正念干預(yù)在慢性腎臟病病人中的應(yīng)用進展

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)時間超過3個月，并對健康產(chǎn)生影響的慢性疾病[1]。隨著社會的發(fā)展、人們生活習(xí)慣的改變以及社會老齡人口的增加，CKD患病率正逐年上升，全球CKD患病率高達11%～13%[2]。隨著血液透析(hemodialysis,HD)等CKD綜合診治技術(shù)的不斷發(fā)展，CKD病人的生存時間得以延長。但隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)HD等腎臟代替療法并不能完全代替腎臟的生物學(xué)功能[3]。CKD病人在接受長期的HD后仍然容易出現(xiàn)貧血、鈣磷代謝紊亂、高鉀血癥、營養(yǎng)不良、腎性骨病等并發(fā)癥[4]，并引發(fā)病人生活質(zhì)量下降，幸福感以及治療依從性降低等一系列情況的發(fā)生。據(jù)報道在CKD病人中約有50%的病人存在抑郁或焦慮癥狀，顯著高于普通人群水平[5]，且大部分病人還存在睡眠質(zhì)量差、心理障礙性問題以及生活質(zhì)量低等情況[6-8]。正念干預(yù)(mindfulness-based intervention,MBIs)作為一種心理干預(yù)方法，已被廣泛應(yīng)用于慢性疼痛病人[9]、青少年兒童[10]、乳腺癌病人[11]以及精神疾病病人[12]中，并證明MBIs可改善病人焦慮、抑郁的情況以及提高生活質(zhì)量。但國內(nèi)外將MBIs應(yīng)用于CKD病人的研究較少，本研究將MBIs目前在CKD病人中的運用現(xiàn)狀進行綜述，以期今后為CKD病人進行MBIs提供信息支持。

1 MBIs概述

1.1 起源與發(fā)展 正念(mindfulness)是一種自我調(diào)節(jié)的方法，最早是由Kabat-Zinn博士于20世紀70年代將正念引入心理學(xué)領(lǐng)域，并創(chuàng)立了8周正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)，這也是目前應(yīng)用較為廣泛的MBIs之一。雖然MBIs在許多領(lǐng)域引起了關(guān)注，但仍缺乏對正念的清晰定義。不同學(xué)者對于正念有不同的定義，但總的來說都具有“將注意力和覺察力放在當(dāng)下”和“采取開放或接受的態(tài)度”這兩方面的闡述。目前對于正念的定義被廣泛接受的是Kabat-Zinn博士提出的，正念是個體對當(dāng)下有意識地、不加評判地注意的過程，從而產(chǎn)生一種覺察力[13]。正念經(jīng)過多年在各個領(lǐng)域和人群中的應(yīng)用，發(fā)展出了多種以正念為基礎(chǔ)的干預(yù)方法，常見的包括MBSR、正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)及辯證行為療法(dialectical behavior therapy,DBT)。

MBSR由Kabat-Zinn博士創(chuàng)立并應(yīng)用于慢性疼痛病人中，是目前應(yīng)用最廣泛并且得到大量實證研究證據(jù)支撐的MBIs之一。MBSR采取團體訓(xùn)練課程模式，通過目的、注意和態(tài)度3個步驟讓病人適應(yīng)利用正念對壓力或痛苦進行自我管理，以達到改善心理狀態(tài)

和形成自我接納心態(tài)的目的[14]。一般標準的MBSR課程共計8周，包括在專業(yè)的正念訓(xùn)練師指導(dǎo)下每周2.0～2.5 h的團體訓(xùn)練課程，以及每天大約45 min的居家正念實踐和在第6周開始進行的1 d正念靜修[15]。其具體技術(shù)包括正念冥想、身體掃描、正念行走以及正念瑜伽等，利用這些技術(shù)來專注于身體的感覺，將正念意識融入生活。

MBCT是Teasdale等[16]將認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)和MBSR結(jié)合起來創(chuàng)立的，運用全身掃描、靜坐冥想、3 min呼吸訓(xùn)練等方式來改善和調(diào)節(jié)情緒。其標準課程與MBSR相同共有8周的課程，每周進行1次時長約為2 h的訓(xùn)練。但其主要是用于治療和預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)，與MBSR較側(cè)重于壓力管理有所不同。DBT與MBCT一樣來源于CBT，最初是應(yīng)用于有自殺傾向的邊緣性人格障礙病人的治療，強調(diào)接納癥狀與改變的辯證關(guān)系[17]。

