兩者地位對等，商業(yè)保險公司擁有了話語權(quán)更容易實現(xiàn)利益訴求。對于個別財力雄厚的商業(yè)保險公司，可采用收購或自建的方式，實施縱向一體化策略，達到最大限度的健康服務資源整合，構(gòu)建自己的“健康產(chǎn)業(yè)帝國”。

3.3 監(jiān)管合作運營

傳統(tǒng)合作方式下，商業(yè)保險公司干預醫(yī)療服務能力弱，對被保險人接受的醫(yī)療服務及其質(zhì)量無法管控，通過制定約束激勵機制、搭建健康服務平臺能夠規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)積極性，提升客戶體驗，以高質(zhì)量專業(yè)化健康管理服務吸引更多客戶加入，提高保險公司保費收入。

3.3.1 建立準入標準。無論是以保險聯(lián)盟戰(zhàn)略合作，還是單獨收購或自建醫(yī)療機構(gòu)，商業(yè)保險公司都要建立一套完善的商業(yè)健康險定點醫(yī)療機構(gòu)準入標準，根據(jù)自身訴求細化評價指標和評價方式，如：根據(jù)醫(yī)師資質(zhì)，醫(yī)療設備先進程度，醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量，藥品管理等多項細化指標評分評級，嚴格把控所納入的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)水平、發(fā)展規(guī)劃，只有評分合格者才能納入合作，形成利益共同體；每年定期考察，不斷將服務質(zhì)量好、醫(yī)療費用合理的醫(yī)療機構(gòu)納入；同時利用嚴格的退出機制對考核不合格的醫(yī)療機構(gòu)進行整改或責令退出。

3.3.2 制定考核機制。對于所有的合作醫(yī)療機構(gòu)，商業(yè)保險公司可制定一套完善的醫(yī)療服務考核機制，進行年終績效考核。通過這套考核機制，可對醫(yī)療機構(gòu)的行政執(zhí)行、醫(yī)療質(zhì)量、科室管理、客戶關系等方面做出評價，在政策執(zhí)行進度、總體治療效果、成本控制、醫(yī)務人員服務態(tài)度、服務技能等方面進行綜合評估。此評估會形成一個綜合系數(shù)，該系數(shù)與醫(yī)療機構(gòu)所獲商業(yè)保險公司補償掛鉤。除年終考核外，還應有階段性的考核，根據(jù)每一階段的工作重點和目標，及時調(diào)整考核項目比例，做到考核制度完善、合理。

3.3.3 搭建健康服務平臺。借助“互聯(lián)網(wǎng)+”、AI等技術搭建一站式健康服務平臺，用戶可在平臺上完成購買健康保險、體檢、診療、療養(yǎng)、保險賠付一系列的健康管理服務。平臺可以保存病人的全部就診記錄與詳情，并形成健康檔案。

基于健康服務平臺的透明性，商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、用戶三方的信息共享，這樣可以幫助醫(yī)療機構(gòu)高效診療，減少不必要的醫(yī)療費用支出。更關鍵的是，保險公司可獲得大量臨床信息，在設計產(chǎn)品時能更精準的定價，開發(fā)個性化、差異化的產(chǎn)品，在提高保費收入的同時減少賠付支出。