MBRS和MBCT是目前應(yīng)用最為廣泛的兩種MBIs方式，經(jīng)過多年的發(fā)展，有學(xué)者還提出了應(yīng)用于藥物成癮治療的正念復(fù)發(fā)預(yù)防療法[18](mindfulness-based relapse prevention,MBRP)，改善人際關(guān)系的正念關(guān)系增強療法[19](mindfulness-based relationship enhancement,MBRE)、正念癌癥康復(fù)[20](mindfulness based cancer recovery,MBCR)、正念分娩[21](the mindfulness-based childbirth and parenting program,MBCP)等。

1.2 正念的測量 有關(guān)正念的測量有多個方面不同的量表。根據(jù)測量內(nèi)容的不同，可分為用以測量正念這種狀態(tài)的狀態(tài)取向量表，如弗萊堡正念量表(Freiburg Mindfulness Inventory,FMI)和多倫多正念量表(Toronto Mindfulness Scale,TMS)；用來測量個體的正念能力或技巧的能力取向量表，如肯塔基州覺知量表(Kentucky Inventory of Mindfulness Skills,KIMS)、五因素正念量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)和體驗問卷(Experiences Questionnaire,EQ)；認知取向量表，如南安普頓正念問卷(Southampton Mindfulness Questionnaire,SMQ)和正念問卷(Mindfulness/Mindlessness Scale,MMS)；特質(zhì)取向量表，如正念認知與情感量表修訂版(Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised,CAMS-R)、正念注意覺知量表(Mindfulness Attention Awareness Scale,MAAS)和費城正念量表(Philadelphia Mindfulness Scale,PHLMS)[22]。這些量表從目前的研究來看，大多數(shù)具有良好的信效度，可根據(jù)研究的需要選擇相應(yīng)的量表。但目前對于正念的測量國內(nèi)外主要集中于心理學(xué)指標，未來的研究需要在生理學(xué)、影像學(xué)等評價指標方面進一步的完善。

2 MBIs作用機制

從當(dāng)前已有的研究來看，有關(guān)MBIs的作用機制尚未完全闡明，目前提出的主要有心理機制和神經(jīng)機制。Shapiro等[23]提出了MBIs作用心理機制的“目的、注意、態(tài)度”(intention,attention,attitude,IAA)模型，即IAA模型。目的(I)是進行正念練習(xí)的原因，注意(A)是練習(xí)的核心，態(tài)度(A)是體驗，并認為三者并不是獨立存在的，它們是單一循環(huán)過程中交織在一起的不同方面，并且同時發(fā)生[23]。而有學(xué)者認為MBIs的心理機制是訓(xùn)練個體在面對負性情緒和應(yīng)激事件時將“行動”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤按嬖凇蹦Ｊ降哪芰24]?！靶袆印蹦Ｊ酵ㄟ^逐步縮短與目標之間的距離工作，會將所有注意力放在現(xiàn)狀與希望的差距上，而“存在”模式將會改變個體對情緒和事物的觀察視角，接納并客觀地看待世界[25]。

有關(guān)MBIs的神經(jīng)機制，有研究表明MBIs可有效減少病人的皮質(zhì)醇濃度[26]；增強個體大腦活動左側(cè)化活動[27]；減弱杏仁核活動強度，并減少杏仁核灰質(zhì)密度；增厚海馬體灰質(zhì)等功能[28]。Drayer等[29]在研究中發(fā)現(xiàn)，在課程結(jié)束4個月后MBIs組的參與者依然有著更為明顯的從左向右的大腦功能轉(zhuǎn)換，并且在干預(yù)組和對照組同時注射流感疫苗的情況下觀察到MBIs組的流感疫苗抗體滴度顯著增加。還有研究表明，MBIs會使練習(xí)者的交感和副交感神經(jīng)功能發(fā)生變化，在這種變化的影響下，練習(xí)者的心率和呼吸會減慢，并且血壓下降，去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平也會降低，可保持其軀體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[30]。

3 MBIs在CKD病人中的應(yīng)用及效果

3.1 正念對CKD病人飲食管理的影響 飲食管理對CKD病人十分重要，研究發(fā)現(xiàn)大部分CKD病人都存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、高鉀血癥、鈣磷代謝紊亂等各種并發(fā)癥[31-32]，而這些都需要在飲食上進行合理的管理，因此CKD病人需要更多有關(guān)疾病的特殊飲食管理技能和知識。但有關(guān)CKD病人的飲食管理建議往往專業(yè)和復(fù)雜，這導(dǎo)致病人依從性差，難以遵循醫(yī)護人員提出的飲食建議。對CKD病人的飲食認知的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人對飲食的認知水平低且重視程度低[33]。在一項有關(guān)于CKD病人飲食限制的質(zhì)性研究系統(tǒng)綜述中報告，參與者認為醫(yī)護人員所建議的CKD飲食“寡淡無味”，使他們“喪失了生活的樂趣”，并且飲食和液體管理限制了許多透析病人的社交活動，一些參與者寧愿不和其他人在一起進食，因為限制飲食會引起他人的注意，他們變得“害怕見人”[34]。醫(yī)護人員需要采取有效的干預(yù)措施，幫助CKD病人建立自我管理的技能和應(yīng)對內(nèi)心對食物和液體限制的不滿及難以遵循飲食原則的方法。

當(dāng)正念與飲食管理相結(jié)合時，被稱為正念飲食(mindful eating,ME)[35]。正念飲食干預(yù)目前較為規(guī)范的是由Kristeller等[36]開發(fā)的正念飲食察覺訓(xùn)練(mindfulness-based eating awareness training,MB-EAT)，干預(yù)形式主要為團體干預(yù)，主要干預(yù)內(nèi)容包括正念冥想、正念飲食、情緒察覺以及自我接納。正念飲食目前在肥胖、暴食癥[37]、糖尿病[38]及嚴重精神障礙病人[39]中都有應(yīng)用，在CKD病人中的應(yīng)用還較少。Timmerman等[40]進行了一項將正念飲食干預(yù)應(yīng)用于輕至中度CKD病人的可行性研究。通過對19例CKD病人進行了為期6周的正念飲食干預(yù)，探討了使用正念飲食對CKD病人的影響。測量了體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、3 d 的24 h膳食回收率和空腹血液樣本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)受試者平均體重和BMI都有了明顯的改變。這項研究初步證明了在CKD病人中使用正念飲食干預(yù)是可行的，并且取得了一定的效果?；谡铒嬍掣深A(yù)對飲食行為矯正的作用已得到了詳細的研究，所以未來對CKD病人進行更大樣本的正念飲食干預(yù)研究是有意義的，并且要考慮正念飲食干預(yù)對病人的長期效果以及病人飲食依從性測量的標準。

3.2 正念對CKD病人抑郁的影響 據(jù)報道，抑郁常見于ESRD病人，抑郁和焦慮影響了大約50%的維持性血液透析病人[41-42]，抑郁狀態(tài)會導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低[29,43]，對透析治療的依從性降低[44]，且會增加CKD病人死亡率[45]和更高的自殺傾向[46]。目前，臨床上常用于治療抑郁癥的藥物，如帕羅西汀、舍曲林、氟西林等，長期服用會對肝腎功能有一定的影響[47]，對腎功能已經(jīng)受到損害的CKD病人來說，往往是不合適的。目前有許多非藥物治療的方法已被證明可有效地改善CKD病人的抑郁癥狀，然而將MBIs應(yīng)用于CKD病人或者HD病人之中的報道仍然較少，并且得出的結(jié)果有所差異。Sohn等[48]對7例ESRD病人進行了為期12周的包括正念冥想在內(nèi)的團體認知行為療法，發(fā)現(xiàn)7例病人在干預(yù)12周后抑郁評分、生活質(zhì)量、情緒、焦慮和感知壓力都有明顯改善。在國內(nèi)也有著類似的研究。方盼[49]將MBSR應(yīng)用于慢性腎衰竭透析病人，包括103例PD病人以及62例HD病人。在8周的MBSR療程后HD試驗組病人的抑郁和焦慮評分顯著低于基線水平，在完成12個月的MBSR療程后PD試驗組也獲得了同樣的結(jié)果。且證明MBSR對透析病人血壓、電解質(zhì)水平、總肌酐清除率、尿量、血清白蛋白等基礎(chǔ)疾病重要臨床指標無負面影響，安全性良好。還能在一定程度上提高病人的血紅蛋白水平，達到緩解病人貧血的目的。

但在Thomas等[50]的一項探討短暫正念冥想干預(yù)對HD病人抑郁和焦慮癥狀影響的可行性和有效性的評估者盲法隨機對照試驗中，雖然證明了正念冥想與主觀效能有關(guān)和正念冥想在HD病人中應(yīng)用的可行性，但對病人的抑郁及焦慮評分并無顯著影響。這也許是因為納入的樣本量年齡較大、共病太多以及身體健康狀況不佳，且納入的病人抑郁和焦慮的程度較輕，以及干預(yù)方式僅使用了簡單的床旁椅側(cè)短暫正念冥想而導(dǎo)致的。而其他對CKD病人抑郁焦慮癥狀有所改善的都使用了較為復(fù)雜和程序較多的正念干預(yù)。在Thomas研究中還報告了打斷正念冥想干預(yù)的幾種因素，包括頻繁的血液透析班次變化、工作人員或警報的中斷、空間限制、參與者醫(yī)療狀況的波動以及參與者疲勞等[50]，這對之后的研究將MBIs用于CKD病人抑郁狀態(tài)改善有著很好的借鑒意義。

3.3 正念對CKD病人生活質(zhì)量的影響 Timmerman等[51]進行了一項將正念飲食干預(yù)應(yīng)用于中早期CKD病人的可行性研究。通過對21例CKD 1～3期病人進行了為期6周的小組干預(yù)，探討了“用正念飲食自我管理膳食攝入量”(self-management of dietary intake using mindful eating,SM-DIME)對CKD病人的生活質(zhì)量、健康知識水平和飲食自我管理效能的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)從基線到干預(yù)后參與者在生活質(zhì)量、能量水平、健康知識水平和飲食自我效能方面都有顯著的提高，并發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量和對食物數(shù)量以及所食用的食物類型的滿意度之間存在著中等強度的相關(guān)性。Gross等[52]將MBSR與電話課程相結(jié)合，將63名等待腎移植的CKD病人隨機分配至適應(yīng)電話的MBSR組(telephone-adapted MBSR,tMBSR)和普通電話支持組(telephone-based support group，tSupport)，結(jié)果在隨訪中發(fā)現(xiàn)tMBSR組病人的生活質(zhì)量得到了顯著的改善，并且超過90%的tMBSR組病人在干預(yù)結(jié)束后仍在進行正念練習(xí)，認為正念有利于壓力管理。這兩項研究從不同方面探討了MBIs對CKD病人生活質(zhì)量的影響，但都說明了MBIs對CKD病人生活質(zhì)量的提高是有利的，是一個值得繼續(xù)進行研究的方向，并且可以將更多的MBIs方法與現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)媒體相結(jié)合，利用新的干預(yù)媒介形成新的干預(yù)方式。

4 小結(jié)

總的來說，近年來國內(nèi)外學(xué)者對MBIs在CKD病人中的應(yīng)用進行了初步探索，主要集中于MBIs對CKD病人抑郁、飲食管理、生活質(zhì)量中的影響。雖然在一些研究中并沒有得到有效的反饋，但MBIs可改善病人抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量并可提高其自我管理能力的作用仍得到了大多數(shù)研究結(jié)果的支持。研究結(jié)果差異的出現(xiàn)，可能與研究人群的樣本數(shù)量偏小，以及所制定的干預(yù)方案差異過大，并且缺乏長期干預(yù)效果的觀察，評價指標單一等問題有關(guān)。盡管大多數(shù)的研究表明MBIs對CKD病人有積極的影響，但還是存在著不足。

目前，國內(nèi)將MBIs用于CKD病人之中的研究還較少，未來研究可以從以下幾個方面進行。第一，可針對CKD病人的特點來設(shè)計專有的干預(yù)方案，如大多數(shù)中晚期CKD病人會進行HD，對于此類人群可采用家庭和院內(nèi)干預(yù)相結(jié)合，并可利用互聯(lián)網(wǎng)進行自助式的MBIs，還可同時檢驗多媒介分享和進行正MBIs的效果和可行性。以改善傳統(tǒng)MBIs團體干預(yù)模式的執(zhí)行困難，并適應(yīng)國內(nèi)病人普遍因病恥感對心理干預(yù)接受度較低的情況[53]。第二，規(guī)范正念指導(dǎo)者的要求，并建立可以有效提供培養(yǎng)正念指導(dǎo)者的途徑和培訓(xùn)課程。就目前而言，國內(nèi)心理衛(wèi)生資源相對較為匱乏，病人接觸到專業(yè)心理治療師的機會較少，但正念有望成為維護病人身心健康的常規(guī)方法[54]，因此有必要提供一個培養(yǎng)有資質(zhì)的指導(dǎo)者的途徑。第三，加強質(zhì)性研究和縱向研究，延長對病人的隨訪時間，分析不同MBIs方法之間的橫向差別，利用質(zhì)性研究深入了解CKD病人的特殊需求，并可從不同角度認識CKD病人對于MBIs的感受，分析影響其依從性的因素，對今后研究干預(yù)方案的制定將會產(chǎn)生一定的積極影響。第四，保證研究的樣本量，評估MBIs對不同結(jié)局指標的影響，包括對CKD病人生理指標影響，形成MBIs對CKD病人整體影響的效果評價，完善試驗方案，以提高研究設(shè)計的科學(xué)性和嚴謹性。第五，可在國內(nèi)文化框架內(nèi)探索正念的內(nèi)涵，對其作用機制進行進一步的探索和完善。MBIs作為一種心理干預(yù)方法，對CKD病人的積極影響不僅僅局限于心理結(jié)果層面，為更好地在CKD病人中進行MBIs，需要國內(nèi)外學(xué)者更深入的研究，使更多病人受益。